XI Séminaire Atelier National de formation en HGE

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1 XI Séminaire Atelier National de formation en HGE
Prise en charge d’un patient présentant une sérologie virale B positive XI Séminaire Atelier National de formation en HGE - Alger 4 et 5 Février Dr BEY-OMAR - Dr TAMOUZA - Dr AISSAOUI - Pr. NAKMOUCHE CHU B.E.O

2 Présence ADN VHB dans une momie coréenne du XVI siècle
Prélevement laparoscopique d’un fragment hépatique chez une momie du XVI siècle identifiée par C14. Extraction d’ADN du VHB par 3 méthodes différentes dans 3 labos en Corée, GB et Israël Extraction et amplification d’un fragment de la région Pré C Génotype C AASLD KLEIN A – Israël, Abstract 925

3 Épidémiologie (1) Problème de santé publique au niveau mondial
2 milliards ont été infectés au cours de leur vie. millions de porteurs chroniques* 1.2 millions décès / année Source : OMS 1996, département de l'immunisation, des vaccins et de la biologie *J Viral Hepat 2004;11(2):97–107

4 Risque au cours de la vie
Épidémiologie (2) Recherche AgHBs Enquête nationale séro-épidémiologique IPA/ INSP 1.26 3.41 2.44 1.1 3.22 2.86 5.93 Prévalence: 2,15% Prévalence Risque au cours de la vie Age de contamination > 8% > 60% N né - enfant 2-7% 20 – 60% Tout age < 2% < 20% Adulte +++

5 Marqueurs sérologiques et virologiques du VHB
Marqueur Signification 1 1- Ag HBs Infection 1’-AC anti-HBs Guérison (immunité définitive) 2- Ag HBc Hépatocyte 2’-AC HBc Stigmate d’infection (ancienne / récente) 3-Ag HBe Réplication 3’-AC anti-HBe Non réplication 4- DNA viral Réplication > copie/ml 4 2 3 1- Capsule 2- Capside 3- DNA viral 4- DNA polymérase Transaminases (ALAT/ASAT) Marqueurs de l’activité de l’infection

6 Histoire naturelle de l’adulte
Hépatite aigue Asymptomatique Symptomatique 90% <1% 10% Fulminante ≈5% Infection chronique Guérison >90% 1% /an Hépatite chronique Portage inactif 2-10 % /an 2-8% /an cirrhose CHC EASL Consensus Statement. J. Hepatol. 2003; 39 (S1):S3–25

7 S’agit-il d’une infection aigue?
Notion de contage ictère - asthénie cytolyse +++ Sérologie: Ag Hbs + IgM anti Hbc + Evolution < 6mois

8 Il n’est pas recommandé:
Doser ADN viral Faire une PBF Proposer un traitement

9 Informer votre patient:
Le mode de transmission: * Parentérale * Sexuelle * Intra-familiale * Verticale Mesures a prendre: * Objets: brosse à dents, rasoir, coupe-ongles. * Sérologie virale pour toute la famille. * Vaccination des sujets séronégatifs. * Prendre en charge les séropositifs. * Préservatifs pour le conjoint

10 Quel suivi ? Ag HBs / mois Si Ag HBs > 3mois: Rech AgHBe et doser HBV DNA Si persistance: craindre le passage à la chronicité Diagnostic et suivi virologiques des hépatites virales. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:

11 Infection chronique Ag HBs > 6mois

12 Evaluation initiale: Antécédents – éxamen physique
Sévérité de l’hépatopathie: ALAT - ASAT- δgt - P.alc – TP – Albumine – FNS - écho. Abd Réplication virale: Ag Hbe/Ac HBe – DNA viral (PCR) Rech autres causes d’hépatopathie: Ac HCV-coinfection HDV- sérologie HIV Comorbiditées : Alcool - HAI – Hépatopathie métabolique (stéatose, NASH) Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242

13 Résultats de l’évaluation:
Signes de maladie hépatique avancée IHC + HTP + - Cirrhose probable Portage chronique Ag Hbe ALAT Charge virale ALAT Charge virale Trt (INF-Analogues)

14 1ère situation: Ag HBs (+) Ag Hbe (+) Ac Hbe (-) VHB Sauvage

15 HBs Ag Ag HBe Anti HBe Tolérance 3 4 5 6 7 8 9 1 11 13 15 17 19 21 23
Seuil d’hybridisation PCR HBV DNA Log10 copies/ml ALT (VSN) 3 4 5 6 7 8 9 1 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 ALAT ADN- Hépatite chronique Porteur inactif Mutant precore Infection occulte

16 Immunotolérance : ALT et foie Nx Ag HBe+, ADN du VHB élevé
1 10 102 103 104 105 106 107 108 Copies/ml Immunotolérance : ALT et foie Nx Ag HBe+, ADN du VHB élevé

17 Immuno tolérance: Infection acquise en périnatale +++
Sérologie: Ag HBs (+) Ag HBe (+) / Ac HBe (-) Ac HBc (+) ALAT: normales ou subnormales DNA VHB: très élevé PBF: Nle ou lésions minimes Durée: variable ( mode transmission, zone d’endémie) Hoofnagle JH, Doo E, Liang TJ, Fleischer R, Lok AS.Management of hepatitis B: summary of a clinical research workshop. Hepatology 2007;45:1056–1075. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2007;45:507–539.

