La loi “fin de vie” (30-11-04) FL, Henri Mondor.

La loi “fin de vie” ( ) FL, Henri Mondor

LATAREA : Ferrand et al. The LAncet 2001; 357:9

UN ARRÊT DU TGI DE DIEPPE (10/07/1995)
2/7/89: - Me C.L. 33ans: AVP, polytraumatisme 3 interventions inefficaces, hémopéritoine persistant, coma (contusion cérébrale) - Extubation à la 36ème h contre avis infirmier - Mise en examen pour "homicide involontaire" détention provisoire 10/7/95 : - Condamnation (1ère instance) : 18 mois de prison avec sursis 6/3/ Confirmation en Appel à Rouen 19/2/ Confirmation en Cassation

Un arrêt du TGI de Dieppe (10-01-95)
Attendu qu’ il lui est reproché d ’avoir omis le transfert de la patiente vers le service spécialisé du CHU de Rouen… attendu qu’ il lui est encore reproché d ’avoir pris la décision de débrancher les appareils d ’assistance sans prendre la précaution de solliciter un …EEG attendu que le Dr G. ne constate pas ces faits, en désaccord avec toute logique et toute éthique médicale, et contraire aux règles consacrées par la pratique,...

SRLF juillet 2002 Réanimation: 2002 ; 11:442

Procédure collégialité (médecins/infirmières) argumentation
information/participation de la famille transparence; traçabilité pas d’injection avec intentionnalité léthale (KCl, curare…) Primauté des mesures de confort et des soins palliatifs.

Discrepancies between Perceptions by Physicians and Nursing Staff of ICU End-of-Life Decisions. E Ferrand et al; AJCCRM, 2003; 167: 1310) Survey of 521 French ICU physicians 23% worry it “could lead to litigation” 15% say it influences the information given to families 5%, to nursing staff 17% modify what is recorded in medical files

(withholding life-saving therapies)
Arrêt des soins actifs (withholding life-saving therapies) = refus de l’acharnement thérapeutique Code de déontologie (décret du 6 sept. 1995) Art. 37 : “ En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade, l’assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou les thérapeutiques ” Art. 38 : “ ... il n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort ”

3.Qu’en pense la justice? Le code pénal (1)
Article 221-1: Le fait de donner volontairement la mort à autrui constitue un meurtre. Il est puni de trente ans de réclusion criminelle. Article 221-3: Le meurtre commis avec préméditation constitue un assassinat. Il est puni de la réclusion criminelle à perpétuité. Article : La préméditation est le dessein formé avant l'action de commettre un crime ou un délit déterminé.

3.Qu’en pense la justice? Le code pénal (2)
Article 221-5: Le fait d'attenter à la vie d'autrui par l'emploi ou l'administration de substances de nature à entraîner la mort constitue un empoisonnement. L'empoisonnement est puni de trente ans de réclusion criminelle. Il est puni de la réclusion criminelle à perpétuité lorsqu'il est commis dans l'une des circonstances prévues aux articles 221-2, et 221-4. Article 221-6: Le fait de causer, dans les conditions et selon les distinctions prévues à l'article 121-3, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, la mort d'autrui constitue un homicide involontaire puni de trois ans d'emprisonnement et de 45000 euros d'amende.

Mission “fin de vie et accompagnement” confiée par JF mattei à M de Hennezel. Rapport final (oct 2003) Propositions: 4. Amélioration des pratiques des soignants (réanimateurs, urgentistes) confrontés à des situations limites Demander au CNOM un “élargissement” des articles 37/38 Élaborer des “Instructions de justice pénale” destinée aux magistrats Réforme de l’expertise médicale en cours Organiser une conf. de consensus avec la SFAP

L’accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches: une conférence de consensus

SRLF ATS ESICM ERS SCCM

Le Monde ( )

Mission Parlementaire d’information sur l’accompagnement de la fin de vie
, Mr Renaud Denoix de St Marc (vice–Président du Conseil d’Etat) : «. A titre personnel, je m'interroge sur la nécessité de légiférer. Y a-t-il vraiment matière à légiférer dans ce domaine ? Est-il sain de légiférer ? Le législateur doit-il donner au médecin une sorte de bonne conscience, en proposant qu'un collège de déontologie et de morale, au sein de l'établissement ou au sein du conseil départemental de l'ordre des médecins, lui donne sa bénédiction ou lui interdise de pratiquer un acte et qui, donc, prendra la décision à sa place ? J'avoue mes réticences… ».

