CAS CLINIQUES Dr BIZIRAGUSENYUKA Jérémie ESTHER Coordinateur National.

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1 CAS CLINIQUES Dr BIZIRAGUSENYUKA Jérémie ESTHER Coordinateur National

2 Cas clinique 1 Homme 35 ans Statut VIH inconnu Aucun antécédent
Consulte au centre de santé pour fièvre, toux productive, douleur thoracique

3 A l’examen Toux, crachats purulents Douleur basi-thoracique droite
Fièvre 40°, fréquence respiratoire 30, FC 120 À l’auscultation, crépitants base droite

4 Quels examens prescrivez-vous?

5 Quels examens prescrivez-vous?
NFS Radio de thorax

6 Voici les résultats Radio de thorax: opacité systématisée alvéolaire lobe inférieur droit NFS: GB 18000, PNN 17000, lymphocytes 1000

7 Diagnostic et traitement?

8 Diagnostic et traitement?
Pneumopathie franche lobaire aiguë (pneumocoques) Amoxicilline 1gX 3/jour pendant 7 jours

9 3 semaines plus tard Le patient revient vous voir car il a perdu 6 kilos, tousse toujours, il se plaint de ne pas pouvoir manger correctement La fièvre a cependant diminué (38°C), plutôt vespérale À l’examen: adénopathies multiples, candidose buccale, dysphagie, auscultation pulmonaire normale, toux sèche

10 Quelle est votre hypothèse diagnostique pour la symptomatologie pulmonaire ? Pour quels arguments?

11 Quelle est votre hypothèse diagnostique pour la symptomatologie pulmonaire ?
Tuberculose pulmonaire Arguments: toux sèche, chronique, ne cédant pas aux antibiotiques, altération de l’état général

12 Quelle est votre hypothèse sous-jacente ? Pour quels arguments?

13 Quelle est votre hypothèse sous-jacente ?
Probable infection VIH associée, au stade SIDA Arguments: polyadénopathies, candidose oesophagienne

14 Quels examens prescrivez-vous?

15 Quels examens prescrivez-vous?
Tuberculose: radio de thorax, BK crachats X 3 VIH: sérologie avec accord du patient, puis si positif confirmation, CD4, charge virale, NFS, plaquettes, bilan hépatique, sérologies (maladies associées)

16 Voici les résultats Radio: caverne LID BK crachats positifs au direct
NFS: Hb 12g/dl, GB 8000, PNN 6500, lymphocytes 1500, plaquettes CD4: 35/mm3 Charge virale 4log Sérologies: VHB, VHC, syphilis, toxoplasmose négatives

17 Vos 2 hypothèses sont confirmées, quelle est votre prise en charge?

18 Vos 2 hypothèses sont confirmées, quelle est votre prise en charge?
Traitement anti-tuberculeux Traitement de la candidose oesophagienne Puis au bout de 2 semaines, initiation d’un traitement antirétroviral Règles d’hygiène pour la prévention de la toxoplasmose Soutien psycho-social, prévention transmission

19 Quels diagnostics devez-vous éliminer ?
Cas clinique 2 Femme de 45 ans Traitée par Triomune® depuis 2 ans Dernier taux de CD4 (1 mois auparavant), 460/mm3, soit 25% Consulte pour fièvre et céphalées brutales, accompagnées de frissons Quels diagnostics devez-vous éliminer ?

20 Quels diagnostics devez-vous éliminer ?
Paludisme Méningite Typhoïde Sur quoi allez-vous focaliser votre examen et interrogatoire ?

21 Sur quoi allez-vous focaliser votre examen et interrogatoire ?
Signes neurologiques : état de conscience, syndrome méningé, signes de localisation Caractéristiques de la fièvre: en plateau à 40° avec dissociation, frissons Autres signes: douleurs abdominales, diarrhées, inversion nycthémérale

22 Voici l’examen Température 39,9°, FC 80, TA 10/6 Fièvre en plateau
Examen neurologique: obnubilation légère, pas de syndrome méningé, le reste RAS Pas de diarrhées, angine, pas d’adénopathies périphériques, pli cutané, soif

23 Quels examens demandez-vous ?

24 Quels examens demandez-vous ?
Hémocultures NFS Urée, créatinine

25 Voici les résultats Quelle est votre CAT ?
NFS: 4500 GB, 1500 PNN, 3000 lymphocytes, plaquettes, Hb 12g/dl Urée: 15mg/l, créatinine 160 micromol/l Quelle est votre CAT ?

