Le traitement ARV de l’enfant infecté par le VIH

Présentation au sujet: "Le traitement ARV de l’enfant infecté par le VIH"— Transcription de la présentation:

1 Le traitement ARV de l’enfant infecté par le VIH
Pr C. Courpotin 02/04/2017 DU Bujumbura

2 Plan Rationnel du TARV de l’enfant Indications du TARV
Qui traiter ? Quand traiter ? Comment traiter ? Les schémas de première ligne Effets secondaires du traitement Interactions médicamenteuses 02/04/2017 DU Bujumbura

3 Objectifs pédagogiques
Maîtriser le rationnel des indications du TARV Savoir quels enfants traiter, comment les traiter et à partir de quand il convient de les traiter Connaître le schéma de première ligne pour l’ensemble des enfants Connaître le schéma de première ligne dans des circonstances particulières Connaître les principaux effets secondaires des molécules utilisées Connaître les interactions les plus fréquentes 02/04/2017 DU Bujumbura

4 Taux de mortalité des enfants nés de mères VIH +
Histoire naturelle des enfants nés de mères VIH+ 1/3 décédés à 1 an 1/2 décédés à 2 ans 02/04/2017 DU Bujumbura

5 Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1
Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : enfants 10 000 Charge virale plasmatique 1 000 adultes 100 6 12 18 24 Mois de vie 02/04/2017 DU Bujumbura 14

6 Survie des enfants infectés dans l’EPF
Survie des enfants infectés dans EPF en fonction des années de naissance Mortalité >1996 vs <1996 RR= 0,25 [95% CI: 0,17-0,72] 6

7 UN enjeu CAPITAL Un diagnostic pour précoces Un traitement 02/04/2017
DIU Bujumbura juin 2011

8 Essai CHER Partie A n= 375 SUIVI
infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD4 % > 25% Bras 1 traitement différé N=125 Bras 2 court au 1er anniversaire N=125 Bras 3 Long au 2nd anniversaire N=125 ART (débutée ou reprise) quand CD4% < 20% ou événement clinique (< 25% à partir d’août 2006) SUIVI pour un minimum de 3.5 ans 02/04/2017 DU Bujumbura

9 Essai CHER : Impact du traitement ARV précoce des enfants asymptomatiques infectés
% de mortalité - 76 % 02/04/2017 DIU Bujumbura juin 2011

10 le diagnostic avant 12 à 18 mois :
Par rapport à la sérologie : Situation particulière avant 18 mois du fait de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie : la sérologie ne témoigne que de l’exposition au VIH 02/04/2017 DU Bujumbura

11 Cinétiques des anticorps maternels
et de l ’enfant Enfant infecté Enfant non infecté 02/04/2017 DIU bujumbura juin 2011

12 le diagnostic avant 12 à 18 mois :
Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques : - L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS 02/04/2017 DIU Bujumbura juin 2011

13 Le virus et les fonctions des principales protéines
gp 120 : GP externe gp 41 : GP transmembranaire p 24 : Protéine interne majeure p 17 : Protéine de matrice p 7/9 : Protéines de la nucléocapside p 66/51 :Transcriptase inverse p 32 : Intégrase p 11 : Protéase ARN - 2 brins 02/04/2017 DIU Bujumbura juin 2011 5 In Fields Virology, Lippincott-Raven 3 ed. 1996, p. 1886

14 02/04/2017 à préciser

15 Qui doit avoir ce test et quand ?
Il est fortement recommandé que tous les enfants exposés au VIH aient un test virologique à 4 – 6 semaines où à la date la plus proche passée cette date. (recommandation OMS 2010) 02/04/2017 DU Bujumbura

16 Que faire en cas de test virologique non disponible ?
S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant Rechercher des signes présomptifs d’infection sévère 02/04/2017 DU Bujumbura

17 Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles
Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur : l’enfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants : Candidose buccale Pneumopathie sévère Infection sévère ou Un symptôme définissant le sida Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchement Enfant avec CD4 < 20 % Confirmer le diagnostic le plus tôt possible 02/04/2017 DU Bujumbura