Mr Guy Canivet, Pt de la Cour de cassation : « …En d'autres termes, il convient, me semble-t-il, de ne légiférer, en matière pénale, qu'avec une infinie précaution. Peut-être qu’en définitive notre droit pénal a trouvé des équilibres…Dire que la mise en accusation du médecin est traumatisante, c’est vrai, mais la difficulté est de trouver une autre solution... ».

Pr Vigneau, de la faculté de Droit de Pau : « Je dirais que je ne suis pas convaincu que le législateur ait à légiférer sur une question aussi sensible que la vie et la mort… Il importe également, à mon sens, que toute personne, fût-elle un médecin, puisse être amenée, le cas échéant, à devoir rendre compte de ses actes devant la société.. Une loi peut certes rassurer le médecin mais en même temps, légiférer, c’est consacrer, légitimer, instituer. Il y a le risque que certaines pratiques médicales, s’appuyant sur la loi, s’installent avec une trop grande facilité.

Pr Mémeteau, (Faculté de Droit de Poitiers) : « Je ne sais pas si ces problèmes pourront être réglés par une loi légalisant certains actes, qui leur donnerait davantage de pouvoir sur la vie et la mort de leurs patients. La solution serait sans doute de prévoir, pour les médecins, un enseignement de la déontologie et du droit… Il n’y a pas lieu de dramatiser les mises en cause de la responsabilité médicale… »

Pr Mémeteau: « Il ne faut pas modifier les principes du droit tels qu'ils existent. Il faut laisser, au cas par cas, le ministère public exercer son pouvoir d'appréciation de l'opportunité despoursuites, après une enquête sur les véritables mobiles…. Mais cela doit se faire au cas par cas, dans le cadre d'un droit qui – j'ai la vanité de le dire en tant que juriste – est peut-être suffisant et peut s’adapter. Je sais que je m'adresse au législateur…. Je dirais quand même qu’il faut éviter de céder à la tentation d'écrire un texte, là où il serait sans doute suffisant d'appliquer le droit tel qu'il existe »

Adoptée à l’unanimité: 548 pour et 3 abstentions

“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass
“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) Une loi d’origine parlementaire qui ne traite pas de l’euthanasie; laisser mourir, ne pas tuer Dans la continuité de la loi BK de mars 2002: respect du refus de soin “tout” soin: alimentation artificielle +++hydratation? Condamnation de l’obstination déraisonnable Légitimité du double effet Légitimité de la limitation/arrêt des soins actifs en réanimation; irresponsabilité pénale Conditions: information/consentement; traçabilité; collégialité La décision reste médicale; la famille est consultée Sépare le cas des malades en fin de vie ou non, conscients ou non

Euthanasie: définition (loi belge)
“Un acte pratiqué par un tiers qui met intentionellement fin à la vie d’une personne à la demande de celle-ci”

“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) Une loi d’origine parlementaire qui ne traite pas de l’euthanasie; laisser mourir, ne pas tuer Dans la continuité de la loi BK de mars 2002: respect du refus de soin “tout” soin: alimentation artificielle +++; hydratation? Condamnation de l’obstination déraisonnable Légitimité du double effet Légitimité de la limitation/arrêt des soins actifs en réanimation; irresponsabilité pénale Conditions: information/consentement; traçabilité; collégialité La décision reste médicale; la famille est consultée Sépare le cas des malades en fin de vie ou non, conscients ou non

Arrêt des soins actifs (withholding life-saving therapies) = refus de l’acharnement thérapeutique Catéchisme de l’Eglise Catholique (édition définitive, 1998) “La cessation des procédures médicales onéreuses, périlleuses, extraordinaires ou disproportionnées avec les résultats attendus est légitime ... On ne veut pas ainsi donner la mort, on accepte de ne pas pouvoir l’empêcher” - Pie XII (1957), Jean-Paul II (1992) - la théorie du double effet