26 Quelle est votre CAT ? Probable fièvre typhoïde
Traitement présomptif: fluoroquinolones ou céphalosporines de 3ème génération en attendant l’antibiogramme Réhydratation IV: probable insuffisance rénale fonctionnelle

27 Cas clinique 3 Enseignant, 28 ans, célibataire,
Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative. Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos. A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale droite Cas clinique: Un enseignant de 28 ans, célibataire, a été diagnostiqué séropositif pour l VIH-1 il y a 2 ans, lors d’un dépistage volontaire avec son amie. Il a volontairement quitté son amie après avoir appris que son amie était séronégative alors que lui était séropositive. Depuis, il est déprimé. Depuis quelques semaines il se sent fatigué et a des sueurs nocturnes. L’examen clinique retrouve plusieurs grosses adénopathies cervicales. Sa température est de Un frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire est négatif à l’examen direct. Une biopsie cervicale est donc effectuée et celle-ci montre un aspect de nécrose caséeuse. l’adénopathie est la suivante (montrer une diapo) -quel est le diagnostic le plus vraisemblable? -comment prendriez-vous en charge ce patient? -de quels autres problèmes souffrent ce patient? -que lui proposez-vous? Réponses: TB ganglionnaire Ttt antituberculeux Soutien psycho-social pour sa dépression

28 Quelle est votre CAT ?

29 Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic?

30 Tuberculose extra pulmonaire
Biopsie ganglionnaire

31 Comment prendriez-vous en charge ce patient ?
Traitement antituberculeux d’épreuve isoniazide 4mg/kg, rifampicine 10mg/kg, ethambutol 15mg/kg, pyrazinamide 20mg/kg Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin ARV dans un second temps

32 Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous ?
Pas de D4T +++ Pas de NVP car association avec rifampicine Pas d’IP avec RMP, préférer rifabutine à la place de rifampicine en cas de nécessité d’IP. AZT 300mgX2 3TC 150mgX2 EFV 800 mg (600 mg) le soir au coucher (si >60kg)

33 Cas clinique 4 Militaire, 26 ans
HDM : céphalées depuis quelques semaines, nausées et diplopie depuis quelques jours, perte progressive de 10 kilos en 2 mois. Examen clinique : température à 38°C, pas de syndrome méningé une paralysie d’un nerf de l’œil droit Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille. Plaques blanches buccales. Un militaire de 26 ans se plaint depuis quelques semaines de céphalées et de nausées depuis quelques jours. Il a progressivement perdu 10 kilos de poids en 2 mois. Depuis quelques jours il se plaint également de diplopie. Son examen clinique montre une température à 38°C, pas de syndrome méningé, une paralysie du nerf abducteur de l’œil droit. L’ examen cutané révèle plusieurs lésions indolores non prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras. Ces lésions sont apparues 4 mois auparavant et augmentent progressivement de taille. L’examen buccal révèle des plaques blanches. Il vit à Bujumbura mais sa famille habite à 200 km de la capitale. Il est célibataire, mais sa famille lui a d’ores et déjà choisi une femme. Il n’est pas possible d’effectuer un scanner. -quels sont vos hypothèses diagnostiques ? -quelle est votre prise en charge?

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36 Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueuses
Ses lésions cutanées sont probablement un sarcome de Kaposi. Ce patient présente d’autre part une candidose orale. Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire. Les céphalées, la fièvre, la paralysie du nerf abducteur orientent donc vers une pathologie opportuniste. Les 2 pathologies les plus vraisemblables dans ce contexte sont la cryptococcose méningée et la tuberculose méningée. Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent. Le diagnostic de cryptococose méningée peut être fait par une recherche de cryptocoques par encre de chine sur le LCR. La sensibilité de cet examen est de 60 à 80%. Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée. En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse. 50% des patients atteints de méningite tuberculeuse présentent également une localisation pulmonaire. Seulement 20% des patients avec une tuberculose méningée présentent des BAAR au direct dans le LCR. Dans le cas de ce patient, le diagnostic de cryptococcose méningée a été confirmé. Traitement médical: attaque = amphotéricine B mg/kg/jour par voie veineuse pendant 14 jours, relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 à 10 semaines. Entretien par fluconazole 200mg/jour. Les céphalées, nausées et la paralysie du nerf abducteur suggèrent le diagnostic d’hypertension intracrânienne. Des ponctions lombaires évacuatrices peuvent être effectuées. Amphotéricine actif également sur sa candidose. Sans traitement antirétroviral, son espérance de vie est très courte.