18 Immuno tolérance Que faut-il faire?
- Réaliser une PBF? - Traiter le patient? - Follow up? Transam + HBV DNA / 3 – 6 mois

19 Immunotolérant patients: EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B
most patients under 30 years of age with persistently normal ALT levels and a high HBV DNA level (usually above 10 IU/ ml) without any suspicion of liver disease and without a family history of HCC or cirrhosis do not require immediate liver biopsy or therapy. Follow-up is mandatory (B1). 7 L’association européenne de l’étude du foie ( EASL) Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242

20 Ne pas traiter ! Pourquoi ?
Trt disponibles sont d’autant plus éfficaces si ALAT sont élevées Histologie hépatique peu sévère Le risque de résistance aux analogues

21 Rupture de la tolérance
Copies/ml Charges virales élevées 108 Immuotolérance 107 Rupture de la tolérance 106 PBF + TRT Charges virales intermédiaires 105 Immunoélimination 104 103 102 10 1

22 Hépatite chronique Ag Hbe (+)
Sérologie: Ag HBs (+) Ag HBe (+) / Ac HBe (-) Ac HBc (+) ALAT: élevées DNA VHB: diminue ( > 10 copies/ml ) PBF: lésions modérées à sévères Durée: qlq sem à qlq années 5

23 Hépatite chronique Ag HBe (+) Qui traiter?
DNA VHB < UI/ml DNA VHB > UI/ml ALAT N ALAT élevées Pas de trt Suivi 6-12 mois Suivi 3-12 mois PBF si age >35-4Oans Trt si atteinte significative Trt INF- Analogue AASLD 2007

24 Charges virales élevées
Copies/ml Charges virales élevées 108 Immuotolérance 107 106 Charges virales intermédiaires 105 Immunoélimination 104 103 Charges virales faibles Portage inactif 102 10 1

25 Portage inactif du VHB Ag HBe (-) Ac HBe (+)
ADN VHB bas (< 10 copies/ml) ou indétectable ALAT Normales (sur pls dosage) Histologie: normale ou lésions minimes 4 Yim et Lok, hepatology 2006,43, S175-81

26 Portage inactif Ag HBs - PBF ? - Traitement ? - Surveiller ?
Que dois je faire ? - PBF ? - Traitement ? - Surveiller ? La seule situation dans laquelle la ponction biopsie hépatique peut se discuter est celle des malades ayant eu une hépatite chronique ancienne et ayant spontanément arrêté leur multiplication virale. Transam + HBV DNA / 3mois pendant au moins 1 an Distinguer d’une infection par un VHB mutant Hadziyannis SJ, Vassilopoulos D. Hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatology 2001;34:617–624.

27 Charges virales élevées
Copies/ml Charges virales élevées 108 107 106 Charges virales intermédiaires 105 104 Charges virales faibles 103 Portage inactif Ag HBs Ac HBs 1 – 3 % / an 102 10 Charges virales indétectables 1 Martinot-Peignoux M, Boyer N,ColombatM, Akremi R, Pham BN, Ollivier S, et al. Serum hepatitis B virus DNA levels and liverhistology in inactive HBsAg carriers.J Hepatol 2002;36:543–546

28 Séroconversion HBs Ag HBs (-) Ac HBc (+) +/- Ac HBs
ADN VHB: indétectable Amélioration histologique ADNccc dans le foie Bon Pc à long tèrme

29 Hépatite chronique Hbe (-)
Copies/ml Charges virales élevées 108 107 Hépatite chronique Hbe (-) 106 Réversion HBe 105 Réactivation 104 Charges virales faibles 103 Portage inactif 102 10 Charges virales indétectables 1

30 2ème situation: Ag HBs (+) Ag HBe (-) Ac Hbe (+) VHB Mutant

31 Mutant VHB Ag Hbe négatif
S P e C > 50% des porteurs chroniques en Algérie CORE PROMOTER A1762T G1764A pre-c STOP-CODON AT CODON 28 OF PRE-CORE REGION X

32 Hépatite chronique VHB mutant
Ag HBs (+) Ag Hbe (-) / AcHBe (+) ALAT : fluctuantes C.virale : faible, fluctuante ( > 10 copies/ml) Très agréssive avec fibrose progréssive et insidieuse Rémission spontanée soutenue: faible 4

