Programme de formation des formateurs pour les soins infirmiers du cancer du sein Sponsorisé par l'Initiative de partenariat avec le Moyen-Orient du Département.

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1 Programme de formation des formateurs pour les soins infirmiers du cancer du sein
Sponsorisé par l'Initiative de partenariat avec le Moyen-Orient du Département d'État des États-Unis

2 Lésions inflammatoires malignes du sein

3 Lésions inflammatoires malignes
Invasion locale de la peau par un cancer primaire, récurrent ou à dissémination métastatique Aussi connue sous le nom de plaie bourgeonnante ou plaie cutanée maligne (Diapositive 1 sur 2) On appelle parfois les lésions inflammatoires malignes des plaies bourgeonnantes, qu'on peut définir comme une masse de cellules malignes ayant infiltré l'épithélium et qui entourent les vaisseaux sanguins et lymphatiques (Barton & Parslow, 2001; Moody & Grocott, 1993). Les lésions inflammatoires malignes résultent de l'infiltration d'une tumeur primaire ou métastatique dans l'épiderme, de l'infiltration cutanée par les lymphatiques ou la circulation sanguine, ou de l'invasion par une lésion primaire. Une fois que la plaie bourgeonnate se développe, la perfusion des tissus est altérée et la masse s'étend. Le centre de la tumeur devient alors hypoxique, entraînant la nécrose de la tumeur. Références : Barton, P., & Parslow, N. (2001). Malignant wounds: Holistic assessment and management. Dans D.L. Krasner, G.T. Rodeheaver, & R.G. Sibbald (Eds.), Chronic wound care: A clinical source book for healthcare professionals (3rd ed., pp. 699–710). Wayne, PA: HMP Communications. Maida, V., Ennis, M., Kuziemsky, C., & Trozzolo, L. (2009). Symptoms associated with malignant wounds: A prospective case series. Journal of Pain and Symptom Management, 37(2), 206–211. Moody, M., & Grocott, P. (1993). Let us extend our knowledge base. Professional Nurse, 8(9), 586–589. Naylor, W. (2002). Part 1: Symptom control in the management of fungating wounds. World Wide Wounds. Extrait le 29 mai 2009 de

4 Lésions inflammatoires malignes
Les sites les plus courants sont la poitrine et l'abdomen La véritable incidence des lésions inflammatoires malignes reste inconnue. Environ 5% à 10% des patientes ayant des métastases développeront une lésion inflammatoire maligne. 62% des lésions inflammatoires malignes se développent dans la poitrine. (Diapositive 2 sur 2) 4

5 Principes de la gestion des lésions
Identifier l'étiologie de la lésion Identifier les facteurs affectant la guérison Évaluer la lésion et la peau qui l'entoure Évaluation du document (Diapositive 1 sur 2) Si la lésion n'est pas dans la poitrine, il est important de vérifier qu'elle est bien maligne et qu'il ne s'agit pas d'une escarre sévère. Une fois l'étiologie de la lésion déterminée, l'infirmière doit procéder à l'évaluation complète de la lésion et de la peau qui l'entoure. En travaillant avec le médecin, l'infirmière doit définir et discuter d'un programme de soins pour la patiente. L'évaluation continue permettra de déterminer si le programme fonctionne ou si des changement doivent être effectués. Le programme de soins inclura des mesures palliatives pour augmenter le confort de la patiente et empêcher ou soigner l'infection ou la progression de la lésion. Si la patiente entreprend une chimiothérapie, l'amélioration de la lésion peut refléter l'action du schéma posologique de la chimiothérapie, même si la fermeture complète de la lésion dépendra des caractéristiques de la lésion elle-même et de sa réponse au schéma posologique du traitement. Des facteurs comme la nutrition jouent aussi un rôle clé dans la qualité de vie de la patiente et peuvent favoriser le confort, réduire le risque d'infection et aider à soigner ou à maîtriser la lésion inflammatoire maligne.

