Les antipaludiques préventifs disponibles en France

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1 Les antipaludiques préventifs disponibles en France
Service Universitaire et Régional des Maladies Infectieuses et du Voyageur du Pr Yasdanpanah

2 Prévention du paludisme
Une éducation et une prescription personnalisée

3 Plasmodium vivax chloroquino - R : PNG , Indonésie , Myamar …
Plasmodium vivax chloroquino - R : PNG , Indonésie , Myamar …. Plasmodium vivax baisse de la sensibilité à la primaquine

4 Action des antipaludiques préventifs
Nivaquine ***, Cyclines , azithomycine Paludrine*,Lariam* *** Malaone** Paludrine* faible action , Malarone** (Pf ) Curatifs : Quinine Artemisinine ACT Prophylaxie symptomatique Prophylaxie causale Hypnozoïtes Stade érythrocytaire Amino 8 quinoleines +++:. Primaquine, tafenoquine DCI :* Proguanil , **Atovaquone + proguanil , ***Choloroquine , ****méfloquine

5 Quatre préoccupations
1- Tolérance : Perception du voyageur et ou du médecin Risque / Bénéfice Connaissance des effets indésirables (EI) Respect des contre indications et des recommandations 2 - Commodité des prises 3 - Coût !!!! 4 - Efficacité Mode d’action et doses Poids, grossesse , les enfants La rumeur des EI

6 EI / rumeur / vrai et faux
Enjeu, et impact +++ Médicaments préventifs et les vaccins Le voyageur et le risque zéro !! EI curatif / préventif Durée d’exposition aux antipaludiques EI du début du traitement ou à long terme

7 Les EI des antipaludiques
EI éventuels : tous Prévisibles : EI de type A / dose et action Imprévisibles : EI de type B / immunologique Grade: Modéré (tous , en dehors de l’artémisinine) à sévère Fréquence : Rare <1%, peu fréquent 1-10%, fréquent >10 % EI modérés > 30% , EI sévères % Groupes exposés Enfant – femme enceinte ( ACT prometteurs ) Pathologies Schlagenhauf : BMJ  2003;327:1078

8 EI des antipaludiques Molécule Caractéristiques des EI cardiaques
Chloroquine Quinine Halofantrine >2g et Toxicité aigue parentérale fatale > 5g QT allongé // dose > 5µg/ml = cinchonisme, > 10µg/ ml = troubles visuels, >15µg/ml = arythmie et mort > 20µg/ml PR - QTc allongés si 2ème cure ou après Mefloquine Cardio - toxicité +++ si insuffisance rénale / augmentation des concentrations surtout de l’halofantrine . ACT sont moins cardiotoxiques Vidal 2008; Alkadi,Chemotherapy2007, 53: ; Chattopadhyay, ExpertOpin.Drug,saf,2007,6/

9 Caractéristiques des EI hépatiques
EI des antipaludiques Molécule Caractéristiques des EI hépatiques Amodiaquine Sulfadoxine –Pyriméthamine Mefloquine Atovaquone-proguanil Cyclines Hépatite sévère + agranulocytose CI en prophylaxie hépatite aigue ou chronique Cytolyse transitoire Tetracycline surtout Doxycycline : Hépatite possible . Interactions – AVK , OP possible , non démontrée majoration dose à 200 mg Interactions Malarone* - Rifampicine, rifabutine : diminution respectivement d'environ 50 % et 34 % des taux plasmatiques d'atovaquone IP non boostée / Indinavir baisse de 23 % du creux de 9 % de l'AUC Vidal 2008; Alkadi,Chemotherapy2007, 53: ; Chattopadhyay, ExpertOpin.Drug,saf,2007,6/

10 EI des antipaludiques Molécule
Caractéristiques des EI neurologiques (rares) Quinine Mefloquine Chloroquine Tetracycline >5 µg/ml cinchonisme , >15 µg /ml baisse AV - cécité Anxiété, troubles sommeil ,psychose, encéphalopathie risque majoré si ATCD neuro-psychiatrique Curatif (1/200 -1/1700 tt) > prophylaxie 1/ , caucasien >africain> asiatique, femme>homme CQ+PG =30 %,, MQ=37%, Cycl=24%, ,ATV+PG =20% Convulsions si curatif . Neuromyopathie si au long cours (SF +++ CPK, aldolase N – élevées) , rétinopathie (0,5 % , dès 1957 / tt de la PR) / doses > 80 g et age > 70 ans ) HTIC ‘’bénigne’’! Vidal 2008; Alkadi,Chemotherapy2007, 53: ; Chattopadhyay, ExpertOpin.Drug,saf,2007,6/ Schlagenhauf : BMJ  2003;327:1078

11 Grossesse et antipaludiques
Voyage exposant : OMS , Consensus, CDC , experts : déconseillé Prévention +++ si impératif Zones d’endémie : 500 études de 16/500 concernent grossesses (bénéfice maman et le bébé de la P ou TPI/rien) / EI et la R Parasitémie anténatale, charge placentaire, anémie anténatale (1ère et 2eme pares ),petit poids NNé et …décès périnatal. Impact sur la résistance Tolérance bonne ( CQ –SP ….et les ACT ) ! Nosten. Curr Drug Saf, 2006(1):1-15. Antimalarial drugs in pregnancy: a review.* Coll. J.Perinat.Med.,2008 (36) Treatment and prevention in pregnancyandnewborn Dellicour Malaria Journal , /15 : 2-10