18 La mise sous Cotrimoxazole
Ce test diagnostic doit être accompagné d’une mise sous cotrimoxazole à 6 semaines pour tous les enfants exposés au VIH exposés et à son maintien jusqu’à la fin de l’exposition au risque de transmission et l’exclusion de l’infection 02/04/2017 DU Bujumbura

19 Posologie du cotrimoxazole
Dose quotidienne SMX/TMP Suspension 5ml = 200mg/40mg Comprimés enfants 100 mg/20mg Comprimés adultes 400mg/80mg Comprimés adultes forts 800mg/160mg < 6 m ou < 5kg 100mg / 20 mg 2.5 ml 1 cp écrasé ¼ cp _ 02/04/2017 DU Bujumbura

20 Prophylaxie primaire au cotrimoxazole *
* OMS 2009 situation Enfant exposé au VIH Enfant confirmé comme infecté par le VIH < 1 an 1 – 5 ans > 5 ans Début à 4 ou 6 sem pour tous les enfants exposés et maintien jusqu’à la fin de l’exposition au risque de transmission et l’exclusion de l’infection La prophylaxie est indiquée quel que soit le stade clinique et le % des CD4 Stade 2, 3 et 4 quelque soit le % des CD4 ou CD4 < 25 % quel que soit le stade clinique Recommandations adultes Option universelle : prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH + confirmés comme infectés par le VIH ou suspect d’être infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructures de soins limitées. 02/04/2017 DU Bujumbura

21 Posologies quotidiennes de SMX/TMP *
* OMS 2009 Dose quotidienne SMX/TMP Suspension 5ml = 200mg/40mg Comprimés enfants 100 mg/20mg Comprimés adultes 400mg/80mg Comprimés adultes forts 800mg/160mg < 6 m ou < 5kg 100mg / 20 mg 2.5 ml 1 cp écrasé ¼ cp _ 6m – 5 ans 5 – 15 kg 200 mg / 40 mg 5 ml 2 cp ½ cp 6 – 14 ans 15 – 30 kg 400 mg / 80 mg 10 ml 4 cp ½ cp > 14 ans > 30 kg 800 mg / 160 mg En 1 prise par jour 02/04/2017 DU Bujumbura

22 Le Traitement ARV Qui traiter ? Quand traiter ? Comment traiter ?
02/04/2017 DU Bujumbura

23 Qui traiter ? Sont considérés comme infectés :
Tous les enfants avec une PCR (ADN ou ARN ) positive Tous les enfants de moins de 18 mois exposés au VIH qui présentent des signes de suspicion d’infection sévère 02/04/2017 DU Bujumbura

24 Qui traiter ? indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans
AGE STADE CLINIQUE STADE IMMUNOLOGIQUE < 24 mois Traiter tous les enfants > 24 mois Stade 4 a Traiter Tousb Stade 3a Stade 2 Ne traiter qu’en fonction des seuils de CD4 adaptés à l’âge. Ne pas traiter si les CD4 ne sont pas disponibles Stade 1 A stabiliser les IO avant d’initier le TAR B des CD4 de base sont utiles pour suivre l’évolution sous TARV bien que leur mesure ne soit pas indispensable pour initier le TARV 02/04/2017 DU Bujumbura

25 Qui Traiter ? Seuil des CD4 pour la mise sous TARV
Recommandations pour initier le TARV chez les enfants âge Enfants < 24 mois 24 à 59 mois 5 ans et + % CD4 tous ≤ 25 % NA Valeur absolue ≤ 750 cel. / mm3 ≤ 350 cel / mm3 02/04/2017 DU Bujumbura

26 (Recommandations OMS 2010)
Quand traiter ? < 24 mois, PCR positive : en même temps que ces démarches sont effectuées, un second prélèvement peut être effectué pour confirmer la positivité initiale. Ne pas retarder le TARV : chez les enfants infectés, l’initiation immédiate du TARV sauve des vies et le début du traitement ne doit pas être retardé dans l’attente du test de confirmation. (Recommandations OMS 2010) 02/04/2017 DU Bujumbura

