Chirurgie décompressive versus infiltration aux glucocorticoïdes dans le syndrome du tunnel carpien sans évidence de perte neuronale significative. Mathias.

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1 Chirurgie décompressive versus infiltration aux glucocorticoïdes dans le syndrome du tunnel carpien sans évidence de perte neuronale significative. Mathias Forgo CUMF Maria Superviseur : Dr Martin Potter 31 Mai 2019

2 Conflits d’intérêt Aucun

3 PROBLÉMATIQUE Neuropathie périphérique la plus fréquente
Incidence aux USA : pour personnes Prévalence : 9.2% chez les femmes et 0.6% chez les hommes aux Pays-Bas Affection plus fréquente chez les utilisateurs de clavier ainsi que chez les travailleurs manuels Cause majeure d’invalidité au travail

4 PROBLÉMATIQUE Pas de consensus universellement accepté sur la thérapie du syndrome du canal carpien (SCC) Pas de données justifiant clairement une méthode thérapeutique optimale en fonction du degré de sévérité du SCC Les thérapies les plus utilisées sont l’attelle, l’infiltration et la chirurgie de décompression Chez quel profile de patient quel type de traitement conservateur sera plus bénéfique ? Quand devrait-on passer la main au chirurgien ?

5 PICIO P : Syndrome du tunnel carpien sans perte neuronale significative I : Chirurgie décompressive C : Infiltration aux glucocorticoïdes O : Soulagement douleurs ; amélioration clinique significative, amélioration fonctionnelle ou guérison.

6 Méthode (1/2) Recherche des articles Pubmed MeSH: «carpal tunnel syndrome», «adrenal cortex hormones», «surgery» Lecture des résumés Sélection a décelé à 5 études cliniques randomisées

7 Méthode (2/2) Critères d’inclusion:
Syndrome du canal carpien de novo et/ ou qui n’a pas répondu aux AINS ni à l’attelle du poignet Etudes cliniques randomisées Critères d’exclusion : Atrophie thénarienne ATCD de chirurgie du canal carpien Grossesse Diabète Hypo T4 Arthropathie inflammatoire Polyneuropathie Etudes qui ne sont pas en anglais ou en français

8 Résultats (1/5) Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012
Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012 Ismatullah 2013 Localisation Espagne Hong Kong Turquie Pakistan Type d'étude ECR ouverte ECR simple aveugle ECR ECR ouverte, prospective ECR, prospective Nombre 163 poignets 50 pts 67 poignets 40 patients Durée 1 an 20 semaines 6 mois 2 ans 12 semaines Population Représente population générale. Patients déjà pris en charge en spécialité Caractéristiques de base Comparabes Comparables

9 Résultats (2/5) Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012
Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012 Ismatullah 2013 Objectif Objectif 1: amélioration EAV des paresthésies nocturnes Objectif 2: amélioration EAV de la douleur et du fonctionnement Objectif 1: soulagement symptômes selon le SGS Objectifs 2: mesure de la conduction nerveuse et la force de la préhension. Les objectifs: amélioration des paramètres de l’électromyogramme, le questionnaire Boston (QB) et la satisfaction du patient Objectf 1: amélioration EAV des paresthésies nocturnes. Objectif 2: amélioration EAV de la douleur et du fonctionnement Objectif: amélioration du score global des symptômes (SGS) Rm: EAV= Echelle analogue visuelle SGS = Score global des symptômes

10 Résultats (3/5) Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012
Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012 Ismatullah 2013 Intervention 83 poignets injection aux corticoides (23 perdus de vue) poignets par chirurgie (17 perdus de vue) 25 patients infiltration aux corticoides pts chirurgie 67 poignets au départ (10 perdus de vue) ont beneficié d'attelle pdt 3 mois, d'infiltration aux corticoides + attelle pour 3 Mois et 11 de la chirurgie. 83 poignets injection aux corticoides poignets par chirurgie. 20 patients infiltration aux corticoïdes et 20 patients chirurgie

