Fractures de l’enfant.

Présentation au sujet: "Fractures de l’enfant."— Transcription de la présentation:

1 Fractures de l’enfant

2 CARACTERES DES OS DE L’ENFANT

3 Coupes du fémur d’un fœtus montrant que les épiphyses sont totalement cartilagineuses

4 Cartilages de conjugaison, plaques de croissance

5 Cartilage de croissance

6 Croissance asymétrique
Remodelage fracturaire par le remodelage in situ et par la réorientation de la physe Croissance asymétrique au niveau de la physe

7 Le remodelage obéit aux contraintes subies par l’os
(lois de Wolf, 1892) Traction Compression Le périoste concave s’épaissit, le périoste convexe s'amincit Alignement sur l’axe mécanique L’un des facteurs essentiels du remodelage est la contrainte auquelle est soumis l’os, les zones sans contrainte vont se résorber alors que les zones sous forte contrainte se densifient. Chez l’enfant, ce processus aboutit à une correction angulaire. ± correction des angulations chez l’enfant

8 Particularités chez l’enfant
Il existe des possibilités de remodelage et de correction grâce aux cartilages de croissance (loi de Volkman, 1862) Ces cartilages de croissance permettent sous certaines conditions de corriger plus ou moins les defauts d’axe lors du remodelage. Le C. de croissance tend à se réorienter selon l’axe mécanique

9 ASPECT RADIOLOGIQUE

10 Aspect des cartilages de croissance en radiologie (invisible) et en IRM (visible)

11 CLICHES COMPARATIFS

12 Particularités chez l’enfant
La présence des cartilages de croissance Fausses fractures radio comparatives Gauche droite

13 PARTICULARITES DES FRACTURES CHEZ L’ENFANT

14 FRACTURES DIAPHYSAIRES

15 Types de fractures chez l’enfant
Fracture complète Fr en bois vert Fr en motte de beurre Fr. en bois vert Rupture du périoste

16 Fractures en bois vert Fractures stables en raison de la persistance d’une charnière périostée dans la concavité

17 Fractures en bois vert Bonne réduction Réduction insuffisante

18 Il existe chez l’enfant des fractures complètes et déplacées (identiques à celles de l’adulte)

19 Fractures diaphysaires
Le traitement orthopédique est la règle pour les fractures diaphysaires Le traitement chirurgical est indiqué quand la réduction orthopédique est impossible On ne peut pas faire d’enclouage comme chez l’adulte, en raison de la présence des cartilages de croissance qu ’il ne faut pas léser L’enclouage dit élastique, avec de petits clous passant à distance des zones fertiles, doit être préféré aux plaques vissées

20 Enclouage élastique (Métaizeau)
Préservation des cartilages de croissance Propriétés mécaniques favorisant la consolidation Ablation après 2 ou 3 mois

21 Suivre les stries «d’arrêt de croissance» ou lignes de Park et Harris
Croissance stimulée Suivre les stries «d’arrêt de croissance» ou lignes de Park et Harris Photo F. Chotel

22 Fractures métaphysaires
Bon pronostic Traitement orthopédique Remodelage Surveillance de la croissance ultérieure Croissance stimulée parfois Inégalité de longueur (tt exceptionnel par épiphysiodèse en fin de croissance) Asynchronisme croissance tibia-péroné : valgus varus

23 Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux
Ablation du fixateur : plâtre, déplacement Cal vicieux en varus Photo F. Chotel

24 Correction spontanée presque complète du 8ème au 30ème mois
Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Correction spontanée presque complète du 8ème au 30ème mois 25° 12° Photo F. Chotel

25 Exemple de remodelage d’une fracture proximale de l’humérus
Consolidation vicieuse Remodelage du cal avec disparition du fragment qui n’était pas en continuité avec la tête

26 Exemple d’asynchronisme entre la croissance du tibia et du péroné
4 ans Fracture isolée du tibia Réduction, consolidation, valgus développé en 6 mois par croissance augmentée au tibia

27 25° 2 ans Photo F. Chotel

28 après 30 mois vie normale Varus résiduel discret Photo F. Chotel

29 Croissance asymétrique
Remodelage fracturaire par le remodelage in situ et par la réorientation de la physe Croissance asymétrique au niveau de la physe

30 4 ans Fr. ouverte de stade III
Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Fr. ouverte de stade III Parage - lavage Stabilisation par fixateur d’Hoffmann Pansements sous AG tous les 2 jours L’amputation est évitée 4 ans Photo F. Chotel

31 Fractures -décollements épiphysaires

32 Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5
Traumatismes des cartilages de croissance Décollements épiphysaires-fractures de Salter et Harris Type Type Type 3 Type Type 5

33 Type 1

34 Traitement d’une lésion de type 1 : broches percutanées
Réduction manuelle, contrôle radioscopique Photo F. Chotel

35 12 ans Trauma en hyper-extension du genou
Pas de tr. Vasculaire mais dysesthésies dos du pied Menace cutanée face postéro-externe du genou 12 ans Photo F. Chotel

36 Fractures en hyper-extension déplacées
Traction axiale douce sur genou fléchi tandis que l’opérateur « rechausse » l’épiphyse vers le bas et l’arrière Correction éventuelle de la translation latérale Photo F. Chotel

