Les vascularites à ANCA

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1 Les vascularites à ANCA
Eric Hachulla Centre de Référence des Maladies Auto-Immunes et Maladies Systémiques Rares -Sclérodermie Systémiques- Service de Médecine Interne Université Lille 2

2 Un peu d’Histoire… D J Davies. Segmental necrotising glomerulonephritis with anti... [Br Med J (Clin Res Ed) Aug 28-Sep 4] “We describe eight patients seen over five years with a generalised illness associated with segmental necrotising glomerulonephritis. All patients had in their serum a factor that stained the cytoplasm of neutrophil leucocytes by indirect immunofluorescence. Clinical findings and the geographic distribution of the cases suggest that infection by a group A arbovirus may have been an aetiological factor.”

3 Un peu d’Histoire… D J Davies. Segmental necrotising glomerulonephritis with anti... [Br Med J (Clin Res Ed) Aug 28-Sep 4] “All patients were treated with prednisolone (50 mg/day) and either cyclophosphamide (100 mg/day; seven patients) or azathioprine (100 mg/day; one). After follow-up for one to five years all patients were alive and well. Recurrent disease occurred in two cases. In both this was associated with reappearance of antineutrophil factor in the serum.”

4 Comment les identifier? Immunofluorescence indirecte
C-ANCA with flat cytoplasmic fluorescence and where the antigen was PR3.

5 Comment les identifier? Immunofluorescence indirecte
P-ANCA with perinuclear fluorescence and nuclear extension, where the antigen was MPO.

6 Comment les identifier? Immunofluorescence indirecte
Atypical ANCA, with both cytoplasmic and perinuclear fluorescence, and where both PR3 and MPO were not recognized.

7 Pathogénicité des ANCA
Nan Hu. Autoimmun Rev. 2009

8 Comment les identifier? ELISA
Cible antigénique préférentielle : C-ANCA = PR3 P-ANCA = MPO Enzymes présentes dans granules azurophiles des PNN (propriétés antibactériennes) Permet d’obtenir un titre d’ANCA

9 Comment les identifier? Autres techniques
Immunodot : Petits laboratoires Demande en urgence : Réponse en 2 heures! Présence ou absence de MPO/PR3 Immunocapture : Meilleures sensibilité et Spécificité (PR3 et MPO) Pas de technique idéale! Problème du coût++

10 Les performances du test
Spécificité = 99% (biais) Sensibilité : Wegener : 73% PAN micro : 67 % Augmente si : Atteinte rénale IFI + ELISA systématique Savige. Kidney Int. 2000

11 Prévalence des ANCA 90 % des Wegener généralisés
60 % des Wegener localisés 50-80 % des PAN micro 30-70 % des Churg et Strauss ANCA positifs Savige. Kidney Int. 2000

12 Définition et classification
Grand calibre = aorte et principales branches Moyen calibre = artères viscérales (rénale, coronaire et mésentérique…) Petites artères = artères distales intraparenchymateuses Jennette JC, Arthritis Rheum 1994

13 Définition et classification
Touchant les petits vaisseaux 3 entités cliniques distinctes : Anca-négatif Anca-C PR3+ Anca-P MPO+ Wegener 5% 80% 15% PM 10% 35% 50-80% CS 30% 60%

14 Définition et classification
Touchant les petits vaisseaux 3 entités cliniques distinctes : Anca-négatif Anca-C PR3+ Anca-P MPO+ Wegener 5% 80% 15% PM 10% 35% 50-80% CS 30% 60% Rares : 20 cas/ million d’habitants Pistes infectieuses, environnementales, génétiques

15 Les ANCA : facteurs prédictifs de rechute? Un sujet très controversé…
Contre Pour 1- Jayne, QJ Med, 1995 2- Tervaert, Lancet, 1990 3- Han, Kidney Int, 2003 4- Stegeman, Nephrol Dial Transplant, 2002 5- Van der Woude, Nephrol Dial Transplant, 2002 6- Schmitt, Curr Opin Rheumatol, 2004 7- Boomsa, Arthritis Rheum, 2000 … 1- D’Oliviera, Am J Kidney Dis, Chan, Am J Kidney, Kyndt, Am J Med, Nowack, Nephrol Dial Transplant, – Gisslen, J Intern Med, Finkielman, Am Intern Med, 2007 …

16 Les vascularites à ANCA négatifs : un vrai problème…
Wegener localisés : 40 % ANCA négatifs Wegener et PAN micro : 10% ANCA négatifs Moins d’atteinte grave, moins de rechutes?