27 Quand traiter ? > 24 mois
Seulement ceux qui répondent aux critères d’éligibilité Dans tous les cas : avant de commencer le TARV : Traiter une éventuelle IO Faire un bilan biologique de base Faire l’éducation thérapeutique 02/04/2017 DU Bujumbura

28 Comment traiter ? 1 INNRT ou IP/r + 2 INRT 1 Base 2 INRT NVP AZT + 3TC
ABC + 3TC d4T + 3TC EFV LPV/r 02/04/2017 DU Bujumbura

29 Association de première ligne
Comment traiter ? Groupe de patients Association de première ligne < 24 mois non exposé aux ARV NVP + 2INRT ( AZT ou d4T ou ABC + 3TC) < 24 mois exposés aux ARV LPV/r + 2INRT < 24 mois exposition inconnue NVP + 2 INRT Contrôler CV à 6 mois Enfant de 24 mois à 3 ans Enfants > 3  ans EFV ou NVP + 2 INRT 02/04/2017 DU Bujumbura

30 Lopinavir/rtv > névirapine ?
164 nourrissons exposés à la NVP (cohorte 1) # NVP vs LPV/r

31 Lopinavir/rtv > névirapine chez les exposés à la NVP
Palumbo et al, NEJM 2010 Arrêt de l’étude par le DSMB !

32 Lopinavir/rtv > névirapine ?
Palumbo et al, NVP- vs LPV/r-based ART among HIV+ Infants in Resource-limited Settings: The IMPAACT P1060 Trial, CROI 2011 288 nourrissons, 10 sites (9 en Afrique 1 en Inde) Non exposé à une PTME NVP (cohorte 2) # AZT+3TC+NVP vs AZT+3TC+LPV/r

33 Lopinavir/rtv > névirapine aussi chez les non exposés à la NVP
LPV/r Echec Viro.% W24 < 12 m 41,5 19,4 ≥ 12 m 39,5 18,3 Tous 40,1 18,6 Palumbo et al, CROI 2011

34 En résumé Que ce soit chez les nourrissons exposés à une PTME NVP ou pas LPV/r > NVP en terme de prévention de l’échec virologique et du décès

35 Premières lignes de TARV en conditions spécifiques
Condition spécifique Association de première ligne Anémie sévère < 7,5 g/dl Hb NVP ou EFV + 2 INRT (éviter AZT) Tuberculose : < 3 ans avec Traitement TB NVP + 2 INRT ou 3 INRT : AZT ou d4T + 3TC + ABC > 3 ans avec traitement TB EFV + 2 INRT Hépatite B Adolescents de plus de 12 ans : TDF + 3TC ou FTC + INNRT 02/04/2017 DU Bujumbura

36 Traitement de l’adolescent qui traiter?
Population cible OMS 2010 VIH+ asymptomatique (OMS stade 1) Naïfs de TARV CD4 ≤ 350 cellules / mm3 VIH + symptomatiques (OMS stade 2,3 et 4) OMS stade 2 si CD4 ≤ 350 cellules / mm3 Ou OMS stade 3 ou 4 quel que soit le taux de CD4 02/04/2017 DU Bujumbura

37 Tableau récapitulatif des associations d’ARV à utiliser en première ligne chez l’enfant
Age INNRT ou IP 2 INRT Enfants de moins de 24 mois sans exposition aux ARV NVP AZT + 3TC 3TC + ABC (3TC + d4T) Enfants de moins de 24 mois exposés à 1 INNRT LPV/r Enfants de moins de 24 mois sans information sur une éventuelle exposition aux ARV Enfants de 24 mois à 3 ans Enfants de plus de 3 ans NVP ou EFV 02/04/2017 DU Bujumbura

38 Traitement de l’adolescent comment traiter?
Commencer par l’un des traitements suivants : AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC ou FTC + EFV TDF + 3TC ou FTC + NVP 02/04/2017 DU Bujumbura

39 Suivi biologique minimum du TARV
Bilan de mise sous TARV CD4, Hb, Transminases Bilan de suivi sous TARV à 1 mois (ou avant si symptômes) : transaminases (si INNRT) À 8 semaines (ou avant si symptômes) Hb 02/04/2017 DU Bujumbura