11 Résultats (4/5) Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012
Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012 Ismatullah 2013 Résultats A court terme, l'infiltration > chirurgie. A 1 an les efficacités sont comparables. A 20 semaines, chirurgie > infiltration. Amélioration conduction nerveuse groupe chirurgie. Cependant force de préhension chirurgie Ø meilleure que l'infiltration A 3 mois : amélioration dans les 3 bras. 2ème trimestre: ↓ bras attelle et bras infiltration, tandis que ↑ groupe chirurgie. A 06 mois: chirurgie > traitements conservateurs. Association attelle + infiltration soulagement > attelle ou infiltration seule Sur 2 ans, soulagement dans les 2 groupes mais avec supériorité significative en faveur de la chirurgie en per protocole Infiltration effet temporaire sur SGS, alors que la chirurgie → soulagement de longue durée

12 Résultats (5/5) Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012
Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012 Ismatullah 2013 Faiblesses des études 1 poignet infiltré dans atteinte bilatérale peut→ effet systémique du corticostéroïde qui pourrait aider l'autre poignet traité chirurgicalement à être plus soulagé Patients ont été suivi dans des départements spécialisés, ce qui pourrait avoir biaisé le simple aveugle. Patients ont présenté les sx du SCC pendant au moins 6 mois avant d'être pris en charge. Plus sévèrement atteint? D’où chirurgie > Conservateur? 1 poignet infiltré dans atteinte bilatérale peut→ effet systémique du corticostéroïde Série très courte ; seulement 40 pts, il faudrait une étude avec plus de patients car puissance de cette étude pas établie

13 DISCUSSION (1/4) Selon les études de Domingo Ly-Pen: Soulagement du SCC modéré par infiltration aux corticoïdes est meilleur que la chirurgie sur une durée allant de 3 à 6 mois maximum. Supériorité de la chirurgie versus infiltration à 24 mois pas statistiquement significative en termes d’intention de traiter. C’est plutôt quand on interprète les données per-protocole qu’elle s’avère statistiquement significative (P<0.001). Plusieurs patients susceptible de refuser la chirurgie. Ce qui concorde avec les refus rapportés dans l’étude de Domingo Ly-Pen

14 DISCUSSION (2/4) Comparant les résultats de Domingo Ly-pen, avec ceux du travail d’Ismatullah, les données se rejoignent à certains niveaux. Elles donnent l’avantage à l’infiltration aux corticoïdes jusqu’à 3 mois. Après 03 mois c’est la chirurgie qui soulage au mieux le patient. C’aurait été plus intéressant si le papier de Ismatullah avec une plus grande puissance .

15 DISCUSSION (3/4) Hui et coll trouve que : chirurgie décompressive > infiltration aux stéroïdes dans le SCC léger à modéré en termes de soulagement des symptômes ainsi que la réponse de conduction nerveuse à 20 semaines. Les score SGS quoi que bénéfiques dans les 2 groupes n’ont pas été comparés entre eux à 06 semaines. A 20 semaines, la force de préhension est statistiquement supérieure dans le groupe infiltration versus le groupe chirurgie. Cela pourrait être partiellement expliqué par la réticence à exercer un maximum de force de préhension lors des tests après une chirurgie récente et que la force de préhension s’améliorerait avec le temps

16 DISCUSSION (4/4) Selon Ucan:
- Association attelle du poignet plus infiltration aux corticoïdes est plus efficace chacune administrée seule. Cette association est efficace versus chirurgie durant les 3 premiers mois. Domingo Ly-Pen et al ont des résultats contraires à ceux de Ucan et al à certains niveaux: - Infiltration est aussi efficace que la chirurgie décompressive sur une durée de 12 mois, étude clinique prospective randomisée de meilleure qualité que celle de Ucan.

17 CONCLUSION Syndrome du canal carpien légers à modérer :
proposer un traitement conservateur par infiltration aux corticoïdes plus attelle du poignet évaluer l’amélioration clinique dans les semaines qui suivent si possible à 2 ; 6 ; 12 semaines pour un début Si au-delà de 3 mois Ø d’amélioration de la symptomatologie, le jugement clinique reste l’atout du médecin de famille afin de proposer une éventuelle prise en charge en chirurgie Ouverture de recherche: au-delà de 12 mois, si le traitement conservateur est inefficace, faudrait-il adresser de fait le patient en chirurgie? Il serait souhaitable de mener des études pour répondre à cette question.