Arrêt des soins actifs (withholding life-saving therapies) faire/laisser mourir La jurisprudence anglaise: Diane Perry versus Mrs B

03-02 Ms B. (quadriplegic, spinal cord bleeding) obtains from a UK Court that her vent to be removed
Saturday Times ( )

Diane Pretty

Dame Elizabeth Butler-Sloss (03-02)
« …A competent patient has an absolute right to refuse to consent to a medical treatment for any reason, rational or irrational, or for no reason at all, even when that decision may lead her to his or her death. There is a danger, exemplified in this case, of a benevolent paternalism which does not embrace recognition of the personal autonomy of the severely disabled patient.”

Audition du Père Verspieren le 21-01-04
“…Concernant l'alimentation artificielle, le grand débat international, assez hypocrite, est le suivant : apporter des nutriments à travers une sonde relève-t-il de l'ordre de la nutrition d'un malade ou d'un traitement médical ? …je crois qu'il (le médecin) devrait s'incliner devant un véritable refus d'alimentation artificielle après avoir tout fait pour lever ce refus. Est-ce conforme au droit ? Je le penserais plutôt. C’est en tout cas conforme à l’éthique, car on n'a pas à nourrir– les soignants parlent de « gaver » – quelqu'un contre sa volonté. Cela résoudrait les cas de ceux qui ne sont plus maîtres de leur corps, don’t vous parliez.

PL Fagniez

“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) Article 3 (CSP L ) « Tout traitement » peut être limité ou interrompu, remplaçant un traitement dans la loi en vigueur. » L’exposé des motifs: M. le Rapporteur - « Tout traitement » veut dire toute intervention sur le patient qui a un but médical, et englobe donc bien sûr l'alimentation artificielle. PL Fagniez: En revanche, Catherine Génisson et moi avions proposé de ne pas arrêter l'hydratation, car mourir de soif est tout autre chose. Nous avions tort, et nous tenons à le dire. Lorsqu'on arrête l'alimentation, stopper l'hydratation progressivement est plutôt un élément de confort pour le malade.

“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) Article 1 (CSP art. L ) Le refus de l’acharnement thérapeutique « …les actes « d’investigation ou de soin ..peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris » s’ils « …apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. »

“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) Article 2 (L ) Le double effet

LA THEORIE du DOUBLE EFFET (St-Thomas d'Aquin)
Un acte a 2 effets, l’un bon, voulu, l’autre, indirect, mauvais, non voulu Ex.: l’effet antalgique de la morphine (voulu) qui peut tuer le patient par dépression des centres respiratoires (non voulu) Cinq conditions : 1. l’acte n’est pas mauvais en lui même 2. l’effet indirect mauvais n’est pas voulu, même s’il est prévu 3. l’effet indirect mauvais n’est pas lui-même le moyen d’atteindre l’effet bon 4. le bienfait effet bon > effet mauvais 5. aucun autre acte ne permet d’atteindre l’effet bon voulu

R.I.Hall and G.M. Rocker (Chest 2000, 118: 1424-1430)

Doses de morphiniques en fin de vie
Extubation Doses de morphiniques en fin de vie M Farthouk

Injection de KCl IV : jamais !

Pascal, Les Provinciales
Pascal, Les Provinciales. (1957, ed de Pleiade 1960, pp 737-9) Double effet (1) Dans les Provinciales (1657) , Pascal attaque les Jesuites accusés par lui de justifier l’homicide par un "principe merveilleux" qui permet de "diriger l'intention": - pour se défendre contre un ennemi, des voleurs - pour défendre son honneur (soufflet, duel) - pour toucher une pension, - pour se défendre de faux-témoins, de médisance - cette dérogation étant étendue aux religieux

Pascal, Les Provinciales
Pascal, Les Provinciales. (1957, ed de Pleiade 1960, pp 737-9) Double effet (2) "il est donc permis aux prêtres et aux religieux de prévenir ceux qui les veulent noircir par des médisances, en les tuant pour les en empêcher. Mais c’est toujours en dirigeant bien l’intention... … en vérité, mon père, il vaudrait mieux avoir affaire à des gens qui n ’ont point de religion, qu’à ceux qui en sont instruits jusqu’à cette direction. Car enfin, l’intention de celui qui blesse ne soulage point celui qui est blessé. »

Le patient inconscient en fin de vie (i.e: le malade de réanimation).
“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) Article 9 (art CSP L ) Le patient inconscient en fin de vie (i.e: le malade de réanimation).