12 Grossesse et antipaludiques
Molécule Caractéristiques Doses Sûrement à adapter / fin de grossesse au vu des PK-PD en curatif Chloroquine avec ou sans Proguanil Mefloquine Dalacine Artemisinine Quinine le plus sûr, non tératogène, non abortif . Véritable barrière placentaire /CQR, allaitement : oui Après S allaitement ½ vie courte + quinine Après S12 et si autre traitement non adapté < ACT sauf formes sévères Vidal 2008; Alkadi,Chemotherapy2007, 53: ; Chattopadhyay, ExpertOpin.Drug,saf,2007,6/ CRAT et BEH/2008/23

13 CRAT : Les répulsifs cités ci-dessous peuvent être utilisés chez la femme enceinte :
% Exemple de Produit Durée d’action Icaridine ou KBR3023 20-35% Insect Ecran Spécial Tropiques Spray 10 h DEET 50% Insect Ecran Peau Adulte Spray Non précisée IR 3535 25% Cinq sur Cinq Lotion Tropic Spray 8 h Prébutix Lotion Spray (sans gaz)

14 CI des antipaludiques préventifs
Molécule Contre - indications Nivaquine* Lariam* Malarone* Primaquine Cyclines Epilepsie ! , psoriasis , insuffisances rénale ou hépatique sévères Traitement par Halofantrine, 1er trimestre de grossesse ATCD neuropsy. ou d’intolérance, personne devant garder un intellect intact Insuffisance hépatique sévère Allergie,Insuffisance rénale sévère, grossesse <4ans, grossesse, allaitement , déficit en G6PD Doxy : ( 2-3 trimestre) grossesse , < 8ans Vidal 2008; Alkadi,Chemotherapy2007, 53: ; Chattopadhyay, ExpertOpin.Drug,saf,2007,6/

15 CI des antipaludiques curatifs
Molécule Contre - indications Halofantrine Mefloquine <1an, grossesse, allaitement. ATCD d’intolérance, de QTC long et 3 semaines après Mefloquine ATCD neuropsy. Ou d’intolérance, traitement par Halofantrine et 1er trimestre de grossesse et personne devant garder un intellect intact Vidal 2008; Alkadi,Chemotherapy2007, 53: ; Chattopadhyay, ExpertOpin.Drug,saf,2007,6/

16 Prophylaxie / chimiorésistance
Groupe Population générale Femme enceinte 1 Chloroquine : Nivaquine * 100 mg/j ou 1,5 mg /kg/J séjour + 4 semaines après 2 Chloroquine 100mg /j + Proguanil 200mg: Savarine 1,5 mg /kg/j + 3 mg /kg / j . Séjour + 4 sem après Atovaquone – Proguanil Malarone* séjour + 7j après Malarone* si nécessaire 3 Mefloquine : Lariam* 250 mg/semaine : 10 jours avant + séjour + 3 semaines après Monohydrate doxycycline 100 mg Granudoxy*Doxypalu * NON BEH: 24 juin 2008 / n°25-26

17 Prophylaxie antipaludique / enfant
Molécule Formule Dose Commentaires Nivaquine* Paludrine* Lariam* Malarone* Doxyplalu*Granudoxy Sirop 25 mg=5ml cp100 mg sécable Cp 100 mg sécable cp 250mg sécable cp 62,5 /25 mg Une prise / jour Cp 50 et 100 mg /j Cp100 mg sécable 1,5mg/Kg /j 3mg / kg 5mg/ kg/ sem >15 kg, hors AMM si de kg ½ cp : 5 -7kg et ¾ cp:7-11kg AMM! 11-40kg: 1cp/10kg 1,5mg//kg 50 mg < 40kg , 100 mg > 40kg Groupe 1 ou 2 associé au proguanil Groupe 2 + Nivaquine* Groupe 3, déconseillé si plongée CI: Convulsions + neuopsy Groupes avec un repas ou boisson lactée Groupe 3 CI <8 ans

18 Prise des antipaludiques
Doses :PK et PD !!! Poids, pathologies, grossesse , intercactions Sensibilité des plasmodium aux antipaludéens : Quinine: Plasmodium falciparum : augmentation de la posologie et de la durée Primaquine / Plasmodium vivax Augmentation de la dose +++ Repas Améliore la tolérance Nivaquine*, savarine*, Primaquine ….. Améliore la biodisponibilité : Halfan* (QTc allongé de 6 fois . A jeun +++ Malarone ( biodisp 22%) donc après repas +++ Nivaquine*!, savarine*!, Lariam*!, Primaquine!

19 Coût des antipaludiques
Non remboursés Efficaces // Coûteux Conditionnement !!! Malarone* : 12 cps Lariam * 8 cps Savarine * 28 cps Doxypalu* 28 cps ….. Les répulsifs et les moustiquaires acceptabilité et Observance

20 Coût des antipaludiques
Prix/ quantité/ boite 2 S 4 S 12 S 24S Nivaquine* Savarine* Lariam* Malarone* Doxyplalu* Doxy. 2,55E/20 cps100 mg. Et 5.87E/100 cps Siirop : 3,83E/150ml /1cm=25mg 20E/ 28 cps/28j 31,7E/ 8 cps / 8sem 43,31E/12 cps /12j 12E/28 cps /28j 8.67E/30 cp à 100 mg. 5.71E/28 cp à 50 mg. 5, ,71 86, ,50 5, , , ,50 8, , , ,68 17, , ,69