37 Embrochage percutané ascendant
Photo F. Chotel

38 Après 5 semaines : ablation des broches
Photo F. Chotel

39 Type I : Trauma en hyperextension Salter I du tibia non déplacée
Photo F. Chotel

40 Salter 1 du tibia en hyperextension : Manœuvres de réduction
Photo F. Chotel

41 Salter 1 de l’épaule La réduction a nécessité un contrôle chirurgical pour l’embrochage

42 Interposition possible du périoste
Type 2 (40 %) Interposition possible du périoste

43 Type 2

44

45 Exemple de tt orthopédique pour une fracture en PEER
Réduction par manipulations Mais instabilité => brochage percutané en croix Photo F. Chotel

46 Salter II avec écaille interne, déplacement secondaire après traitement orthopédique: embrochage
Photo F. Chotel

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49 Type II : Trauma en valgus forcé

50 Type 3 (20 %)

51 Malléole interne de type 3 avec malléole externe de type 1

52 Traitement par une vis interne épihysiodèse
Photo F. Chotel

53 Salter III Vissage Photo F. Chotel

54 Exemple d’un type III invisible sur les radiographies simples
Fille de 15 ans Photo F. Chotel

55 Mise en évidence, par les clichés dynamiques pré-opératoires en valgus forcé :
d’une rupture du ligament interne d’une fracture Salter III spino-tubérositaire interne Photo F. Chotel

56 Type III : ostéosynthèse respectant la physe
Photo F. Chotel

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58 Fracture de Tillaux Lors d’une rotation externe forcée, le ligament péronéo-tibial antéro-inf. provoque l’avulsion osseuse correspondant au CDC encore ouvert

59 Traitement chirurgical d’une fracture de Tillaux
Réduction et ostéosynthèse percutanée Utilisation de vis canulées

60 Type 4 (15 %)

61 Type 4 Photo F. Chotel

62 Tt chirurgical d’une fracture de Mc Farland (Salter IV de la malléole interne)
Nécessité d’une réduction anatomique En cas de petits fragments : broches Sinon vissage direct parallèle au cartilage de croissance Photo F. Chotel

63 Type 5 Contusion du C de C Invisible à la radio Risque d’épiphysiodèse
Stérilisation asymétrique du cartilage de croissance ou totale

64 Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse
Type 5 Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse Photo F. Chotel

65 Traumatisme en compression (chute d ’un lieu élevé)
Radio initiales normales Diagnostic rétrospectif par arrêt de croissance Fr de l’astragale associée Photo F. Chotel

66 ASSOCIATION POSSIBLE DE DIFFERENTS STADES

67 Type 1 au péroné et type 4 au tibia (deux os différents)
Photo F. Chotel

68 Complications des fractures
Précoces: Complications vasculaires 10% Complications nerveuses 3% Ouverture cutanée Complications générales (lésions associées) SECONDAIRES:-syndrome de loge -infection-phlébite+/-;nécrose cutanée. Tardives Cal vicieux ; pseudarthrose 10% troubles de croissance

69 Complications des décollements épiphysaires du genou
Risque initial Vasculaire Nerveux Risque secondaire Épiphysiodèse centrale ou périphérique  Doppler + + => Des troubles de croissance fréquents que l’on peut observer après DEI ou II .par ailleurs, il faut mentionner le redoutable risque VN qui impose un examen Doppler

70 Troubles vasculaires Mécanisme en hyperextension Tibia : 10%
Fractures à grand déplacement : Salter I  Mécanisme en hyperextension Tibia : 10%

71 Troubles vasculaires : CAT
Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal Réduction urgente : -  Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures) -   Pied ischémique avant réduction : prévenir chirurgien vasculaire Non revascularisation après réduction => Artériographie sur table Ostéosynthèse puis réparation vasculaire par voie postérieure

72 Troubles nerveux : CAT Neurapraxie d’étirement
Manœuvres de réduction douces (surtout en traction varus ) Pas d’implication chirurgicale immédiate Exploration chir ± réparation si EMG entre 3 et 6 mois avec vitesse de conduction faible ou activité de dénervation des muscles distaux)   

73 Exemple : Salter 1 du fémur à grand déplacement + Salter 2 du tibia
Accident de motoculteur Fractures fermées Pouls présents Paralysie du SPE garçon de 7 ans Photo F. Chotel

74 CAT concernant l’atteinte du SPE
Réduction de la fracture Fixation Quelques signes de récupération à 3 mois Pas d’indication EMG Photo F. Chotel

75 TROUBLES DE LA CROISSANCE

76 ALLONGEMENT

77 Suivre les stries «d’arrêt de croissance» ou lignes de Park et Harris
Croissance stimulée Suivre les stries «d’arrêt de croissance» ou lignes de Park et Harris Photo F. Chotel

78 EPIPHYSIODESE

79 Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse
Type 5 Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse Photo F. Chotel

80 Conséquences de l’épiphysiodèse
Épiphysiodèse totale ou partielle centrale Inégalité sans désaxation Au genou : varus par croissance du péroné Épiphysiodèse périphérique Désaxation en varus ou en valgus En recurvatum En flexum

81 Déformations diverses du genou à la suite d’une épiphysiodèse partielle au fémur
Genu valgum genu varum genu recurvatum genu flexum

82 traitement

83 Inégalité dans 25 % des cas
épiphysiodèse controlatérale allongement Défaut d’axe : 20% Désépiphysiodèse Epiphysiodèse latéralisée Ostéotomies