40 Suivi et évaluation biologique d’après OMS
base Initiation TARV Tous les 6 mois À la demande Test VIH + Hb Formule blancs % ou Taux CD4 Test grossesse biochimie Charge virale + si disponible non indispensable Au moins 1 fois par an Screening IO 02/04/2017 DU Bujumbura

41 EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRETROVIRAUX
Troubles digestifs Troubles SNC Hématologiques myélosupression Anomalies métaboliques Dysfonction mitochondriale Allergie Lipodystrophie Métabolisme Glucido- lipidique Os, Rein Anémie+++ Neutropénie++ Thrombopénie Lymphopénie Acidose lactique Hépatite Pancréatite Neuropathie périph. Eruption Hyper- sensibilité 02/04/2017 DU Bujumbura

42 EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRETROVIRAUX
Troubles digestifs Troubles SNC EFV -Tout ARV -IP+++ Anomalies métaboliques Hématologiques myélosupression Dysfonction mitochondriale - IP - D4T - TDF Allergie -INRT :. AZT>3TC>D4T -INRT : ABC -INNRT : NVP>EFV -IP -Tous les INRT : AZT, 3TC… 02/04/2017 DU Bujumbura

43 Chronologie des effets secondaires
Effets secondaires immédiats : Troubles digestifs : tous les ARV Allergies graves : HSR à l’abacavir (5% au nord, 2% afrique : HLA B 57 01) Toxidermies : NVP et EFV Hépatites : NVP Hématologiques ( anémie et neutropénie) : AZT Atteinte rénale : TDF 02/04/2017 DU Bujumbura

44 Chronologie des effets secondaires
Effets Secondaires différés ou chroniques : Troubles métaboliques : Lipodystrophies Dyslipidémies Insulino résistance : hyperglycémie Troubles cardio vasculaires Troubles osseux Anomalies des mitochondries : Déplétion en ADN mitochonfrial INRT 02/04/2017 DU Bujumbura

45 Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ? (2)
IV: Potentiellement létale III: Sévère 1) Gradation II: Modérée I: Peu sévère Effet secondaire 2) Imputabilité 3) Pathologie autre

46 Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ?
-Arrêt de la multithérapie -Prise en charge de l’effet secondaire -Multithérapie modifiée après stabilisation Grade IV Grade III -Substituer l’ARV responsable -Traitement symptomatique -Si échec substitution Grade II -Pas de changement de traitement -Mais attention = lit de l’inobservance Grade I OMS 2005

47 Conduite à tenir Troubles hépatiques :
ASAT/ALAT < 5N : grade 1 à 2 : poursuite du traitement ASAT/ALAT > 5N : grade : arrêt de la molécule en cause Toxidermies : facteurs de gravité Signes généraux : fièvre Atteinte muqueuse Décollement cutanée : bulle 02/04/2017 DU Bujumbura

48 Conduite à tenir Anémie et/ou neutropénie :
Grade 4 : Hb < 8 g/dl et / ou PN < 500 Remplacer AZT par d4T ou ABC ou TDF 02/04/2017 DU Bujumbura

49 Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ?
AZT → D4T ou ABC anémie, troubles digestifs, neutropénie D4T →(AZT) ou ABC acidose, pancréatite, neuropathie, lipoatrophie ABC → AZT ou Non Nuc ou IP hypersensibilité NVP → EFV ou IP Hépatite, rash, SJS (switch pour 1 IP) EFV → NVP Toxicité SNC, tératogénicité potentielle

50 Deux types d’interactions médicamenteuses
Pharmacodynamiques (PD) ANTAGONISTE, ADDITIVE SYNERGIQUE Pharmacocinétiques (PK) ABSORPTION DISTRIBUTION METABOLISME ELIMINATION Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV

51 1- Interactions pharmacodynamiques (PD)
INRT = dérivés des bases : Pyrimidiques (Thymidine, Cytidine) ex AzidoThymidine (AZT), DidéoxyThymidine (d4T) , 3thiaCytidine (3TC), DidéoxyFluorothiaCytidine (FTC) Puriques : Adénosine, Inosine, Guanosine ex DidéoxyInosine (ddI), ténofovir (TDF) analogue de l’adénosine, abacavir (ABC), analogue de la guanosine OR, efficacité conditionnée par une activation intracellulaire des INRT en dérivés triphosphorylés Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV

52 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV
1- Interactions pharmacodynamiques (PD) Activation intracellulaire des INRT et compétition des dérivés triphosphorylés entre eux Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV

53 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV
1-Interactions pharmacodynamiques (PD)  Conséquences sur règles d’association des INRT Non recommandées (dans la trithérapie) ANTagonistes d4T + AZT Antagonisme : analogues de la thymidine 3TC + FTC Compétition : analogues de la cytidine Non recommandées par augmentation de toxicité d4T + ddI  Toxicité mitochondriale Non recommandées par interférence intracellulaire TDF + ddI ddI métabolisée au niveau cellulaire par enzyme, inhibée par tenofovir:  concentration métabolite actif ddI Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV

54 2- Interactions pharmacocinétiques (PK)
Un rappel indispensable…..du devenir des molécules dans l’organisme  PREVOIR pour GERER ! Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV

55 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV
Distribution Absorption, Métabolisme Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV Elimination

56 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV
Cytochromes P450 (CYP) PK Enzymes : hépatocytes, entérocytes ; rôles Nombreux isoenzymes, classés en famille, sous-famille et sous-type. Ex: CYP 3A4 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV

57 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV
Cytochromes P450 (CYP) PK Activité modulée par facteurs exo et endogènes: DIVERS : Physiologiques (cytokines), nutritionnels (alcool), pathologiques (cirrhose), génétiques (déficit), environnementaux (tabac, polluants) MEDICAMENTEUX: inducteurs ou inhibiteurs Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV

58 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV
PK Effets des médicaments selon leurs propriétés sur CYP APPLICATIONS POUR LE PRESCRIPTEUR …. Inducteurs ex rifampicine Inhibiteurs ex ritonavir Effets sur le métabolisme   Effets sur les concentrations du médicament associé Mise en place de l’effet Progressive Max en 8-10 j Immédiat Réversibilité de l’effet après arrêt Immédiate Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV

59 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV
PK Cours VJullien, DIU Strategies thérapeutiques et antinfectieuses Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV

60 Applications : Interactions entre ARV (Yeni 2010)
IP entre eux RTV puissant inhibiteur   [IP] : « effet boost » IP et ténofovir LPV/r  [TDF]  surveillance rénale IP et INNRT INNRT puissants inducteurs   [IP]  IP/r ATV/r 400mg/j si NVP ; LPV/r (3 cp x 2) si INNRT P Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV

61 Interactions médicamenteuses anti tuberculeux/ARV
LPV/r antimycobactériens rifampicine Diminution de l’ASC du LPV/r de 75 % Ne pas associer rifabutine Augmente 3 fois l’ASC de la rifabutine : diminuer la dose à 150 mg par jour en 1 prise ou 3 fois par semaine LPV/r : dose standard 02/04/2017 formation formateurs Brazzaville

62 Interactions médicamenteuses anti tuberculeux /ARV
NVP EFV antimycobactériens rifampicine Diminution du niveau de la NVP de 20 à 58 % Diminution du niveau de l’EFV de 25 % rifabutine Diminution du niveau de la NVP de 16 % Pas de modification de la dose Niveau inchangé de l’EFV Diminution de la rifabutine de 35 % : augmenter la dose à mg/1 fois par jour ou à 600 mg 3 fois par semaine EFV : dose standard 02/04/2017 formation formateurs Brazzaville

63 Traitement VIH / TB chez l’enfant
Enfant de mois de 2 ans avec un traitement anti TB 3 INRT : AZT ou d4T + 3TC + ABC Enfant > 2 ans et < 3 ans avec un traitement anti TB NVP + 2 INRT Enfant > 3 ans avec un traitement anti TB associe EFV + 2INRT 02/04/2017 formation formateurs Brazzaville