37 Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueuses
Ses lésions cutanées sont probablement un sarcome de Kaposi. Ce patient présente d’autre part une candidose orale. Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire. Ses lésions cutanées sont probablement un sarcome de Kaposi. Ce patient présente d’autre part une candidose orale. Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire. Les céphalées, la fièvre, la paralysie du nerf abducteur orientent donc vers une pathologie opportuniste. Les 2 pathologies les plus vraisemblables dans ce contexte sont la cryptococcose méningée et la tuberculose méningée. Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent. Le diagnostic de cryptococose méningée peut être fait par une recherche de cryptocoques par encre de chine sur le LCR. La sensibilité de cet examen est de 60 à 80%. Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée. En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse. 50% des patients atteints de méningite tuberculeuse présentent également une localisation pulmonaire. Seulement 20% des patients avec une tuberculose méningée présentent des BAAR au direct dans le LCR. Dans le cas de ce patient, le diagnostic de cryptococcose méningée a été confirmé. Traitement médical: attaque = amphotéricine B mg/kg/jour par voie veineuse pendant 14 jours, relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 à 10 semaines. Entretien par fluconazole 200mg/jour. Les céphalées, nausées et la paralysie du nerf abducteur suggèrent le diagnostic d’hypertension intracrânienne. Des ponctions lombaires évacuatrices peuvent être effectuées. Amphotéricine actif également sur sa candidose. Sans traitement antirétroviral, son espérance de vie est très courte.

38 Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptômes neurologiques ?

39 Comment confirmez-vous le diagnostic ?
Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptômes neurologiques ? Méningite à cryptocoques Méningite tuberculeuse Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent. Comment confirmez-vous le diagnostic ?

40 Comment confirmez-vous le diagnostic ?
Ponction lombaire: recherche de cryptocoques par encre de chine. En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse. La sensibilité de cet examen est de 60 à 80%. 50% des patients atteints de méningite tuberculeuse présentent également une localisation pulmonaire. Seulement 20% des patients avec une tuberculose méningée présentent des BAAR au direct dans le LCR.

41 Dans le cas de ce patient, le diagnostic de cryptococcose méningée a été confirmé: quelle est votre prise en charge ? Les céphalées, nausées et la paralysie du nerf abducteur suggèrent le diagnostic d’hypertension intracrânienne. Amphotéricine actif également sur sa candidose.

42 → Ampho B : efficace aussi sur la Candidose
Dans le cas de ce patient, le diagnostic de cryptococcose méningée a été confirmé: quelle est votre prise en charge ? Traitement médical : attaque = amphotéricine B mg/kg/jour par voie veineuse pendant 14 jours Relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 à 10 semaines. Entretien par fluconazole 200mg/jour. → Ampho B : efficace aussi sur la Candidose - Ponctions lombaires évacuatrices en cas de signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc). Espérance de vie très courte sans traitement antirétroviral. Les céphalées, nausées et la paralysie du nerf abducteur suggèrent le diagnostic d’hypertension intracrânienne. Amphotéricine actif également sur sa candidose.

43 Cas clinique 5 Commerçant de 35 ans
Diarrhée persistante depuis 5 mois, perte de 15 kilos NFS : lymphocytes 1200/mm3 Examen Parasitologique Selles : Cryptosporidium

44 Quelle est sa classification OMS ?
Commencez-vous un traitement ARV ? Si oui, par quelle combinaison ?

45 Stade IV OMS Oui, il faut commencer le traitement ARV Sera le traitement de la diarrhée Après bonne préparation, schéma national AZT+ 3TC + EFV/NVP EFV est préférable à NVP en raison de la difficulté de suivi rapproché de ce patient au début du traitement

46 Cas clinique 6 Étudiante de 24 ans, dépistage volontaire
Antécédents: viol 3 mois avant, 2 mois auparavant, polyadénopathies, malaise, fièvre, fatigue => diagnostic de grippe Asymptomatique actuellement. Va bien. Sérologie VIH positive CD4 = 550

47 Classification ? Diagnostic 2 mois auparavant était-il correct ? Sinon, quel était le bon diagnostic ? Allez-vous débuter des ARV chez cette patiente? Justifiez. Si oui, quelle combinaison?

48 Stade I OMS Non, le bon diagnostic était une Primo-infection VIH symptomatique Pas de TARV pour le moment, surveillance régulière et accompagnement

49 Cas clinique 7 Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures

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53 Comment décrivez-vous les lésions?
Quel est votre diagnostic et votre traitement? Que devez-vous proposer à cette patiente et pourquoi?

54 Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de distribution métamérique
Zona thoracique Antalgiques Sérologie VIH, classification OMS stade II