6 Principes de la gestion des lésions
Traitement des lésions inflammatoires malignes Définir le programme de soins Identifier les produits appropriés. Prendre en compte le coût et la disponibilité Évaluation de la guérison par rapport au contrôle Poursuite des soins après la sortie de l'hôpital Former la patiente et le soignant à la maison (Diapositive 2 sur 2) 6

7 Étiologie des lésions inflammatoires malignes
Les lésions malignes sont causées par : L'infiltration d'une tumeur primaire ou métastatique dans l'épiderme L'infiltration cutanée par les lymphatiques ou la circulation sanguine L'invasion directe à partir d'une lésion primaire Une fois que la plaie bourgeaonnante se développe : La perfusion des tissus est altérée et la masse s'étend Le centre de la tumeur devient hypoxique, entraînant la nécrose de la tumeur

8 Facteurs affectant une possible guérison
Contrôle de la malignité sous-jacente Maladie/condition physique associée Âge de la patiente État nutritionnel Présence d'infections Stress mécanique sur la lésion/peau

9 Évaluation de la lésion inflammatoire
Recueillez régulièrement des données précises pour évaluer les interventions. La lésion doit être évaluée à chaque changement de pansement. Le site de la lésion nous renseigne sur l'impact total de celle-ci, sur les activités et le confort de la patiente et sur les chances d'amélioration que peuvent apporter les pansements.

10 Évaluation de la peau environnante
Lorsqu'une patiente présente une lésion inflammatoire maligne, l'une des premières étapes consiste à évaluer et à surveiller attentivement la peau autour de la lésion, surtout lors de l'étude du niveau d'activité de la maladie. L'infirmier doit surveiller les changements de la lésion, la zone, et l'état général de la patiente. Des zones délimitées de décoloration autour de la lésion primaire peuvent indiquer que la lésion s'étend. Les nodules et les lésions satellites peuvent être saillants ou plats, pâles ou décolorés, avoir des contours définis ou pas, isolés, en amas ou autres ; ils peuvent être intacts et lisses ou présenter des écailles avec un aspect vésiculeux ou papuleux ; ou ils peuvent encore être incrustés par le drainage. La peau en-dessous des pansements ou des sparadraps peut présenter des signes de dermite ou d'arrachement. Il faut faire particulièrement attention aux patientes se plaignant de démangeaisons et de brûlures, d'engourdissement ou de douleur afin de les soulager par un antalgique approprié.

11 Traitement des symptômes des lésions inflammatoires malignes
La gestion des lésions inflammatoires malignes est une tâche multifactorielle et pluridisciplinaire. Il est important de gérer ces lésions à l'aide d'une équipe pluridisciplinaire. Cette équipe peut comprendre la patiente, la famille, le soignant, des cancérologues (médecine, chirurgie et radiothérapie), des experts en soins palliatifs, des médecins de famille, des spécialistes des lésions inflammatoires, des infirmières de soins à domicile, des diététiciens, des spécialistes de la douleur, des thérapeutes et d'autres conseillers. 11

12 Lésions inflammatoires malignes
Cette patiente a développé une lésion inflammatoire maligne sur le site de sa précédente mastectomie. Un implant de sérum physiologique s'est rompu après une séance de radiothérapie visant à contrôler les métastases cutanées. La lésion ne s'est pas guérie après le retrait de l'implant de sérum physiologique endommagé. (Diapositive 1 sur 2) Ces photographies cliniques présentent seulement deux types de lésions inflammatoires malignes chez des patientes atteintes d'un cancer du sein métastatique. Photos : Tiré de “Cutaneous Metastatic Breast Cancer,” de S. Moore, 2002, Clinical Journal of Oncology Nursing, 6(5), p Copyright 2002 par l'Oncology Nursing Society. Réimprimé avec autorisation.

13 Lésions inflammatoires malignes
Lésion inflammatoire maligne avec un noyau nécrotique (flèche rouge). La lésion cutanée est d'abord apparue à l'intérieur du bras (flèche blanche) et s'est étendue sur le bras. (Diapositive 2 sur 2) 13

14 Causes de la douleur de la lésion
Progression de la tumeur Douleur nociceptive Douleur persistante, profonde Douleur nerveuse Douleur brûlante, lancinante Liée à la procédure Pansements adhésifs qui colle à la lésion Retrait du pansement Nettoyage de la lésion Solutions irritantes Il y a de nombreuses raisons qui expliquent la douleur liée à la lésion. Elles vont du cancer à la lésion elle-même, en passant par les procédures utilisées pour soigner cette dernière. La douleur doit être attendue mais jamais acceptée. Il est important de remédier la douleur liée à la lésion ou aux procédures de soins.