“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) La sécurité juridique des médecins: la clause d’irresponsbilité pénale que constitue l’inscription dans le CSP des limitations /arrêts de soins actifs Code pénal: Article 122-4 ”N'est pas pénalement responsable la personne qui accomplit un acte prescrit ou autorisé par des dispositions législatives ou réglementaires.”

“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) Une loi d’origine parlementaire qui ne traite pas de l’euthanasie; laisser mourir, ne pas tuer Dans la continuité de la loi BK de mars 2002: respect du refus de soin “tout” soin: alimentation artificielle +++; hydratation? Condamnation de l’obstination déraisonnable Légitimité du double effet Légitimité de la limitation/arrêt des soins actifs en réanimation; irresponsabilité pénale Sépare le cas des malades en fin de vie ou non, conscients ou non Conditions: information/consentement; traçabilité; collégialité La décision reste médicale; la famille est consultée

“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) PL Fagniez ( ) Patients conscients, non en fin de vie: SEP, SLA Patients inconscients, non en fin de vie: EVP Patients conscients, en fin de vie: cancer Patients inconscients, en fin de vie: malades de réa

“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) Le respect du refus de soin de patients conscients qui ne sont pas en fin de vie Article 4 (art. L )

Été 2002

Le patient conscient en phase terminale
“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) Le patient conscient en phase terminale Article 6 (art CSP L )

Le patient inconscient, pas en fin de vie
“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) Le patient inconscient, pas en fin de vie Article 5 (art CSP L )

“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) Une loi d’origine parlementaire qui ne traite pas de l’euthanasie; laisser mourir, ne pas tuer Dans la continuité de la loi BK de mars 2002: respect du refus de soin “tout” soin: alimentation artificielle +++; hydratation? Condamnation de l’obstination déraisonnable Légitimité du double effet Légitimité de la limitation/arrêt des soins actifs en réanimation; irresponsabilité pénale Sépare le cas des malades en fin de vie ou non, conscients ou non Conditions: traçabilité; collégialité; information / consentement; La décision reste médicale; la famille est consultée

Feuille d’intensité des soins service de ranimation de réa med Hôp henri Mondor

Intervenants dans la décision d’abstention thérapeutique
% 80 1995 1997 1999 70 60 50 40 30 20 10 Equipe Méd+Paraméd Proches Equipe Médicale seule Médecin seul Intervenants

Procédure Collégialité Médecin senior en charge (“référent”)
Staff disponible; CS ou représentanat PNM en charge; cadre sup Correspondants médicaux concernés Espace discussion médecins/PNM

“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) Une loi d’origine parlementaire qui ne traite pas de l’euthanasie; laisser mourir, ne pas tuer Dans la continuité de la loi BK de mars 2002: respect du refus de soin “tout” soin: alimentation artificielle +++; hydratation? Condamnation de l’obstination déraisonnable Légitimité du double effet Légitimité de la limitation/arrêt des soins actifs en réanimation; irresponsabilité pénale Sépare le cas des malades en fin de vie ou non, conscients ou non Conditions: information/consentement; traçabilité; collégialité La décision reste médicale; la famille est consultée

“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) Article 7 (art CSP L ) La directive anticipée.

La directive anticipée
“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) La directive anticipée

“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) Article 8 (art CSP L ) La personne de confiance.

La personne de confiance.
“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) Article 8 (art CSP L ) La personne de confiance.

“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie” Ass. Nationale ( ) Les dernières étapes - l’examen de la loi au Sénat (évaluation?) -la description de la procédure collégiale par le CNOM - la mise en application dans les hôpitaux; le rôle des sociétés savantes concernées

Et l’euthanasie?