33 Histoire naturelle de l’hépatite B Chronique HBeAg Négative
Biochemical patterns in 164 untreated patients after 23 months (range 12-36) monthly monitoring With flares and normalization 73 pts ( 44.5% ) Asymptomatic flare-up: 90% of cases Without flares A L T 59 pts ( 36.0% ) Flare-up yearly frequency: once 57.1% twice 20% < once 22.8% With flares but without normalization 32 pts ( 19.5% ) months Brunetto MR et al, J Hepatol 2002

34 Profil évolutif du DNA VHB
1010 109 108 Hépatite chronique Ag HBe (-) 107 106 105 104 103 Porteur inactif 102 10 Années

35 Hépatite chronique Ag HBe(-) recommandations AASLD 2007
ALAT < N CV < 2000 UI/mL N < ALAT< 2N CV UI/mL ALAT > 2N CV > UI/mL Surveillance Trt si ALAT ou CV PBF Trt > F2 et/ou A2 Trt si persistance PBF optionnelle Lok et al. Hepatology 2007; 45:

36 Chez tout sujet Ag HBs positif
dépister (anti HBc) l’entourage puis vacciner contre l’hépatite B les sujets séronégatifs. contrôler l’efficacité de cette vaccination (titrage de l’Ac HBs)

37 Dépistage du CHC Asiatiques > 40 ans Africains > 20 ans
Tous les malades cirrhotiques Chez les malades non cirrhotiques , tous ceux qui ont une maladie très active et un taux d’ ADN du VHB élevé.

38 Cas particuliers

39 Infection occulte VHB Séropositive (1)
Ag HBs (-) Ac HBc (+) +/- AcHBs ADN VHB (+) : faible en PCR ADN superenroulé et ARNm (+) Rôle probable: cirrhose, CHC Raimondo, J Hepatol 2001 Bréchot , Hepatology 2002

40 Infection occulte VHB Séropositive (2)
Exclus du don de sang et d’organes ( Sauf porteur HBV , sujets vaccinés ) 10% de non réponse à la vaccination * * Yen Y et al. Study of hepatitis B (HB) vaccine non-responsiveness among health care workers from endemic aera. Liver Int 2005 ; 25 :

41 Réactivation virale B Porteur Ag HBs ou infection occulte
33 à 67% (chimiothérapie immunosuppression- antiTNFalpha-rituximab - fortes doses CTC ) Mortalité: 5 à 37% LAM est éfficace dans 69% Trt pré-emptif (LAM) est éfficace dans 97%

42 VHB et grossesse La transmission materno-foetale est principalement responsable de la persistance de l'endémie virale B

43 VHB et grossesse Hépatite aigue
SHAG HELLP Sd 1er trimestre 3e trimestre Post partum Risque de transmission Faible Risque élevé transmission Portage chronique 3 1/3 : transmission in utéro +++ Sérovaccination du N né Tong MJ et AL.Studies on the maternal-infant transmission of the viruses which cause acute hepatitis.Gastroenterology 1981;80:

44 VHB et grossesse Hépatite chronique
Réactivation: rare charge virale: fin de grossesse risque: diabète gestationnel – Accouchement prématuré. Gastrentérologie clinique et biologique 32 (2008) S1-S6

45 Femme enceinte porteuse chronique Ag HBs (+)
Informer sur le risque de transmission Sérovaccination obligatoire du N.né éfficacité > 90% Trt par LAM au 3ème trimestre si DNA viral élevé ? Allaitement n’est pas déconseillé (abs coinf VIH – trt antiviral) Surveillance étroite en post partum (réactivation +++ ) (1) Gastrentérologie clinique et biologique 32 (2008) S1-S6 (1) ter Borg MJ, Leemans WF, de Man RA, Janssen HL. Exacerbation of chronic hepatitis B infection after delivery. J ViralHepat 2008;15:37–41.

46 Qui dépister ? Transfusion sanguine non contrôlée
Hémodialysés, HIV +, Hémophiles, prisonniers Portage familial Profession à risque Usagers de drogues IV Hypertransaminasémie chronique Les femmes enceintes Nouveau-né de mère infectée Contact sexuel avec sujet infecté, Homosexuels ATCD de MST ou partenaires sexuels multiples Centers for Disease Control and Prevention. Available at: Accessed September 27, 2006.

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48 Programme vaccinal national
Age VACCINS INTEGRATION * Naissance BCG + VPO HBV 1 1 mois HBV 2 3 mois DTC + VPO 4 mois 5 mois HBV 3 9 mois VAR 18 mois R. DTCP + VPO 6 ans DT+VPO+VAR 11-13 ans DT+VPO 16-18 ans Direction de la prévention MSPRH * par décret ministériel du , application:

49 Merci de votre attention