15 Traitement de la douleur de la lésion
Dérèglement du nerf qui provoque une douleur neuropathique Se distingue par une douleur lancinante, brûlante ou piquante La douleur nerveuse est une des douleurs les plus difficiles à traiter Douleur provoquée par des plaies ouvertes Se caractérise par une douleur brûlante, cuisante L'utilisation d'un pansement occlusif pour envelopper la plaie peut être utile Lorsqu'un dérèglement du nerf survient, il peut être accompagné d'une douleur neuropathique. Il se caractérise par une douleur lancinante, ardente ou piquante. La douleur nerveuse est une des douleurs les plus difficiles à traiter. La douleur provoquée par des plaies ouvertes se caractérise souvent par une douleur aiguë et cuisante. L'utilisation d'un pansement occlusif pour envelopper la plaie peut aider à soulager ce type de douleur jusqu'à ce que la plaie commence un peu à guérir. Référence : Moore, S. (2002). Cutaneous metastatic breast cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing, 6(5), 255–260.

16 Traitement de la douleur neuropathique
Agents anti-inflammatoires non stéroïdiens Gabapentine (Neurontin®, Pfizer Inc.) Antidépresseurs à faible dose Révulsifs topiques EMLA (mélange eutectique d'anesthésiques locaux : 25 mg de lidocaïne, 25 mg de prilocaïne par ml d'eau) (Diapositive 1 sur 2) Agents anti-inflammatoires (ibuprofène, naproxène et autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens) L'utilisation de gabapentine (Neurontin®, Pfizer Inc.) a permis de pallier de façon efficace certaines douleurs nerveuses. Les antidépresseurs à faible dose (amitriptyline, nortriptyline et autres inhibiteurs sélectifs de recaptage de la sérotonine), même si pour en tirer bénéfice au maximum ils doivent être pris régulièrement pendant plusieurs semaines. Les révulsifs topiques (capsaïcine et crèmes mentholées) sont une solution envisageable, même si leur efficacité globale est réduite. La crème capsaïcine agit en interrompant la transmission des impulsions douloureuses par les nerfs de faible diamètre en diminuant la substance P (neurotransmetteur). Elle est efficace chez les patientes atteintes de névromes. L'anesthésique local et les injections de corticostéroïde pour les névromes cicatriciels—des injections en série sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois, sont nécessaires pour constater une amélioration importante. Si on note un soulagement total bien que temporaire après les injections, une amélioration peut être constatée en excisant la zone douloureuse de la cicatrice le long du névrome. Si aucune amélioration ne se produit après l'injection, le retrait de la cicatrice risque de ne pas être efficace. EMLA (mélange eutectique d'anesthésiques locaux : 25 mg de lidocaïne, 25 mg de prilocaïne par ml d'eau) l'application avant l'opération a fait diminuer le besoin d'analgésiques postopératoires et l'incidence/intensité de la douleur chronique. Comme la douleur postopératoire est associée aux attaques continues du système nerveux depuis la zone de la lésion et des ganglions lymphatiques axillaires, les médicaments analgésiques sont nécessaires jusqu'à la guérison de la lésion. D'autres études sur L'EMLA attendent confirmation.