17 Vascularites à ANCA: clinique
Guillevin L., Medicine 2011 Jan;90(1):19

18 Critères de classification de la maladie de Wegener (mPA granulomateuse)
Ulcères buccaux ou écoulement nasal sanglant ou purulent. Nodules, infiltrats fixes, excavations. Hématurie microscopique ou cylindres hématiques. Granulome vasculaire, périvasculaire ou extravasculaire. La présence d’au moins deux critères apporte une sensibilité diagnostique de 88,2 % et une spécificité de 92 % Selon l’ACR (1999)

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24 Critères de différenciation PAN vs mPA
PAN classique Micropolyangéite Type de Vx atteints Nécrose avec infiltrats cellulaires mixtes, granulome rare Artères de petits et moyens calibres, parfois les artérioles Nécrose avec infiltrats cellulaires mixtes, absence de granulome Atteinte des petits vaisseaux (capillaires, veinules ou artérioles) Les vaisseaux de petits et moyens calibres sont parfois aussi touchés Infarctus rénal GNRP Hem Alvéolaire Neurop périph Oui Non 50-80% Habituelle 10-20% ANCA VHB Rare (< 20%) plutôt de type p-ANCA Oui (< 10%) Fréquent (50-80%), type p-ANCA habituellement Lhote et al

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29 Critères de classification du syndrome de Churg et Strauss
Asthme  Hyperéosinophilie Mono- ou polyneuropathie  Infiltrat pulmonaire transitoire ou mobile Antécédents d’atteinte sinusienne aiguë ou chronique ou opacification radiologique des sinus Présence d’éosinophiles de topographie extravasculaire sur une biopsie artérielle, artériolaire ou veinulaire la présence de 4 des 6 autres critères permet de retenir le diagnostic de syndrome de Churg et Strauss avec une sensibilité de 85% et une spécificité de 99,7 %. Selon l’ACR (1999)

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33 Nat Clin Pract Nephrol doi:10.1038/ncpneph0922
glomerular segment with deeply acidophilic, fibrinoid necrosis surrounded by a small cellular crescent. There is also a substantial interstitial infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells and many eosinophils. Hematoxylin and eosin stain; original magnificationx200. Nat Clin Pract Nephrol doi: /ncpneph0922

34 Comment évaluer la gravité initiale?
- FFS : un score pronostic - BVAS :un score pour l ’évaluation initiale et l ’évolution prévisible - VDI : évaluation des séquelles liées à la vascularite et aux traitements

35 FFS 1996 FFS (Five Factor Score) PAM/CS/PAN:
Protéinurie > 1g / 24 h Créatinémie > 140 umol/L Atteinte gastro-intestinale spécifique (hémorragie dig, perforation, infarctus mésentérique…) Cardiomyopathie spécifique (sauf péricardite, TRD supraventriculaires bénins) Atteinte neurologique centrale spécifique (AVC, pachyméningite, atteinte pituitaire, des paires crâniennes…) FFS Survie 5 ans ( %)

36 FFS 2009 Score pronostique : FFS (Five Factor Score) modifié 1996(avec MW) Age > 65 ans Insuffisance rénale (créatinémie > 150 umol/L) Atteinte gastro intestinale spécifique Cardiomyopathie spécifique Absence atteinte ORL : + 1 ENT symptoms should be a part of the FFS used only for patients with WG or CSS Guillevin L., Medicine 2011 Jan;90(1):19

37 FFS 2009 Guillevin L., Medicine 2011 Jan;90(1):19

38 BVAS 2003

39 Autres éléments décisionnels pour le traitement initial
Risque de rechute : - PAN/VHB 5 % Churg Strauss 23,4 % Polyangéite microscopique 34 % Wegener 50 % Contre – indications, précautions : - Sujets âgés, insuffisants rénaux, risque infectieux ou de réplication virale accrue par le traitement (PAN/VHB)

