FRACTURES DU CALCANEUM

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1 FRACTURES DU CALCANEUM

2 circonstances - âge moyen = 40 ans - homme = 87 % - traumatisme : loisir = 75 % travail = 15 % (chutes = 45 %) - fractures ouvertes = 3 % - lésions associées = 30 % - membre inférieur controlatéral et homolatéral = 6% - rachis, polytraumatisme = 3% examen - gonflement de la plante du pied - empâtement sous les malléoles - ecchymose plantaire précoce classification - type 1 : fracture + séparation modérée - type 2 : fracture + séparation + luxation - type 3 : peut toucher plusieurs parties du calcanéum + luxation - type 4 : peut toucher plusieurs parties avec modification de la structure morphologique du calcanéum + luxation astragalienne

3 traitement orthopédique
= plâtre de Graffin - fractures peu déplacées - moulage soigneux du talon - talon sans appui - mise en charge précoce - 6 semaines Fractures de la grosse tubérosité du calcanéum  traitement chirurgical (broche percutanée ou vis). Fractures de stade 3 ou 4  ostéosynthèse reposition + arthrodèse sous-astragalienne Fractures thalamiques déplacées (stade 3 ou 4) : - relèvement du thalamus - fixation avec des vis ou plaque - greffe pour combler le vide

4 PROTOCOLE GENERAL DE TRAITEMENT ET DE REEDUCATION
Fractures parcellaires non déplacées : plâtre pendant 6 semaines Fractures parcellaires déplacées : ostéosynthèse après réduction + plâtre pendant 6 semaines Fractures thalamiques : - type 1 : traitement fonctionnel - type 2 : ostéosynthèse après réduction orthopédique ou chirurgicale + immobilisation pendant 6 semaines - type 3 : traitement fonctionnel ou ostéosynthèse après réduction - type 4 : traitement fonctionnel ou reconstruction arthrodèse

5 PROTOCOLE DE REEDUCATION DES FRACTURES DU CALCANEUM
Rééducation phase 1 post-traumatique : J1 à J10 principes - démarrer la rééducation de suite, en infra-douloureux et courtes - pied immobilisé dans une attelle postérieure à 90° - limiter l’œdème, l’enraidissement, voire l’algo-neuro-dystrophie - interdire toute flexion dorsale avec appui manuel sous l’avant-pied - pas de flexion plantaire contre résistance mettant en jeu le triceps sural +++ - traitement antalgique et AINS, et anticoagulant techniques - installation au lit (déclive) - cryothérapie +++ - SETA : placement des électrodes en rétro-malléolaire interne - massage du membre inférieur (type circulatoire) - DLM

6 Rééducation phase 2 sans appui : J10 à J45
- mobilisation de la hanche, du genou, des orteils et de Lisfranc - mobilisation douce en infra-douloureux de la tibio-tarsienne, de Chopart et de la sous- astragalienne (actif libre) - mobilisation active aidée vers l’éversion et l’inversion - attelle motorisée pendant quelques heures - massage et mobilisation douce des structures de la voûte plantaire - travail des muscles de la cuisse sur les 4 faces + SETE - travail doux des éverseurs et inverseurs par irradiation - travail des transferts (béquillage en principe différé) Rééducation phase 2 sans appui : J10 à J45 principes - autoriser la verticalisation à la diminution de l’œdème et de l’hématome péri-fracturaire - surveillance des complications : phlébite, algo-neuro-dystrophie - phase de récupération articulaire et musculaire en fonction des douleurs techniques - marche réalisée avec 2 CA sans appui, mais avec pas contact en insistant sur le déroulement du pas, ainsi que sur le pas postérieur (J21) - cryothérapie + SETA - massage rétro-malléolaire, plantaire, à sec et dans l’eau - pressothérapie, DLM, bandage, contention - bains chauds – froids

7 - lutte contre la tendance à l’équin : insister sur la décompression articulaire et les mobilisation spécifiques en roulement – glissement de la tibio-tarsienne - alterner la flexion dorsale de la tibio-tarsienne (genou fléchi) avec l’étirement progressif du triceps sural - automobilisation du patient (ballon, coussin) - mettre en place une attelle nocturne, diurne - balnéothérapie - étirement progressif du triceps sural - étirement sous maximaux du triceps sural, des ischio-jambiers et de l’aponévrose plantaire - travail isométrique contre résistance des groupes musculaires des 2 membres inférieurs - travail proprioceptif en décharge en insistant sur la stabilisation de l’arrière pied en valgus / varus - préparation physique générale et réentraînement à l’effort en décharge - obtention d’un pas simulé sans boiterie + montée et descente d’escaliers Rééducation phase 3 avec appui : > J45 (consolidation osseuse acquise) principes Remise en charge vers J45 ou plus, en tenant compte : - importance des dégâts anatomiques initiaux - état de consolidation …? - douleur et poids du sujet

8 attention aux boiteries
1. esquive d’appui avec diminution de la durée de l’appui côté lésé 2. absence de déroulement du pas au sol avec attaque du pied à plat et esquive de la phase de propulsion 3. anomalies statiques et morphostatiques du pied (valgus / varus) 4. absence de dissociation entre arrière pied et avant pied 5. compensation des articulations sus-jacentes (récurvatum) les techniques - SETA - massage + MTP sur capsule et ligaments - massage de la plante du pied +++ - mobilisation passive en insistant sur la sous-astragalienne - mobilisation active en décharge ou en charge avec traction – mobilisation - posture diurne - techniques musculaires : étirement passif + manœuvre de décordage + travail isométrique de tous les groupes musculaires - travail en charge, en isocinétisme, vélo, presse, squat, pliométrie, proprioception +++ - correction des boiteries en balnéothérapie et à sec

9 complications - nécrose cutanée = 3 % - retard de cicatrisation = 20 % - hématome infecté = 3 % - algo-dystrophie = 3 % séquelles des fractures du calcanéum Pied plat valgus traumatique : - affaissement du talon - élargissement du talon