DESC réanimation médicale 1ème année

Présentation au sujet: "DESC réanimation médicale 1ème année"— Transcription de la présentation:

1 DESC réanimation médicale 1ème année
Stratégie thérapeutique des infections liées aux cathéters veineux centraux (ILC) Cela concerne d’abord les patients de réanimation (infections dans les 15 j) Desebbe Olivier DESC réanimation médicale 1ème année CHU Lyon St-Etienne juin 2005

2 Pourquoi définir une stratégie thérapeutique face aux ILC?
¾ des CVC sont retirés abusivement Les signes inflammatoires locaux (érythème, douleur locale) n’ont pas de valeur prédictive SADFAR N., MAKI DG. CCM 2002; coûts complications mécaniques (autre site d’insertion) complications infectieuses (changement sur guide) Changement systématique de CVC Survenue d’ILC précoce selon certaines études et incidence constante dans le temps Souweine CCM 1999 Mais ILC=3ième pourvoyeur d’infection nosocomiale, augmentation du risque de décès de 4 à 20% en réanimation Surtout si SCN

3 Pourquoi définir une stratégie thérapeutique face aux ILC?
Objectifs: Mieux définir les ILC Pour diminuer le nombre de pose de CVC Surtout si SCN

4 Modes de contaminations
3 modes de contaminations des CVC: extraluminale: la plus fréquente en réa (survient dans les 14 premiers jours), contamination lors de la pose (asepsie+++) Voie extraluminale Voie endoluminale Voie hématogène

5 Définition d’une ILC présence de microorganismes à la surface interne et/ou externe du cathéter, responsable d’une infection locale et/ou générale. XIIème Conférence de Consensus de la SRLF BLEICHNER G. et al. Réan Urg 1994; 3 (3 bis) : Culture de CVC> 1000 UFC/ml: technique de vortexage: 5 cm de l’extrémité distale du CVC agitée avec 1 ml de SSI puis ensemencement sur milieu solide appareils détectant de façon continue et automatique le délai de positivation des hémocultures délai de positivation d'une hémoculture étant inversement proportionnel au nombre de germes initialement présents dans le flacon d'hémoculture (inoculum), le délai de positivation des hémocultures peut remplacer le comptage des colonies

6 Définition d’une ILC Infection locale:
Culture de CVC> 1000 UFC/ml (nécessite d’enlever le CVC) et Régression des signes infectieux ds les 48h suivant l’ablation ou présence de pus à l’orifice d’entrée ou tunnellite/cellulite Culture de CVC> 1000 UFC/ml: technique de vortexage: 5 cm de l’extrémité distale du CVC agitée avec 1 ml de SSI puis ensemencement sur milieu solide appareils détectant de façon continue et automatique le délai de positivation des hémocultures délai de positivation d'une hémoculture étant inversement proportionnel au nombre de germes initialement présents dans le flacon d'hémoculture (inoculum), le délai de positivation des hémocultures peut remplacer le comptage des colonies

7 Définition d’une ILC Infection bactériémique:
Bactériémie dans les 48 h encadrant le retrait du CVC et Culture + du site d’insertion au même germe ou Culture de CVC> 1000 UFC/ml ou Rapport hémoc quantitative centrale/ périph>5 ou Temps différentiel de positivité des hémocultures >2h Infection non liée au CVC si Souche CVC différente de celle isolée dans le sang Culture de CVC> 1000 UFC/ml: technique de vortexage: 5 cm de l’extrémité distale du CVC agitée avec 1 ml de SSI puis ensemencement sur milieu solide appareils détectant de façon continue et automatique le délai de positivation des hémocultures délai de positivation d'une hémoculture étant inversement proportionnel au nombre de germes initialement présents dans le flacon d'hémoculture (inoculum), le délai de positivation des hémocultures peut remplacer le comptage des colonies Peu coûteux CVC laissé en place

8 Stratégie de PEC (1) Signes locaux francs (tunnelite…)
Choc septique sans autre cause Sd infectieux et Terrain débilité: immunodépression, prothèse endovasculaire, valve cardiaque. Notion d’une EI, d’une thrombophlébite Ablation immédiate du CVC Hémoculture simultanées (CVC, périph KT Art) pour compte quantitatif ou TDP Intérêt potentiel de l’ED au gram ou acridine/orange du CVC et/ou du sang (Kite, Lancet 99) ATBpie probabiliste en urgence contre Staph aureus, SCN Entérobactéries si immunodépression ou neutropénie Test AOLC: acridine orange- leucocyte cytospine test: seuil + de 100 UFC/ml sg Sensibilité 96% Si Staph aureus: ETO et doppler veineux systématique (EI, thrombophlébite) Durée ttt: 10 à 14 j

9 Mermel CID 2001

10 Stratégie de PEC (2) CVC enlevé Culture du CVC
Sd infectieux sans étiologie, +/- signes locaux discrets Changement de CVC sur guide CVC enlevé Culture du CVC Ecouvillonnage local humidifié plus sensible sur 4 cm² à 25 cm², traduit le mécanisme principal de contamination des VVC: exoluminale Négative: CVC laissé en place ablation CVC ATBpie si bactériémie confirmée

11 Stratégie de PEC (3) Écouvillonnage cutané CVC laissé en place
Sd infectieux sans étiologie, +/- signes locaux discrets Écouvillonnage cutané positif Négatif: forte VPN stop Hémoc périph et centrale CVC laissé en place Ecouvillonnage local humidifié plus sensible sur 4 cm² à 25 cm², traduit le mécanisme principal de contamination des VVC: exoluminale TDP> 2h Et si Hémoc CVC + avec Hémoc périph -? ablation CVC ATBpie si bactériémie confirmée S.A., Pyo, Candida : ablation CVC ?

12 Mermel CID 2001

13 Stratégie de PEC (4) Eliminer une ILC sans enlever le CVC: 1 hémoc sur CVC 135 suspicions dont 7 ILC prouvées, VPP: 28%, VPN: 98% mais incidence faible des ILC (Tanguy ICM 2005) TDP: peu coûteux, très spécifique (95%) si aspiration impossible, brossage endo-luminal (Catton, CCM 2005) Ecouvillonnage local humidifié plus sensible sur 4 cm² à 25 cm², traduit le mécanisme principal de contamination des VVC: exoluminale

14 Mermel CID 2001

15 Ecouvillonnage local humidifié plus sensible sur 4 cm² à 25 cm², traduit le mécanisme principal de contamination des VVC: exoluminale

16 Résultats?

17 Etude contrôlée randomisée
Objectif: MEE une diminution de fréquence de pose de CVC

18 Diminution des inclusions au cours du protocole
20% d’ILC -33%

19 Conclusion Pas d’indication de changements systématiques de CVC (sur guide ou autre site) Les signes inflammatoires locaux bénins ne doivent pas faire enlever systématiquement le CVC Démarche diagnostique et protocole de PEC+++ Ne pas oublier les mesures de prévention

20 Bibliographie Infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation, actualisation 2002 de la 12ième conférence de Consensus en réanimation et médecine d’Urgenc (Paris 1994) Mc Gee, NEJM 2003 ; Preventing Complications of Central Venous Catheterization Safdar, CCM 2002 ; Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term, noncuffed central venous catheters Cook, CCM 1997 ; Central venous catheter replacement strategies: A systematic review of the literature, Mermel,CID 2001 ; Guidelines for the Management of Intravascular Catheter–Related Infections Rijnders, ICM 2004 ; Watchful waiting versus immediate catheter removal in ICU patients with suspected catheter-related infection: a randomized trial