17 Traitement de la douleur neuropathique
Pour les douleurs irréductibles, la procédure suivante peut être utilisée en dernier recours : Sympathectomie thoracique Injections intermittentes de corticostéroïde ou d'anesthésique dans l'espace épidural Stimulateurs de moelle épinière implantables Anesthésies tronculaires régionales ou agents neurolytiques (alcool) Sacrifice des nerfs (chirurgical) (Diapositive 2 sur 2) Pour les douleurs irréductibles, la procédure suivante peut être utilisée en dernier recours. Il existe différentes solutions selon les circonstances et la nécessité personnelle de contrôler la souffrance. a) Sympathectomie thoracique b) Injections intermittentes de corticostéroïde ou d'anesthésique dans l'espace épidural c) Stimulateurs de moelle épinière implantables d) Anesthésies tronculaires régionales ou agents neurolytiques (alcool) e) Sacrifice des nerfs (chirurgical) Il est à noter que les substances narcotiques ont prouvé leur inefficacité contre la douleur neuropathique chronique et ont en général créé une dépendance. Références : Ripamonti, C., & Dickerson, E. (2001). Strategies for the treatment of cancer pain in the new millennium. Drugs, 61(7), 955–977. Selim, S., Shapiro, R., Hwang, E.S., & Rosenbaum, E. (2007). Post breast therapy pain syndrome (PBTPS). Extrait de

18 Traitement de la douleur liée à la procédure
La douleur provoquée par les soins de la lésion est une grande cause d'angoisse et d'inquiétude pour les patientes et pour les soignants Prémédication 60 minutes avant les soins de la lésion Sélection de pansements non adhésifs Humidification des pansements secs avant de tenter de les retirer Le fait de provoquer des douleurs lors du traitement des lésions est insupportable à la fois pour la patiente et pour le soignant, qu'il soit membre de la famille ou infirmier. Dites aux patientes de prendre un analgésique une heure avant les soins, et vérifiez que la patiente est bien détendue et confortablement installée avant de commencer. Ne tentez jamais de retirer un pansement en tirant dessus si celui-ci a adhéré à la blessure. Humidifiez plutôt le pansement avec un sérum physiologique normal ou, si la patiente est en traitement ambulatoire, faites-lui prendre une douche chaude jusqu'à ce que le pansement ramollisse et glisse tout seul. Référence : Barton, P., & Parslow, N. (2001). Malignant wounds: Holistic assessment and management. Dans D.L. Krasner, G.T. Rodeheaver, & R.G. Sibbald (Eds.), Chronic wound care: A clinical source book for healthcare professionals (3rd ed., pp. 699–710). Wayne, PA: HMP Communications.

19 Choix des pansements appropriés
Évaluer la nature du drainage de la lésion : Sec Exsudatif Sanglant Évaluer l'état du pansement durant son changement La lésion peut évoluer au fil du temps, nécessitant ainsi un changement dans le type de pansement afin de permettre un bon contrôle du drainage ou empêcher l'adhérence du pansement au siège de la plaie.

20 Types de pansements De nombreux types de pansements sont disponibles pour le traitement de la lésion. Certains des pansements les plus courants, comme la gaze et les pansements non adhésifs, sont généralement disponibles dans les pharmacies locales ; les pansement les plus chers et les plus spécialisés peuvent être commandés ou retirés dans des fournitures pour hôpitaux ou hospices. La présence visible de la lésion et du pansement rappelle constamment la maladie à la patiente. Il est donc nécessaire de bien réfléchir à l'efficacité des stratégies de traitement des lésions, ainsi qu'à la sélection des pansements. Le pansement choisi doit réduire l'interférence de la lésion avec la patiente et sa vie familiale, et fournir un contrôle approprié du drainage et de l'odeur de la lésion. Il faut éviter les pansements volumineux qui interfèrent avec les mouvements du corps ou limitent les activités. Les pansements doivent apporter du confort et de l'autonomie à la patiente. Ils doivent si possible pouvoir être dissimulés sous les vêtements. L'objectif premier d'un pansement est de restaurer l'image que la patiente a d'elle-même et d'augmenter sa confiance et son estime d'elle-même. Référence : Barton, P., & Parslow, N. (2001). Malignant wounds: Holistic assessment and management. Dans D.L. Krasner, G.T. Rodeheaver, & R.G. Sibbald (Eds.), Chronic wound care: A clinical source book for healthcare professionals (3rd ed., pp. 699–710). Wayne, PA: HMP Communications.

