Prise en charge de L’IM chronique asymptomatique

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1 Prise en charge de L’IM chronique asymptomatique
Pierre-louis MICHEL Journées de l’AFLC. Beyrouth Mai 2007

2 Importance d’une IM Modérée 1 + Moyenne 2 + Volumineuse 3 ou 4 +
VR (ml/batt) < 30 > 60 FR (%) 30- 49 > 50 SOR (cm2) < 0.20 0.2 – 0.39 > 0.40

3 Evolution de l’étiologie des valvulopathies )
Acar et al. Arch Mal Cœur. 1992;85: 411

4 Epidémiologie des valvulopathies
Euro Heart Survey : enquête épidémiologique menée par l’ ESC en 2001 en Europe. 5 001 patients inclus dans 92 centres venant de 25 pays. Valvulopathie native dans 71.9% des cas, 28.1% des patients déjà opérés. Age moyen: 64 +/- 14 ans. B. IUNG et al. Eur Heart J. 2003; 24: 1231

5 Répartition des valvulopathies
Valvulopathie native 71.9 Aortique 44.3 sténose aortique 33.9 fuite aortique 10.4 Mitrale 34.3 sténose mitrale 9.5 fuite mitrale 24.8 Polyvalvulopathie 20.2 Droite 1.2 Chirurgie préalable 28.1 Chirurgie conservatrice 18.4 Remplacement valvulaire 81.6

6 Etiologie des valvulopathies natives
RAo IAo RM IM Dégénérative 81.9 50.3 12.5 61.3 Rhumatismale 11.2 15.2 85.4 14.2 Infectieuse 0.8 7.5 0.6 3.5 Inflammatoire 0.1 4.1 Congénitale 5.4 4.8 Ischémique 7.3 Autre 7.7 0.9 8.1

7 Histoire naturelle de L’IM
216 patients avec une IM importante hospitalisés entre1980 et 1987,suivis 3-7ans. 162 opérés (Groupe 1) 54 non opérés (Groupe 2) pour refus ou Contre-indication (16),mort subite (6), ou absence d’indication (32). Survie Gr Gr 2 5 ans % % P < 0.001 8 ans % % Delahaye JP et al. Eur Heart J. 1991; 12 Suppl B: 5

8 Histoire naturelle de l’insuffisance mitrale chronique
229 patients vus entre 1980 et 1989. Im avec une  éversion valvulaire. 143 opérés. Mortalité dans le groupe médical: 6.3% an, 4.1% an en CF 1 et 2 Ling et al. NEJM. 1996;335: 1417

9 Mort subite et Insuffisance mitrale
348 patients avec IM par éversion valvulaire vus entre 1980 et 1994. 99 décès pendant un suivi moyen de 4 ans chez les patients traités médicalement, dont 25 morts subites (1.8%an). Facteurs pronostiques: CF, FE, AC/FA. 0.8% an de mort subite chez les asymptomatiques en RS et avec FE > 60% Grigioni et al. JACC. 1999; 34: 2078

10 Expérience de Tenon 460 patients opérés entre 1970 et 1991 d’une IM pure non-ischémique. 299 plasties, 161 remplacements. 267 hommes ( 58%) Age moyen : 52 ans ( 9- 82). 2 < 15 ans 65 % en CF III et IV. Mortalité opératoire 15 /460 (3.3%) (1.2% en CF I ET II vs 4.4% en CF III et IV). 445 survivants. 17 perdus de vue (3.8%) 428 suivis en moyenne 7 ans

11 Evolution Survie actuarielle: 79% et 52% à 10 et 20 ans.
Bons résultats : 71 et 41% à 10 et 20 ans. 104 décès tardifs dont 45% d’origine myocardique. La dysfonction myocardique résiduelle était le principal facteur de mauvais résultat: 73 patients.

12 Facteurs prédictifs de la dysfonction VG post-opératoire
Type de chirurgie 0.0005 FEVG (%) 0.001 VTSI (ml/m2) 0.005 DTS (mm) VTDI (ml/m2) 0.01

13 Facteurs pronostiques de la survie après remplacement valvulaire
176 patients symptomatiques. Age : 57 ans. Suivi moyen : 4 ans. 39 décès cardiaques. Facteurs prédictifs (analyse multivariée) Rales pulmonaires Surface OG Rapport épaisseur / diamètre TD VG Reed et al. Circulation 1991;84: 23

14 Influence des symptomes sur la survie après chirurgie de l’IM
478 patients opérés entre 1984 et 1991. Age moyen : 63 ans, 61% d’hommes. Etiologie: 79.3% de dystrophie, 8.2% d’EI, 8.2% de rhumatisme et 4.4% d’autres étiologies. Plastie: 323 (67.6%) ,remplacement 155. Pontages associés chez 130 patients (27%). Tribouilloy et al. Circulation.1999; 99: 400

15 Influence des symptomes
Tribouilloy et al. Circulation 1999; 99: 400

16 Influence pronostique de la FE VG
Enriquez-sarano. Circulation. 1994; 90: 830

17 Influence du type de chirurgie
Tribouilloy et al. Circulation. 1999; 99: 400

18 Bénéfice de la chirurgie précoce
Tribouilloy et al. Circulation. 1999; 99: 400

19

20 Facteurs influençant l’évolution post-opératoire de l’ IM
Stade de la cardiopathie Classe fonctionnelle Retentissement OG: taille, FA Retentissement VG: FE, DTS Age Coronaropathie associée Modalités de la chirurgie

21 Possibilités de plastie suivant l’étiologie
Faisabilité Limites Dégénérative 95% Anneau calcifié Excès de tissu Rhumatismale 70% Calcification valvulaire Sténose par rigidité des feuillets Infectieuse Mutilations étendues Ischémique Rupture aigue de pilier

22 Mortalité opératoire STS (2001) UKCSR (1999-2000) EHS (2001) RVA 3.7
3.1 2.7 RVA et PAC 6.3 7 4.3 Plastie mitrale 2.2 2.8 RVM 5.8 6.2 1.7 Plastie ou RVM et PAC 10.1 8.6 8.2

23 Chirurgie conservatrice de l’IM chez les patients en CF I et II
Faible morbidité (ATE, hémorragie, endocardite)

24 Indications opératoires dans l’IM asymptomatique
Présence d’une dysfonction VG: FEVG < 60 % et /ou DTS VG > 45 mm (Classe I C) Fonction VG préservée maisFA ouHTAP > 50 mmHg au repos ou > 60mmHg à l’effort (classe IIa C). IM volumineuse et forte probabilité de pouvoir réaliser un geste conservateur: influence des lésions,de l’expérience de l’équipe chirurgicale et de l’âge (classe IIb C).

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27 Long-Term Results (%) Years

28 Conditions de charge du VG dans les fuites chroniques
Wisenbaugh et al. JACC. 1984; 3: 916