40 Vascularites à ANCA: survie
Guillevin L., Medicine 2011 Jan;90(1):19

41 Vascularites à ANCA: survie
- patients inclus dans 4 études randomisées multicentriques EUVAS 15 pays période 1995 et 2002 - 254 patients atteints de micropolyangéites, d’âge moyen 64 ans et 281 patients atteints de maladie de Wegener d’âge moyen 58 ans - survie comparée à une population appariée en âge et en sexe risque relatif de décès = 2,6 (IC 95 %= 2,2 – 3,1). Flossmann O. et coll Ann Rheum Dis. 2011;70:488

42 Vascularites à ANCA: survie
Durant la 1ère année, la première cause de décès était infectieuse (48 % des cas), la seconde était liée à l’activité de la maladie (19 % des cas). Après la 1ère année, la principale cause de décès était d’origine cardiovasculaire (26 % des cas), puis d’origine cancéreuse (22 % des cas) et d’origine infectieuse (20 % des cas). En analyse multivariée, l’âge avancé, la filtration glomérulaire < 15 mL/mn, le haut score d’activité BVAS, un taux bas d’hémoglobine et un taux élevé de globules blancs étaient significativement associés à un plus haut risque de décès.

43 Traitement initial en l’absence de critères de mauvais pronostic

44 Traitement initial en l’absence de critères de mauvais pronostic
Histoire naturelle : mortalité 90 % à 2 ans Traitement d’induction efficace et précoce conditionne la rémission Patients sans facteurs de mauvais pronostic : corticoides seuls + immunosupresseurs uniquement si échec ou rechute, sauf Wegener association constante aux immunosupresseurs même formes localisées

45 Maladie de Wegener Une fois la rémission obtenue, le cyclophosphamide est remplacé par un autre immunosuppresseur (azathioprine 2 mg/kg/jour par voie orale), ou méthotrexate (0,3 mg/kg/semaine par voie orale ou IM) (hors AMM), débuté 15 à 21 jours après le dernier bolus. PNDS 2007 HAS

46 Maladie de Wegener La durée habituellement conseillée de ce traitement immunosuppresseur dit « d’entretien » est de 18 à 24 mois, mais la durée maximale et optimale n’est pas encore établie aujourd’hui (étude européenne en cours – REMAIN). PNDS 2007 HAS

47 Schéma du traitement corticoïde
PNDS 2007 HAS

48 Schéma du traitement corticoïde
- méta-analyse des essais randomisés réalisés dans les vascularites à ANCA où le schéma de corticoïdes était prédéterminé. - 13 études (983 patients) ont été incluses dans l’analyse. - Les patients étaient classés selon qu’il y avait pour objectif que le patient soit à une dose nulle de corticoïde à la fin de l’étude (n = 288) ou selon que l’étude ne prévoyait pas un sevrage complet en corticoïdes à la fin de l’étude (n = 695). Le nombre de rechute dans la population globale était de 36 % (IC 95 % = 25 – 40 %). Le schéma du traitement corticoïde était la variable explicative la plus significative : 43 % dans le groupe patients avec objectif 0 corticoïde versus 14 % dans l’autre groupe. Walsh M. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(8):1166

49 Micropolyangéite PNDS 2007 HAS

50 Micropolyangéite Une fois la rémission obtenue, le cyclophosphamide est remplacé par un autre immunosuppresseur (azathioprine 2 mg/kg/jour par voie orale), ou méthotrexate (0,3 mg/kg/semaine par voie orale ou IM) (hors AMM), débuté 15 à 21 jours après le dernier bolus. La durée minimale de ce traitement immunosuppresseur « d’entretien » habituellement conseillée est de 18 à 24 mois. PNDS 2007 HAS

51 Churg et Strauss PNDS 2007 HAS

52 Churg et Strauss Une fois la rémission obtenue (après un minimum de 3 mois de traitement, soit 6 bolus), le relais doit être pris par un autre immunosuppresseur (azathioprine par voie orale à la dose habituelle de 2 mg/kg/jour ou méthotrexate 0,3 mg/kg/semaine par voie orale ou IM), débuté 15 à 21 jours après le dernier bolus, pendant 12 à 18 mois supplémentaires, PNDS 2007 HAS

53 Traitement des formes sévères
Absence de contrôle Aggravation de la vascularite à 4 semaines du début d’un TTT bien conduit Absence de réponse à 6 semaines du début du TTT Activité persistante à 3 mois du début du TTT PNDS 2007 HAS