21 Pansements hydratants
Les pansements hydrogel ajoutent de l'hydratation au siège de la plaie Les utiliser quand les pansements adhésifs secs ont posé un problème Gels, feuilles de gel et enveloppe de gel Peuvent nécessiter la pause d'un deuxième pansement

22 Pansements rétenteurs d'eau
Les hydrocolloïdes forment un gel au contact des exsudats de la lésion Destinés aux lésions humides qui ne nécessitent pas de changement de pansement pendant 4 à 5 jours Évaluer l'intégrité du pansement chaque jour

23 Pansements alginates Très absorbants Hémostatiques Antimicrobiens
Peuvent se retirer facilement sous la douche Les pansements alginates sont tout indiqués pour les plaies très exsudatives ou qui saignent. Les pansements alginates sont hémostatiques, contrôlent l'infection et sont très absorbants. Ils n'ont pas besoin d'être retirés et s'enlèvent facilement sous la douche.

24 Pansements non adhésifs
Peu d'adhérence Éviter d'appliquer sur une plaie ouverte des tampons ou des rouleaux de gaze secs en pansements principaux Les pansements non adhésifs sont préférables Gaze imprégnée de paraffine Acétate de cellulose avec vaseline Bon marché ; prêt à l'emploi Peuvent être utilisés en deuxième pansement sur les produits hydrogel

25 Infection Suspecter une infection si:
La numération des globules blancs est > fièvre L’augmentation du drainage ou de l'odeur Un changement survient dans le drainage, qui passe de séreux à purulent Un érythème, sensibilité au toucher dans et autour de la lésion Les lésions inflammatoires malignes sont sujettes à infection Fardeau bactérien important Manque de cellules viables, saines dans les tissus de la tumeur (Diapositive 1 sur 2) L'odeur est souvent le premier signe d'une infection anaérobique, avec un exsudat purulent. Si l'infection est superficielle, un traitement topique (métronidazole, sulfadiazine d'argent) peut être suffisant. Néanmoins, si une infection plus profonde du tissu est détectée, alors le métronidazole doit être systématiquement utilisé.

26 Infection Mettre en culture la lésion après nettoyage avec un sérum physiologique Utiliser des antimicrobiens topiques ou des pansements antimicrobiens Prescrire des antibiotiques à action systémique ou des antifongiques (IV ou PO) (Diapositive 2 sur 2) 26

27 Traitement de l'infection : Pansement antimicrobien
Povidone-iode/polyéthylène glycol Imprégné à 10% de Povidone-iode Activité à large spectre À libération lente Changer tous les 1–2 jours Nécessite un deuxième pansement Contre-indiqué chez les personnes allergiques à l'iode Le Povidone est cytotoxique pour le tissu de granulation normal. Si on considère que la lésion ne peut pas cicatriser, les agents topiques comme le povidone peuvent être utilisés ; il est à noter que certaines patientes le trouve irritant et douloureux. Le povidone est cytotoxique pour les bactéries et permet de maintenir la lésion propre. Le povidone ne doit pas être utilisé sur les lésions qui sont censées cicatriser, car il est aussi cytotoxique pour le tissu de granulation normal.

28 Traitement de l'infection : Traitement topique antimicrobien
Sulfadiazine d'argent Activité à large spectre Bactéricide pour le staphylocoque doré résistant à la méthicilline et l'entérocoque résistant à la vancomycine Contre-indiqué chez les personnes allergiques aux sulfamides (Diapositive 1 sur 3) L'argent a des propriétés antimicrobiennes et s'avère être un agent important dans le traitement des lésions chroniques. Les produits à base d'argent sont disponibles sous la forme d'une crème ou d'une pommade à utiliser avec un pansement non adhésif ou sous la forme de pansements imprégnés d'argent utilisés à la place du pansement non adhésif. Le prix de la crème ou de la pommade en plus du pansement ordinaire est inférieur au pansement imprégné et peut s'avérer préférable si la lésion est petite. Le sulfadiazine d'argent ne doit pas être utilisé chez les personnes allergiques au sulfamide.