64 Enfant sous TARV qui présente une tuberculose active
Le traitement anti tuberculeux doit être débuté dès le diagnostic posé et le TARV doit être continué Le TARV doit être adapté en fonction des risques de toxicité et d’interaction médicamenteuse Si 2 INRT + NVP substituer EFV si > 3 ans Si substitution impossible du fait de l’âge : assurer une dose de NVP de 200 mg / m2 X 2 Si le régime contient LPV/r augmenter la dose de RTV dans un rapport LPV/R de 1 afin d’assurer une concentration active de LPV 02/04/2017 formation formateurs Brazzaville

65 Échecs virologiques enfants
02/04/2017 Formation Gabon

66 Mécanisme d’apparition des mutations de résistance
Dynamique de production virale très rapide virions par jour  Tout cela aboutit à la préexistence, avant tout traitement, de variants viraux présentant des mutations de résistance aux ARV 02/04/2017 Porto Novo ESTHER

67 Dynamique Virale * 10 9 à 12 virions circulants par jour CD4 Infectés
répliquant le virus ½ vie = 1.6 j Population cellulaire à longue vie Pool Plasmatique * ½ vie = 6h > 99 % Génération = 2.6 j < 1 % Pool des cellules à réplication lente CD4 non infecté ½ vie = plusieurs mois CD4 non Infectés * 10 9 à 12 virions circulants par jour Pool des cellules activées à réplication rapide Porto Novo ESTHER 02/04/2017

68 Sélection des virus résistants
Virus sauvage Sélection des virus résistants Pression ARV Autre représentation 02/04/2017 Porto Novo ESTHER

69 Résistance Echec Thérapeutique 02/04/2017 Formation Gabon

70 définition des échecs selon OMS 2010
Après 6 mois de TARV avec une bonne adhérence échec clinique survenue ou récidive d’un événement du stade 4 OMS ou certains événements du stade 3 : comme tuberculose pulmonaire ou infection bactérienne sévère échec immunologique : CD4 chute des CD4 au niveau de base ou au dessous Chute de 50 % du Pic atteint sous TARV Niveau persistant en dessous de 100 CD4 échec virologique CV CV > copies/ml CV > 200 ? US Department of Health 2011 02/04/2017 Formation Gabon

71 L’échec thérapeutique. Quand changer ?
Il ne faut changer Ni trop tôt Ni trop tard… La CV doit être décisive pour le changement 02/04/2017 Formation Gabon

72 Mortalité augmentée chez les patients qui restent en première ligne
0.14 Patients qui restent sur une première ligne en échec Patients en échec qui sont passés en deuxième ligne 0.12 Patients qui restent sans échec sur un traitement de première ligne 0.10 0.08 Probability of death 0.06 0.04 0.02 ART- LINC 0.00 2 4 6 8 10 12 Nombre de mois après le switch, après avoir atteint les critères d‘échec Définis par l‘OMS ou après le temps correspondant en mois. 02/04/2017 Formation Gabon

73 Régimes de seconde ligne adolescents et adultes
Population cible TARV 1ére ligne ARV seconde ligne Adolescents et adultes Y compris les femmes enceintes Si AZT ou d4T + 3TC ou FTC + INNRT en première ligne TDF + 3TC ou FTC + ATV/r ou LPV/r Si TDF + 3TC ou FTC + INNRT AZT + 3TC ou FTC + ATV/r ou LPV/r 02/04/2017 Formation Gabon

74 Régime seconde ligne chez l’enfant
Première ligne Seconde ligne < 24 mois Sans exposition ARV NVP + 2INRT LPV/r + 2INRT Avec exposition ARV LPV/r + 2 INRT INNRT + 2 INRT Exposition ARV inconnue NVP + 2 INRT enfants 24 mois ou plus IP/r + 2INRT 02/04/2017 Formation Gabon

75 Régime de troisième ligne (OMS 2010)
Les programmes nationaux doivent développer des recommandations pour les régimes de troisième ligne qui prennent en compte le financement, leur pérennité et l’accès équitable Les régimes de troisième ligne devront inclure une anti intégrase et un IP et un INNRT de seconde génération Les patients en échec de seconde ligne sans issue de TARV devront être maintenus sous ce traitement. Les mêmes molécules sont utilisées chez l’enfant à partir de 6 ans 02/04/2017 Formation Gabon

76 Je vous remercie 02/04/2017 DU Bujumbura