Dr. Pierre Fayoux Service d’ORL et CCF Hôpital Huriez – CHR Lille

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1 Dr. Pierre Fayoux Service d’ORL et CCF Hôpital Huriez – CHR Lille
Intubation difficile de l’enfant dans le cadre des traumatismes directs Dr. Pierre Fayoux Service d’ORL et CCF Hôpital Huriez – CHR Lille

2 Introduction Particularités anatomique de l’enfant
par rapport à l’intubation Par rapport au traumatisme Intubation difficile pédiatrique dans un choc direct: situation rare

3 Particularités anatomiques

4 Cavité buccale Nouneau-né 8 ans

5 Langue

6 Position du larynx 13 ans Nouveau-né

7 Structures supra-glottiques
4 ans Nouveau-né

8 Structures supra-glottiques: mauvaise visualisation du plan glottique
Nouveau-né 13 ans

9 => Difficulté d’insertion trachéale de la sonde
Nouveau-né 13 ans

10 Plan glottique 11 ans Nouveau-né

11 Situation d’intubation difficile chez l’enfant dans un traumatisme direct

12 Traumatismes faciaux Rarement une cause d’intubation difficile
Condition difficile: saignement buccal et pharyngé, débris ostéo-dentaires Fracture mandibulaire: pas d’obstacle à l’intubation

13 Traumatismes cervicaux
Hématome cervical compressif et base de langue: déplacement de la filière, défaut de visualisation du larynx

14 Traumatismes cervicaux
Traumatismes laryngés: - atteinte supra-glottique: dilacération et ouverture de la filière au dessus du thyroïde, disparition des repères supra-glottiques antérieurs, atteinte pharyngée Emphysème modéré, peu évolutif Difficultés et risque de fausse-route

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17 Traumatismes cervicaux
Traumatismes laryngés - Lésion sous-glottique: fracture du cricoïde, dysjonction laryngo-trachéale, hématome glotto-sous-glottique Emphysème important, évolutif Intubation +/- difficile mais surtout dangereuse: majoration des lésions

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20 Lésions associées Traumatisme cervico-facial par choc direct:
Suspicion de lésion du rachis cervical, notamment luxation C1-C2 => Eviter la mobilisation (flexion) cervicale durant l’intubation

21 Les techniques applicables à l’enfant
Intubation difficile Les techniques applicables à l’enfant

22 Intubation latérale au mandrin « intubation molaire »
Matériel -Laryngoscope lame droite: Miller, Benjamin, Kleinhasser -Mandrin: facilement modelable, adapté à la sonde, atraumatique -Pince de Magill adaptée

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26 Intubation latérale au mandrin
Montage du mandrin dans la sonde, inclinaison distale environ 70° Lame droite adaptée Introduction dans le sillon pelvi-lingual puis amygdalo-glosse, sans charger la langue Médialisation progressive Latéralisation du larynx

27 Introduction de la sonde dans le vestibule selon repère visuels ou tactiles
Retrait délicat du mandrin Descente de la sonde par mouvement de rotation en relâchant progressivement le larynx

28 Préparation de la sonde, mise en place du mandrin

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30 Intubation au fibroscope
Matériel Sans aspiration: diamètre 1,8 - 2,2 - 3,5 mm Avec canal: 2,5 - 4,5 mm Diamètre adapté à la taille de la sonde Longueur adapté à l’enfant Importance du rayon de courbure de l’extrémité distale: facilité de cathétérisme de la filière

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34 Intubation sous fibroscope
Intubation vigile sous locale (si à jeun) Voie veineuse Mise en place de la sonde sur le fibroscope après lubrification Introduction du fibroscope par la narine, opérateur en face de l’enfant Repérage du plan glottique

35 Positionnement sur la commissure antérieure puis orientation progressive vers l’arrière pour franchir le plan glottique Introduction du fibroscope jusqu’à la carène Descente de la sonde le long du fibroscope Contrôle de la position de la sonde en remontant le fibroscope

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38 Si exposition difficile: essayer en position semi-assise ou latérale
Si blocage lors de la descente de la sonde: remonter légèrement puis redescendre la sonde avec des mouvements de rotation Si impossibilité de remonter le fibroscope: retirer l’ensemble puis réessayer après lubrification

39 Intubation rétrograde Principe

40 Intubation rétrograde
Repérage des cartilages thyroïde et cricoïde Ponction de la membrane inter-crico-thyroïdienne avec un cathéter monté sur seringue de sérum. Aspiration continue dès ponction cutanée, jusqu’à apparition des bulles d’air dans la seringue

41 Orientation du cathéter vers le haut
Mise en place d’un leader de voie centrale Récupération du leader à la narine Introduction de la sonde par l’œillet Descente de la sonde jusqu’au point d’entrée du leader Retrait délicat du leader en maintenant la sonde Descente progressive de la sonde – Laisser intubé 48 à 72 heures

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51 Intubation à travers un masque laryngé
Sectionner les ailettes du masque Introduction du fibroscope équipé d’une sonde a travers le masque Complication: Inadaptation fréquente du masque Geste souvent difficile

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53 Obstruction laryngo-trachéale sévère
Mandrin de COOK diamètre interne très faible, solution temporaire Cathéter trans-crico-thyroïdien

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56 Choix des techniques Situations à risque Traumatisme laryngé Hématome
compressif Eviter masque laryngé Intubation standard Masque laryngé Intubation latérale Intubation fibro Cricothyrotomie Etat respiratoire Stable Instable Transfert VS Bilan Intubation fibro Intubation fibro ou standard Intubation rétrograde cricothyrotomie

57 Conclusion Différentes techniques à connaître
Choix de la technique en fonction de la situation et de l’habitude Ne pas se précipiter pour mettre la sonde Prévoir d’autres alternatives