29 Gestion de l'infection : Traitement topique antimicrobien
Crème ou pommade 12 heures d'action Efficace surtout contre les pseudomonas Utiliser sur une gaze non adhésive et l'appliquer sur la lésion (Diapositive 2 sur 3) 29

30 Traitement de l'infection : Traitement topique antimicrobien
Pansement imprégné de sulfadiazine d'argent Choisir le pansement en fonction de la quantité d'exsudat (Diapositive 3 sur 3) 30

31 Traitement de l'infection : Miel
Le leptospermum a une action antibactérienne Le miel interagit avec l'exsudat de la lésion Libère du peroxyde d'hydrogène (H2O2) au contact Peut se présenter en gel ou en pansement imprégné d'alginate de calcium La concentration de H2O2 produite dans le miel et activée par dilution est d'environ 1 mmol/L, soit 1000 fois moins que dans la solution à 3% généralement utilisée comme antiseptique (Diapositive 1 sur 2) On utilise le miel en application sur des blessures depuis plus de 4000 ans. Plus récemment, les propriétés de cicatrisation du miel ont été scientifiquement étudiées et de nombreuses recherches et rapports ont été publiés sur les propriétés bénéfiques du miel dans le traitement des blessures. De nombreuses études ont montré que le miel a une action antibactérienne in vitro, et quelques recherches de cas cliniques ont démontré que l'application de miel sur plusieurs lésions cutanées sévèrement infectées est capable de balayer l'infection de la lésion et d'améliorer la guérison tissulaire. Les effets osmotiques et le pH du miel contribuent également à ses actions antibactériennes. Le miel dérivé de certaines fleurs (Espèces Leptospermum, partie de la famille de l'arbre à thé) a démontré à l'aide de tests son action antibactérienne. Ces miels sont disponibles en ingestion topique et orale dans certaines pharmacies ou en vente par correspondance. Le miel est appliqué sur la lésion en étant combiné à un pansement d'alginate de calcium ou peut se présenter sous forme de pansement imprégné. La thérapie par le miel entraîne généralement une augmentation des suintements, aussi faut-il utiliser un pansement très absorbant. ATTENTION : Le miel faisant partie d'un programme de gestion des lésions doit être stérile, de qualité médicale—il ne s'agit pas du miel qu'on achète en grande surface. Un miel non traité de qualité alimentaire peut introduire une infection bactérienne et fongique. Références : Cooper, R.A., Molan, P.C., Krishnamoorthy, L., & Harding, K.G. (2001). Manuka honey used to heal a recalcitrant surgical wound. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 20(10), 758–759. Hampton, S. (2007). Honey as the new ‘silver’ dressing in wound care. Journal of Community Nursing (UK), 21(11). Disponible en ligne à l'adresse Lusby, P.E., Coombes, A., & Wilkinson, J.M. (2002). Honey: A potent agent for wound healing? Journal of Wound, Ostomy, and Continence Nursing, 29(6), 295–300. Natarajan, S., Williamson, D., Grey, J., Harding, K.G., & Cooper, R.A. (2001). Healing of an MRSA-colonized, hydroxyurea-induced leg ulcer with honey. Journal of Dermatological Treatment, 12(1), 33–36. Robson, V., & Cooper, R. (2009). Using leptospermum honey to manage wounds impaired by radiotherapy: A case series. Ostomy/Wound Management, 55(1), 38–47.

32 Traitement de l'infection : Miel
Le miel faisant partie d'un programme de gestion des lésions doit être stérile, de qualité médicale Un miel non traité, de qualité alimentaire, peut introduire une infection bactérienne et fongique (Diapositive 2 sur 2) 32

33 Odeur se dégageant de la lésion
Une odeur qui se dégage de la lésion est souvent le symptôme qui conduit les femmes à demander de l'aide dans le cas d'une tumeur du sein maligne non diagnostiquée Elle affecte la qualité de vie de la patiente, de sa famille et de ses amis (Diapositive 1 sur 2) De nombreuses femmes atteintes de plaies bourgeaonnantes malignes du sein tentent de cacher la tumeur aux membres de leur famille, surtout si le cancer n'a pas encore été diagnostiqué. Elles ont souvent peur et honte, tout en soupçonnant souvent que la lésion est causée par un cancer. Souvent, une odeur émane de la lésion et la femme ne peut plus cacher la vérité aux autres. L'odeur peut naître de nombreux facteurs, mais l'infection semble le facteur le plus vraisemblable.