18 REMERCIEMENTS Dr Potter pour la supervision
Mme Monique Clar, bibliothécaire à la Bibliothèque de la santé de l’Université de Montréal Mes collègues résidents de Maria Ma famille

19 Références (1/3) Références 1- van Rijn RM, Huisstede BMA, Koes BW, Burdorf A Associations between work-related factors and the carpal tunnel syndrome—a systematic review. Burdorf AScand J Work Environ Health 2009;35(1):19-36 pdf doi: /sjweh Katz JN, Simmons BP. Carpal tunnel syndrome. N Engl J Med 2002;346:1807_ Stevens JC, Sun S, Beard CM, O’Fallon WM, Kurland LT (1988) Carpal tunnel syndrome in Rochester Minnesota, 1961 to Neurology 38:134– de Krom MC, Knipschild PG, Kester AD, Thijs CT, Spaans F (1992) Carpal tunnel syndrome: prevalence in the general population. J Clin Epidemiol 45:373– Verdugo RJ, Salinas RA, Castillo JL, Cea JG. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2008; 4: CD José Luis Andreu, Domingo Ly-Pen, Isabel Millán, Gema de Blas, Alberto Sánchez-Olaso Local injection versus surgery in carpal tunnel syndrome: Neurophysiologic outcomes of a randomized clinical trial Clinical Neurophysiology 125 (2014) 1479–1484

20 Références (2/3) and Isabel Milla´
7- Domingo Ly-Pen, Jose´-Luis Andre´u, Gema de Blas, Alberto Sa´nchez-Olaso, and Isabel Milla´ Surgical Decompression Versus Local Steroid Injection in Carpal Tunnel Syndrome A One-Year, Prospective, Randomized, Open, Controlled Clinical Trial ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 52, No. 2, February 2005, pp 612–619 DOI /art.20767 8- Domingo Ly-Pen1, Jose´ -Luis Andre´, Isabel Milla´, Gema de Blas and Alberto Sanchez-Olaso Comparison of surgical decompression and local steroid injection in the treatment of carpal tunnel syndrome: 2-year clinical results from a randomized trial Rheumatology 2012;51:1447_1454 doi: /rheumatology/kes053 9- Ismatullah Local steroid injection or carpal tunnel release for carpal tunnel syndrome-which is more effective? J Postgrad Med Inst 2013; 27(2):194-9. 10- A.C.F. Hui, FRCP; S. Wong, MRCP; C.H. Leung, FRCS; P. Tong, BSSc; V. Mok, MRCP; D. Poon, BSc; C.W. Li-Tsang, PhD; L.K. Wong, MD; and R. Boet, FCSSA A randomized controlled trial of surgery vs steroid injection for carpal tunnel syndrome NEUROLOGY 2005;64:2074–2078 11- Halil Ucan · Ilker Yagci · Lale Yilmaz FÂrat Yagmurlu · Dilek Keskin · Hatice Bodur Comparison of splinting, splinting plus local steroid injection and open carpal tunnel release outcomes in idiopathic carpal tunnel syndrome. Rheumatol Int (2006) 27:45–51

21 Références (3/3) 12- Marshall S, Tardiff G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD Viera AJ. Management of carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician 2003;68: Wong SM, Hui ACF, Lo SK, Chiu JH, Poon WF, Wong I. Single vs. two steroid injections for carpal tunnel syndrome: a randomized clinical trial. Int J Clin Pract 2005;59: Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; p Herskovitz S, Berger AR, Lipton RB. Low dose, short-term oral prednisone in the treatment of carpal tunnel syndrome. Neurology 1995;45: Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter for carpal tunnel syndrome (summary statement). Neurology 1993;43:2406– Padua L, Padua R, Aprile I, Pasqualetti P, Tonali P. Italian CTS Study Group. Carpal tunnel syndrome. Multiperspective follow-up of untreated carpal tunnel syndrome: a multicenter study. Neurology 2001; 56:1459– Stevens JC (1997) AAEM mimimonograph # 26: the electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 20(12):1477– Milind J Kothari, DO Carpal tunnel syndrome: Treatment and prognosis UpToDate Literature review current through: Apr 2019

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