54 Traitement des formes sévères
Echec de 6 bolus CYC 700 mg/m2 3 bolus supplémentaires même schéma (1 bolus / 3 semaines) Si rémission complète non obtenue CYC forme orale 2 mg/kg/j (dose max 200 mg/j) Les formes réfractaires sont définies par l’absence de contrôle après 3 mois d’un traitement par cyclophosphamide oral PNDS 2007 HAS

55 Traitement des formes sévères: IgIV
PNDS 2007 HAS

56 Traitement des formes sévères: IgIV
Objectif: Déterminer l’efficacité à 3 mois d’une cure d’IgIV 2g/kg pour traiter des vascularites à ANCA pour lesquelles l’activité de la maladie justifie une escalade thérapeutique. Méthodes: 17 patients randomisés dans le bras IgIV (13 W 4MPA) et 17 (11W 6MPA) dans le bras placebo Jayne DR. QJM 2000; 93: 433

57 Traitement des formes sévères: IgIV
Jayne DR. QJM 2000; 93: 433

58 Traitement des formes sévères: IgIV
Etude IGANCA Objectif: Déterminer l ’efficacité à 9 mois des IgIV administrées durant 6 mois pour traiter la rechute des vascularites à ANCA, survenant sous ou dans l’année suivant l’arrêt des immunosuppresseurs. Méthodes: All patients received IVIGs at a dosage of 0.5 gm/kg/ day for 4 consecutive days each month for 6 months. When relapse occurred during corticosteroid therapy, clinicians were allowed to increase the oral or pulse prednisone dosage for 8–21 days provided that the dosage was tapered within 3 weeks to the dosage the patient was taking before relapse occurred. Martinez V. Arhtirits Rheum 2008; 58: 308

59 Traitement des formes sévères: IgIV
Etude IGANCA Martinez V. Arhtirits Rheum 2008; 58: 308

60 Traitement des formes sévères
PNDS 2007 HAS

61 AZA ou MTX en relais après rémission?
Etude ouverte, prospective, multicentrique Patients atteints de maladie de Wegener ou de micropolyangéite mis en rémission sous corticoïdes et cyclophosphamide IV Randomisation :  Azathioprine : 2 mg/kg/j  MTX : 0,3 mg/kg/s aumentés progressivement de 2,5 mg/s jusqu’à 25 mg maximum Pas de différence entre les deux groupes en termes de tolérance et d’effets indésirables Mais plus de cytopénies sévères à type d’anémie, lymphopénie, neutropénie ou thrombopénie sévères dans le groupe MTX (14 événements dans le groupe MTX versus 1 dans le groupe azathioprine): différence non significative en faisant l’analyse individuelle type de cytopénies par type de cytopénie En termes d’épisodes infectieux sévères, il y en a eu 5 dans le groupe MTX et 1 dans le groupe azathioprine (p=NS) avec un décès dans le groupe MTX Rechute: 36 % sous AZA et 33 % sous MTX, p = 0,71); durée moyenne de survenue de rechute = 20,6  13,9 mois, 32 des 44 rechutes (73 %) sont survenues après l’arrêt du médicament testé Pagnoux C. N Engl J Med 2008;359:2790

62 AZA ou MMF en relais après rémission?
AZA 2 mg/kg/j ou le MMF 2 g/j après rémission par prednisolone et cyclophosphamide PO ou IV pendant une durée maximale de 6 mois. Objectif: sevrage après 42 mois Les doses de MMF étaient diminuées à 1,5 g/j après 12 mois, 1 g après 18 mois et arrêtées après 42 mois. Les patients qui prenaient l’AZA débutaient le traitement à la posologie de 2 mg/kg/j sans dépasser 200 mg. Les doses étaient réduites à 1,5 mg/kg/j après 12 mois et 1 mg/kg/j après 18 mois, puis arrêtées après 42 mois. Rechute: plus de rechutes dans le groupe MMF (42/76 patients) comparativement au bras AZA (30/80 patients) avec un hazard-ratio pour le MMF de 1,69 (IC 95 % = 1,06 – 2,70 ; p = 0,03) Hiemstra TF. JAMA. 2010;304:2381-8