34 Odeur se dégageant de la lésion
Affecte les soins à l'hôpital et dans les établissements de soins à long terme L'étiologie de l'odeur peut être le tissu nécrotique, la bactérie ou l'infection L'infection anaérobique est la plus courante Le tissu nécrotique entretient la prolifération bactérienne (Diapositive 2 sur 2) 34

35 Traitement de l'odeur de la lésion
Consultation chirurgicale pour un éventuel débridement de la plaie Calendrier régulier des changements de pansement Métronidazole PO (Diapositive 1 sur 2) Le traitement de l'odeur peut être effectué à l'aide d'absorbeurs d'odeur ; de la litière pour chat ou du charbon actif peut être placé sur un plateau en dessous du lit. De plus, des pansements au charbon sont disponibles et peuvent être utilisés pour recouvrir une odeur particulièrement désagréable. D'autres approches consistent par exemple à brûler une bougie afin d'essayer de détruire les substances chimiques qui causent l'odeur. On peut aussi choisir, pour la combattre, d'introduire une autre odeur avec des bols de vinaigre, de vanille ou de café. Les parfums et les senteurs sont en général mal tolérés par les patientes et doivent être évités.

36 Traitement de l'odeur de la lésion
Gel métronidazole Pansements occlusifs Imprégnés de charbon Contrôle de l'odeur aux alentours Ventilation Désodorisants dans la pièce Litière pour chat ou charbon actif placé sur un plateau en dessous du lit (Diapositive 2 sur 2) 36

37 Exsudat Les lésions très exsudatives sont le type de lésion maligne le plus fréquent Les cellules tumorales sécrètent un facteur de perméabilité vasculaire, créant ainsi un suintement des fluides dans les tissus. La réaction inflammatoire augmente la migration des globules blancs et des cytokines vers la tumeur Une fistule peut se développer L'exsudat qui s'écoule des lésions malignes peut être considérable. L'objectif général est d'empêcher l'exsudat d'irriter ou de macérer les autres tissus sains ou de tacher les vêtement et la literie. Cela pose à la fois le problème du contrôle de l'infection et de l'enjeu esthétique. Vous pouvez utiliser des mousses absorbantes pour réduire la fréquence des changements de pansement et maximiser l'absorption. On place d'ordinaire un tampon de gaze épais au-dessus de la mousse.

38 Traitement de l'exsudat
Utiliser des pansements très absorbants Envisager le recours à une poche de stomie ou une poche de drainage pour la lésion Évaluer l'intégrité de la peau à l'endroit où la poche se rattache à la peau. Utiliser des serviettes hygiéniques (Diapositive 1 sur 2) Plusieurs pansements peuvent contrôler un exsudat abondant. Il est également primordial de protéger les vêtements de la patiente en utilisant un pansement de recouvrement ayant un revêtement résistant à l'humidité. Des serviettes d'incontinence peuvent protéger la literie.

39 Traitement de l'exsudat
Les couches jetables pour enfant s'ajustent facilement au contour du sein Ne pas utiliser de rubans adhésifs pour les fixer à la peau Protéger la literie et les vêtements Utiliser des lotions topiques ou des baumes pour protéger la peau autour (Diapositive 2 sur 2) 39

40 Exsudat abondant Produits à base d'alginate de calcium
Mèche, pansements Propriétés hémostatiques Pansement Hydrofiber® Aquacel® Ag (ConvaTec Inc.) Tous deux sont disponibles en pansements normaux ou imprégnés de sulfadiazine d'argent

41 Protection de la peau autour de la lésion
Éviter d'utiliser des rubans adhésifs Utiliser des lingettes avec film protecteur si le ruban adhésif est indispensable dans le cas d'une patiente en ambulatoire Utiliser des jersey tubulaires, des bandes de crêpe ou des culottes filet Si le ruban adhésif est nécessaire dans le cas d'une patiente en ambulatoire, le retirer dès que possible (Diapositive 1 sur 2) La peau qui entoure la lésion peut être fine ou fibreuse, surtout si la zone a été précédemment traitée par radiothérapie. Le fait de garder la peau sèche et propre est la meilleure prévention contre la macération ou l'infection. Éviter d'utiliser des rubans adhésifs autant que possible, et surveiller les signes montrant que la patiente développe une sensibilité aux adhésifs (ex : érythème, sensibilité au toucher).

