Stratégie de prise en charge hospitalière initiale du polytraumatisé

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1 Stratégie de prise en charge hospitalière initiale du polytraumatisé
J. Duranteau Université Paris-Sud Hôpital de Bicêtre

2 Prise en charge hospitalière des traumatismes graves
Première cause de mortalité adultes < 40 ans décès/an, 46/ habitants/an Traumatismes graves (ISS > 16) = % des blessés

3 Mortalité post-traumatique
Pré-hospitalière Lésions léthales d’emblée Hospitalière précoce Hémorragie incoercible Lésions encéphaliques Hospitalière tardive Complications infectieuses Défaillances multiviscèrales

4 Nombre de patients admis
40 30 20 10 Mortalité 7 centres 22 mois 1634 pts RR = 1.71 IC95 = p = .001 r = -.93 p = .0053 Nombre de patients admis Smith RF et al. J Trauma 1990;30:

5 Objectifs de la prise en charge
Continuité extra- et intra-hospitalière Prise en charge initiale (salle de déchocage) Prise en charge respiratoire cardio-vasculaire Détection et traitement des lésions vitales Bilan lésionnel complet Prise en charge secondaire (Réanimation) Evaluation finale du patient Prévention des lésions secondaires

6 Détection et traitement des lésions vitales
(Evaluation n°1) Stabilité Cardio-respiratoire Intervention(s) urgente(s) ? Bilan lésionnel complet (Evaluation n°2) Etat cardio-respiratoire Et neurologique Monitorage complémentaire ? Intervention(s) réparatrice(s) Prise en charge secondaire (Evaluation n°3) Soins spécifiques ?

7 Prise en charge initiale
respiratoire cardio-vasculaire Détection et traitement des lésions vitales Bilan lésionnel complet

8 Cathéterisme artériel (5F) et veineux fémoral (désilet 8F court)
Avantages de la voie fémorale en urgence: Pas de contrôle radiographique Accès artériel simultané Possible si troubles d’hémostase Mangiante J of Trauma 1988

9 Dorman T et al. Crit Care Med 1998;26:1646-1649
Pression artérielle moyenne (mmHg) 90 70 n = 14 noradrénaline, 86±25 µg/min 50 art. radiale art. fémorale Dorman T et al. Crit Care Med 1998;26:

10 Hémorragies extériorisées
Gestes d’hémostase Compression directe d’une lésion vasculaire Suture plaie du scalp Saignement insidieux toujours sous-estimé +++ Agrafes automatiques - Gros points en U Immobilisation foyer fracture Tamponnement d ’un épistaxis

11 Hémorragies non extériorisées
Thorax Abdomen Rétropéritoine

12 Radiographies «standard»

13 « F.A.S.T. » Péricarde Plèvre - poumon Espace interhépatorénal Espace
Focused Assessment of the Sonographic examination of Trauma patients « F.A.S.T. » Péricarde Plèvre - poumon Espace interhépatorénal Espace intersplénorénal Cul-de-sac de Douglas Utérus - Vessie

14 Echographie « multimodale »

15 Le Doppler transcrânien
J0 J3 J7 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 -

16 H, 32 ans, AVP à 16h 15 17h GCS=15 19h GCS=7

17 Echographie « multimodale »

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19 Patient instable sur le plan cardio-respiratoire
Indications d’intervention en urgence Hémostase d ’une lésion vasculaire périphérique Thoracotomie exploratrice vol > 1500 ml lors de la pleurotomie et production ultérieure > 150 mL/h Laparotomie exploratrice Epenchement intrapéritonéal rapidement progressif Angiographie ± embolisation Choc hémorragique sans hémorragie extériorisée, sans cause thoracique, abdominale. ± fracture du bassin instable Eventuellement précédée TDM

20 Conclusions Prise en charge des traumatisés graves : structure spécialisée Respecter le caractère systématique de la prise en charge Limiter la perte de temps Place considérable de l’échographie-doppler généraliste: nécessité de formation +++

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