63 Vascularites à ANCA en attaque/rechute: Rituximab vs Cyclophosphamide
hypothèse : rituximab non inférieur au cyclophosphamide 2 mg/kg/j PO pour induire la rémission de vascularites à ANCA sévères. Traitements corticoïdes, embols de solumédrol initiaux, relais prednisone 1 mg/kg/j avec une réduction progressive des doses sur les 6 premiers mois Après rémission, le cyclophosphamide ou le rituximab était remplacé par l’azathioprine entre le 3ème et le 6ème mois. les patients trop sévères ont été exclus: si ventilation mécanique pour hémorragie alvéolaire ou si créatininémie > 40 mg/L Etude RAVE Rituximab (n=99) Cyclophosphamide (n=98) Type de vascularite à ANCA(%) MPA 24.2 24.5 WG 73.7 75.5 Non déterminée 1 Nouveau diagnostic/ rechute(%) 48.5 / 51.5 49 / 51 BVAS/WG 8.5 8.2 étude randomisée 1:1, double aveugle, multicentrique versus placebo visant à évaluer l’efficacité du rituximab 375 mg/m2 IV une fois par semaine pendant 4 semaines. hypothèse : rituximab non inférieur au cyclophosphamide 2 mg/kg/j PO pour induire la rémission de vascularites à ANCA sévères. Après rémission, le cyclophosphamide ou le rituximab était remplacé par l’azathioprine entre le 3ème et le 6ème mois. Tous les patients ont reçu le même protocole de traitements corticoïdes, embols de solumédrol initiaux, relais prednisone 1 mg/kg/j avec une réduction progressive des doses sur les 6 premiers mois les patients trop sévères ont été exclus: si ventilation mécanique pour hémorragie alvéolaire ou si créatininémie > 40 mg/L L’objectif principal était la rémission de la maladie (BVAS=0) en l’absence de traitement par prednisone au 6ème mois Stone JH et al. N Engl. J. Med 2010 ;363 :221

64 Cyclophosphamide (n=98) Cyclophosphamide (n=98)
Résultats Etude RAVE Rémission complète au mois 6 (objectif principal) BVAS/WG = 0 et Prednisone = 0 mg Rituximab (n=99) Cyclophosphamide (n=98) Difference (%) p Oui 63 (63.6%) 52 (53.1%) 10.6 0.089 95% CI (%) 54.1, 73.2 43.1, 63.0 Rémission au mois 6 (objectif secondaire) BVAS/WG = 0 and Prednisone < 10 mg ITT analysis, worst case imputation Rituximab (n=99) Cyclophosphamide (n=98) Difference (%) p Yes 70 (70.7%) 61 (62.2%) 8.5 0.103 95% CI (%) 61.8, 79.7 52.6, 71.8 ITT analysis, worst case imputation Stone JH et al. N Engl. J. Med 2010 ;363 :221

65 Réponse au traitement selon le statut initial de la maladie
Résultats Etude RAVE Objectif secondaire: Réponse au traitement selon le statut initial de la maladie P=0.67 P=0.013 Stone JH et al. N Engl. J. Med 2010 ;363 :221

66 Matériel et Méthodes Etude RITUXVAS étude randomisée 3:1, double aveugle, multicentrique versus placebo visant à évaluer l’efficacité du rituximab 375 mg/m2 IV une fois par semaine pendant 4 semaines. hypothèse : rituximab non inférieur au cyclophosphamide pour induire la rémission de vascularites à ANCA avec atteinte rénale sévères. Tous les patients ont reçu le même protocole de traitements corticoïdes, embols de solumédrol initiaux et/ou plasmaphérèses, relais prednisone 1 mg/kg J1-J7, 0,75mg/kg J8-J14, 0,5mg/kg J15-J21, 0,4mg/kg J22-J42 puis diminution progressive les patients Rituximab (n=33) ont reçu le cyclophosphamide IV 15mg/kg J1 et J15, les patients placebo (n=11) 6 à 10 emboles de 15mg/kg L’objectif principal était le taux de rémission à 12 mois, objectifs secondaires=délai d’obtention BVAS=0, évolution de la FG, des doses de prednisone Jones RB et al. N Engl. J. Med 2010 ;363 :211

67 Matériel et Méthodes Etude RITUXVAS
Jones RB et al. N Engl. J. Med 2010 ;363 :211

68 Résultats Etude RITUXVAS Cyclophophamide P=NS
Jones RB et al. N Engl. J. Med 2010 ;363 :211

69 Effets indésirables sévères et objectifs secondaires
Résultats Etude RITUXVAS Effets indésirables sévères et objectifs secondaires Rituximab (n=33) Cyclophosphamide (n=11) Décès (toutes causes) 6 entre J22 et J330 2 dont 1 à J2 et l’autre à J601 Echec de traitement 8 dont 6 DC 2 dont 1 DC Délai moyen d’obtention de la rémission 85j 92j % de patients à 5mg/j de corticoïdes à 9 mois 96 89 FG à M12 (ml/mn/1,73m2) 39 27 ANCA négatifs à M12 100 80 Jones RB et al. N Engl. J. Med 2010 ;363 :211

