QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009

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1 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
PEGASE - Avril 2009 P. BETERMIEZ

2 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
Une femme de 30 ans présente une baisse d’acuité visuelle unilatérale, progressive sur quelques jours avec altération de la vision des couleurs. Vous constatez une acuité visuelle à 2/10 du côté atteint, 10/10 du coté controlatéral. Elle présente également des douleurs à la mobilisation de l’œil atteint. I – Quel est le diagnostic le plus probable - une NO Inflammatoire - une NO Ischémique - Un glaucome par fermeture de l’angle irido cornéen

3 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
II – Quelle thérapeutique proposez-vous ? - Repos - Corticoïdes per os, 1 mg/kg/jour pdt 15 jours Corticoïdes en perf. À haute dose, 1 g/jour pdt 4 jours III – Cette patiente vous demande si sa NO va récidiver dans l’année qui suit, que lui répondez-vous ? IV – Elle vous demande si elle va récupérer de sa BAV et en combien de temps, que lui répondez-vous ? V – Cette patiente vous demande si elle va développer une S.E.P : - Que lui répondez-vous ? - Quel unique examen peut vous aider pour lui répondre ? Commentez vos réponses.

4 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
L’EVOLUTION DE LA PENSEE NEUROLOGIQUE CES 4 DERNIERES ANNEES A PARTIR DE LA LITTERATURE INTERNATIONALE Bibiliographie : Neurology Neurologies, Lettre du neurologue, Revue de neurologie, Abstracts neurologies, Neurologie pratique J. of neuro-ophtalmology J.N.L.F. réunion A.A.N. Rencontres de neurologie Thérapeutiques en neurologie Congrès S.F.O. Ectrims

5 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
LES POINTS IMPORTANTS Epidémiologie (fréquence ) Nouveaux concepts physiopathologiques Quand débute t’on une S.E.P. ? Nouveautés cliniques de la maladie Signes neuro-ophtalmologiques Troubles neurocognitifs Nouvelles explorations dans la S.E.P. en 2009. L’IRM comme facteur prédictif devant un syndrome cliniquement isolé Mise à jour sur la Vaccination de type B Les traitements en 2009 L’avenir thérapeutique

6 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
EPIDEMIOLOGIE Pays tempérés froids, gradient Nord-Sud Adulte jeune :20 à 40 ans . Après 50 ans : 4,6 % des cas. Prévalence (nombre de cas/unité de population en un temps donné) : 60 à cas en France (800 à 1000 cas en Picardie) Une prise en charge médicale sur 35 à 40 ans. 6ème ALD en terme de coût en France : €/patient/an

7 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
EPIDEMIOLOGIE Incidence (nombre de nouveaux cas/an) Alonzo 2008 à partir de 3313 articles et 38 études 3,6/ femmes - 2/ hommes/an Sexe ratio : 1,4 en ,3 en 2000 70 à 80 nouveaux cas/an en Picardie

8 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
EPIDEMIOLOGIE Formes infantiles de S.E.P. 2 à 4 % des S.E.P. débutent avant l’âge de 16 ans 2 poussées cliniques espacées de plus de 30 jours 30 % débutent avant l’âge de 10 ans 80 % de récidives dans les deux ans Le tableau clinique est différent de l’adulte : Trouble de la conscience, Myélite, N.O. Pas d’A.M.M. avant 16 ans pour les interférons

9 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
NEUROPHYSIOPATHOLOGIE EN 2009 Une phase ictale démyélinisante inflammatoire Une phase secondaire dégénérative démyélinisante La S.E.P. atteint la myéline mais également l’axone Atteinte précoce de la substance grise avec démyélinisation et atteinte axonale de cette substance Inflammation de la substance blanche, en apparence normale, associée à d’autres lésions Insuffisance de la différenciation et de la maturation oligodendrocytaire donc une défaillance de la remyélinisation avec le rôle des semaforines

10 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
Physiologie de la S.E.P., Nouveaux concepts en 2009 et pièges de l’IRM Article J. Neurol Neurosurg, psychiatry, 2008 : Etude sur 30 patients asymptomatiques avec lésions évocatrices de SEP sur une 1ère IRM. 2ème IRM six mois après montraient une dissémination des lésions dans le temps, dans 23/30 cas toujours asymptomatiques. 11 patients/30 dans un délai de 2,3 ans après la 1ère I.R.M présenteront un événement clinique évoquant une S.E.P. (NO 5 cas, trbs sensitifs 2 cas, Dét. intellectuelle 1 cas, tronc cérébral 3 cas).