SÉNAT: SESSION ORDINAIRE DE (11 mai 2004) PROPOSITION DE LOI relative à l'autonomie de la personne, au testament de vie, à l'assistance médicalisée au suicide et à l'euthanasie volontaire, PRÉSENTÉE Par MM. François AUTAIN et al EXPOSÉ DES MOTIFS « Dans les services de réanimation, un patient sur deux meurt après décision de limitation ou d'arrêt de soins actifs et 20% de ces décisions médicales sont des injections avec intentionnalité de décès. Quand on sait par ailleurs que le tiers des décès, dans notre pays, soit environ sur les / constatés par an, survient dans les services de réanimation, on mesure la place qu'a prise l'euthanasie dans notre société. Il faut ajouter que le patient n'est pratiquement jamais informé ou en mesure de donner un quelconque consentement parce que, le plus souvent, hors d'état d'exprimer sa volonté. Les proches non plus ne semblent pas avoir part à la décision. »

Euthanasia: incidence Agnes van der Heide, Jp van der Maas, the Lancet; 2003,
Belg DK Ital Neth Swed Switz EOL decision 38% 41% 23% 44% 36% 51% Euthanasia 0.3% 0.06% 0.04% 2.6% Phys. assisted suicide 0.01% 0% 0.21% 0.36% Alleviation of symptoms ± SDP 22% 26% 19% 20% 21% Non treatment decision 15% 14% 4% 28%

NEJM 2000; 342: 557

Âge: 68; cancer: 67%; survie <6 mois: 76%
NEJM 2000; 342: 557 Questionnaires adressés aux médecins de l’Oregon en 1999: 2649/4053 réponses ( 65%) 144 demandes SMA, 165 patients Âge: 68; cancer: 67%; survie <6 mois: 76% Depression: 20% refus de prescription Prescription: 29 (18%) 94% des décès “assistés” au domicile Produit léthal: barbituriques: 98%

45% des demandeurs recevaient des soins palliatifs
NEJM 2000; 342: 557 Intervention palliative (n=68) chgt décision: 46%, mais 15% si pas intervention 45% des demandeurs recevaient des soins palliatifs

Deaths among Patients in Hospice Programs and Total Deaths in Oregon, 1990 to 2000
Steinbrook, R. N Engl J Med 2002;346:

Morphine Consumption in Oregon and the United States, 1997 to 2000
Steinbrook, R. N Engl J Med 2002;346:

Hedberg K. Five years of legal physician assisted suicide in oregon NEJM, 2003; 348: 961
: 8.8/ décès

Reasons for Requesting Prescriptions for Lethal Medications
Ganzini et al. 342 (8): 557, 2000 Ganzini, L. et al. N Engl J Med 2000;342:

J Leonetti “Proposition de loi sur les droits des malades et la fin de vie” (1)
Exposé des motifs Respecter le refus de (tout) soin (loi mars 2002); alimentation artificielle Obstination déraisonable Double effet Directives anticipées Ré écriture art 37 et 38 du code de déontologie Protection judiciaire des médecins (art CP 122-4) Refus de légiférer sur l’euthanasie

Art 1: Obstination déraisonnable Art 4: Arrêt tt actif si pt inconscient: procédure collégiale, traçabilité Art 6: personne de confiance Art 7: directive anticipée Art 8: phase terminale (réa): légalisation A et LTtActif

Art. L Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d’arrêter un traitement inutile ou impuissant à améliorer l’état du malade, après avoir respecté la procédure collégiale définie par voie réglementaire et consulté la personne de confiance visée à l’article L , la famille et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne. »

Recommandations du rapport de M de Hennezel (03-10-03)
39. Modifier les articles 37 ou 38 du Code de déontologie médicale, afin que la mise en jeu du risque vital ne soit pas un obstacle à la mise en oeuvre de tous les moyens disponibles poursoulager les personnes en fin de vie. 40. Etudier en liaison avec le ministère de la Justice, la possibilité de relayer cette modification du code de déontologie auprès des juridictions par le biais d’instructions de politique pénale, faisant connaître les recommandations de bonnes pratiques définies par les sociétés savantes, et les difficultés posées par certaines situations de fin de vie.

La loi “fin de vie” (30-11-04) FL, Henri Mondor.

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