70 Conclusion Etude RITUXVAS Si le rituximab est une alternative thérapeutique intéressante pour la mise en rémission des vascularites à ANCA, on ne sait pour l’instant pas s’il faut l’associer au cyclophosphamide ou non, ni s’il faut ou non faire un relais immunosuppresseur après la cure de rituximab, ni enfin si des cures d’entretien de rituximab pourraient être nécessaires. Jones RB et al. N Engl. J. Med 2010 ;363 :211

71 PTT Rituximab Tarification à l'activité (T2A) et médicaments hors du Groupe Homogène de Séjour (GHS) Vascularites à ANCA réfractaires ou en rechute après traitement immunosuppresseur chez les patients ne pouvant être inclus dans des études cliniques Il est recommandé de se référer aux posologies de l’AMM, soit 375 mg/m² de SC administrés en perfusion I.V., une fois par semaine pendant 4 semaines consécutives, avec possibilité d’une administration d’1g à J1 et J15, dans certains cas exceptionnels. Dans le cadre de ce PTT, il est recommandé d’inclure les patients dans ce registre AIR du CRI.

72 Vascularite à ANCA Protocole MAINRITSAN
- Etude phase II prospective, randomisée, multicentrique, ouverte avec 2 groupes parallèles évaluant le Rituximab pour maintenir la rémission des patients atteints de vascularites à ANCA après une 1ère poussée ou une rechute  Traitement conventionnel pour obtenir la rémission (corticoïdes et cyclophosphamide)  Randomisation pour recevoir pendant 18 mois: - soit du Rituximab 500 mg J1 et J15, puis une inj systématique tous les 6 mois avec 5 perfusions au total - soit azathioprine 2mg/kg/j Le protocole RAVE (Rituximab in ANCA-Associated Vasculitis) est actuellement en cours aux Etats Unis. Il compare cyclophosphamide oral pendant 3 à 6 mois et quatre perfusions de rituximab à 375mg/m², en traitement d'attaque des vascularites ANCA positives. L'objectif de l'étude MAINRITSAN (MAINtenance of remission using RITuximab in Systemic ANca associated vasculitis) est d'évaluer l'efficacité du rituximab dans le maintien de la rémission obtenue après un traitement comportant corticoïdes et cyclophosphamide.  Randomisation pour recevoir pendant 18 mois: - soit du Rituximab 500 mg J1 et J15, puis une inj systématique tous les 6 mois avec 5 perfusions au total - soit azathioprine Une première évaluation est prévue au terme des 18 mois de traitement d'entretien, puis une seconde 10 mois plus tard. L'hypothèse testée dans ce protocole est une réduction du risque absolu du taux de rechutes de 25% à 28 mois (critère principal) avec le rituximab par rapport à l'azathioprine. Il est prévu de randomiser 112 patients, soit 56 dans chaque bras, avec une stratégie selon qu'il s'agit d'une première poussée ou d'une rechute. MAINRITSAN a obtenu financement institutionnel dans le cadre d'un PHRC 2007 Les centres souhaitant participer à ce protocole doivent se déclarer auprès du GFEV