42 Protection de la peau autour de la lésion
Maintenir la peau sèche et propre La crème à l'oxyde de zinc aide à maintenir le pH, à repousser l'humidité et à protéger l'intégrité de la peau (Diapositive 2 sur 2) 42

43 Lésions qui saignent Érosion capillaire sur le siège de la lésion
Écoulements séreux qui suintent continuellement de la lésion Plaquettes en diminution, inflammation en augmentation (Diapositive 1 sur 2) Le saignement est courant. La surface d'une lésion maligne peut être friable et donc prédisposée au saignement. Il peut se présenter sous forme suintante (rupture microvasculaire), comme une destruction vasculaire issue d'une nécrose ou comme une escarre conduisant à une "saignée". Les autres solutions pour contrôler le saignement sont les pansements d'alginate, la thromboplastine topique à faible dose (100 u/ml), le nitrate d'argent ou la cautérisation. Vérifier les prescriptions médicales de la patiente pour voir si elles comportent de la warfarine ou de l'aspirine, qui peuvent favoriser des saignements.

44 Lésions qui saignent Infection
Trauma lors des changements de pansement Médications concomitantes Warfarine Aspirine (Diapositive 2 sur 2) 44

45 Traitement des lésions qui saignent
Utiliser des pansements non adhésifs Éviter le retrait traumatisant des pansements et/ou du ruban adhésif Pose d'une mèche d'alginate de calcium (Diapositive 1 sur 2) Tous les pansements qui entrent en contact avec la surface peuvent adhérer et déchirer la surface lorsqu'ils sont retirés (ex : pansements humides à sec, sérum physiologique). L'utilisation d'un pansement polymère synthétique non adhésif peut éviter cela. Référence : Emflorgo, C. (1998). Controlling bleeding in fungating wounds. Journal of Wound Care, 7(5), 235.

46 Traitement des lésions qui saignent
Crayons de nitrate d'argent Peuvent piquer temporairement Agents hémostatiques Pommade sucralfate 5% Sinon : Pâte de sucralfate 1 g mélangée au gel K-Y® (McNeil-PPC, Inc.) et appliquée en crème topique (Diapositive 2 sur 2) 46

47 Conséquences d'une lésion maligne sur l'image de soi et la qualité de vie
La lésion et l'odeur peuvent être perçues par les autres La patiente peut ressentir de la honte ou souffrir de dépression Retrait de la vie sociale pour éviter la gêne Difficultés relationnelles Rappel constant et visible de la progression de la maladie Parler à la patiente avec respect Ce point est crucial si la présentation initiale du cancer du sein était une lésion inflammatoire maligne Peu de choses peuvent affecter davantage la qualité de vie d'une patiente qu'une lésion maligne suintante, saignante, malodorante et douloureuse. La présence d'une lésion est un rappel constant de la maladie pour la patiente et les soignants. La honte, en particulier si la patiente a caché sa blessure aux membres de sa famille jusqu'à ce qu'elle devienne visible, peut mener au retrait de la vie sociale et à la dépression.

48 Récapitulatif Objectifs premiers
Améliorer la qualité de vie de la patiente Réduire les symptômes liés à la lésion Contrôler ou améliorer la condition de la lésion Lorsque la guérison n'est plus possible, les soins deviennent l'intervention principale. Améliorer la qualité de vie des patientes est l'objectif premier des soins appliqués aux patientes atteintes de lésions inflammatoires malignes, et le programme de soins doit s'attacher à leur redonner confiance et estime de soi. Le fait de contrôler la gestion des symptômes associés aux lésions comme l'exsudation, l'odeur, les saignements, l'apparence et la douleur—est indispensable.