73 Différentes approches à l’inhibition du TNF
25/03/2017 Différentes approches à l’inhibition du TNF Adalimumab (Humira®) Golimumab (Simponi®) Certolizumab pegol (Cimzia®) Etanercept (Enbrel®) Infliximab (Remicade®) Recepteur Fab′ Fab CDRs IgG1 Fc IgG1Fc Il existe 3 approches de l’ inhibition du TNF: une protéine de fusion recombinante (étanercept) un anticorps monoclonal (infliximab, adalimumab et golimumab) un fragment Fab’ PEGylé (certolizumab pegol) Information supplémentaire L’étanercept a un récepteur TNF dimérique , lui conférant une plus grande affinité qu’un récepteur monomérique. Le fragment Fc stabilise la protéine et augmente la demi-vie sérique. L’infliximab est un anticorps monoclonal chimérique (région murine variable, région humaine constante) L’adalimumab et le golimumab sont des anticorps monoclonaux humains (pas de composants murins). Mais des anticorps contre eux peuvent être encore produits. CZP est un fragment Fab’ humanisé d’un anticorps monoclonal IgG (les régions complémentaires déterminantes (CDR) qui forment le site de liaison à l’antigène sont les seuls composants murins- visualisés en orange) Fab’ consiste en une chaine légère et une chaine lourde. La région charnière de la chaine lourde reste. 3 caractéristiques spécifiques de CZP à souligner: PEGylation (site spécifique addition de 2 x 20 kDa molécules polyéthylene glycol). CZP est le seul anti-TNF PEGylé. fragment Fc libre fragment Fab’ monovalent (se lie seulement avec une molécule TNFα) Références Weir N, Athwal D, et al. Therapy 2006;3:535-45 Abbreviations Fab’: fragment d’antigène incluant la région charnière Fc: fragment de complément CDR: régions complémentaires déterminantes IgG: immunoglobuline de type G PEG: polyéthylene glycol PEG Recombinant recepteur/Fc proteine de fusion Anti-corps monoclonal Fab’ PEGylé Récepteur humain Région humaine constante Région murine variable Région humaine variable D’après Weir N et al. Therapy 2006;3:535-45 73 73

74 Vascularite à ANCA Etude RATTRAP
- Essai prospectif multicentrique randomisé - 21 patients avec maladie de Wegener, âge moyen 52 ans en rechute ou en échec sous corticoïdes et immunosuppresseurs Rituximab n=10 Infliximab =11  pas été mis en évidence de différence significative au mois 12 pour le taux des ANCA, le nombre de rémissions complètes ou partielles et le nombre d'échecs de traitement  2 décès, un en rapport avec une aspergillose invasive sous infliximab, et un d'une mort subite sous rituximab Guillevin a présenté lors du dernier congrès de l’ACR 2008 les résultat d’une étude randomisée sur 21 malades atteints de maladie de Wegener Rituximab n=10 Infliximab =11  pas été mis en évidence de différence significative à m 12 mois pour le taux des ANCA, le nombre de rémissions complètes ou partielles et le nombre d'échecs de traitement  2 décès, un en rapport avec une aspergillose invasive sous infliximab, et un d'une mort subite sous rituximab Guillevin L. ACR 2008; Abstract 1873

75 Vascularite à ANCA: protocoles en cours
CHUSPAN 2 Nouvelle stratégie de traitement de la polyangéite microscopique, de la périartérite noueuse et du syndrome de Churg-Strauss sans facteur de mauvais pronostic, étude prospective multicentrique randomisée en double aveugle. L'objectif de l'étude est de déterminer, au cours de la PAN, de la PAM et du SCS sans facteur de mauvais pronostic (FFS=0) et sans hémorragie alvéolaire pour la PAM, si l'adjonction d'emblée à la corticothérapie conventionnelle d'un traitement immunosuppresseur par azathioprine (versus placebo) permet d'augmenter le nombre de patients mis en rémission complète (BVAS=0) et de diminuer le nombre de rechutes à 24 mois, sans majorer le nombre des effets secondaires graves.

76 Vascularite à ANCA: protocoles en cours
REMAIN Protocole EUVAS - coordonné en France par le GFEV (promotion CHRU Lille) Granulomatose de Wegener (formes systémiques), polyangéite microscopique, glomérulonéphrite pauci-immune avec anticorps anti-MPO : traitement d'attaque par cyclophosphamide et corticoïdes (maxi 12 mois), puis comparaison d'un traitement d'entretien par azathioprine (Imurel) "court" (arrêt entre le 21 et 27 mois après le diagnostic) versus "long" (arrêt entre 48 et 54 mois après le diagnostic). Inclusions closes

77 Messages à ramener à la maison
ANCA 95% Wegener, 90% mPA, 70% CS Rechute: 50% Wegener, 1/3 mPA, ¼ CS Survie: Wegener et CS: 80%, mPA: 50% Traitement de 1ère ligne=corticoïdes et CYP IV relais AZA Maintenir une petite corticothérapie au long cours Traitement de 2ème ligne= CYP PO, MTX, AZA, IgIV, plasmaphérèses, RTX, antiTNF