11 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
Physiologie de la S.E.P., Nouveaux concepts en 2009 et pièges de l’IRM Article J. Neurol Neurosurg, psychiatry, 2008 Devant une I.R.M. évocatrice de S.E.P. sans signe clinique évocateur de cette maladie , le risque de développer une authentique S.E.P. à 2 ans est de 30 % . Faut-il instituer un traitement devant ces lésions, le quel, quand, pour qui ?

12 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
NOUVEAUTES CLINIQUES Les signes neuro-ophtalmologiques (étude O.N.T.T. 15 ans après) Les signes neuro-cognitifs (asthénie, troubles cognitifs, et conduite automobile)

13 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
LES SIGNES NEURO-OPHTALMOLOGIQUES LES NEUROPATHIES INFLAMMATOIRES 5/ hbts 25 à 35 % S.E.P. (O.N.T.T. Optic Neuritis Trial Treatment) Femme jeune (3Xplus que l’homme) BAV unilatérale le + souvent Progressive sur 7 jours (max. au 5ème jour) Intensité variable (voile, brouillard, scotome central)

14 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
LES SIGNES NEURO-OPHTALMOLOGIQUES LES NEUROPATHIES INFLAMMATOIRES Rarement une cécité 8 % des cas Altération rapide des couleurs et des contrastes Douleurs à la mobilisation des yeux (92% des cas) De 3 à 5 jours (facteur de mauvais pronostic) Récupération visuelle dans les 3 mois (Si AV <4/10 : rechercher anticorps anti NMO)

15 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
LES SIGNES NEURO-OPHTALMOLOGIQUES Troubles pupillaires avec mydriase paradoxale : pupille de Marcus Günn Pas d’anisocorie Signes oculaires aggravés par l’effort ou la chaleur : signe d’Uthoff (mauvais pronostic) Fond d’œil normal ou œdème papillaire 1/3 des cas (plus rare mais de bon pronostic) Chez l’enfant, œdème papillaire bilatéral fréquent.

16 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
INTERET PRONOSTIC DE L’IRM CEREBRALE (étude O.N.T.T.Étude multicentrique sur 15 centres, aux Etats Unis entre 88 et 91, 457 patients, revus en 2003, 04, et 2005. Risque de S.E.P. après 1ère N.O. infl. en fonction de l’IRM : Risque S.E.P. 5 ans 10 ans Pas de lésion IRM 16% 22% 1 lésion IRM 50% 3 lésions IRM 78%

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NOUVEAUTES CLINIQUES NEURO-OPHTALMOLOGIQUES ONTT 15 ans après, Abstract neurologie 2009 389 patients initiaux entre 88 et 91 352 patients, 15 ans après. 50 % ont développé une S.E.P. 72 % de S.E.P. si IRM ictale anormale 25 % de S.E.P. si IRM ictale normale Pas de facteur pronostic sur le handicap du nombre de lésions IRM à 15 ans 2/3 des patients sans limitation du périmètre de marche Pronostic plutôt favorable si NO initiale dans la SEP

18 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
ETIOLOGIES DES N.O. LES AUTRES CAUSES DE NO INFLAMMATOIRES Neurologie Mai 2006 Des causes infectieuses (syphilis, Lyme, tuberculose, viroses, Candidose, cryptococcose, toxoplasmose) Svt signes d’uvéite associés Examen Ophtalmo++ Les collagénoses (sarcoïdose : 8 à 13 % des cas Lupus : 1 à 5 % des lupus ont une NO,PAN : BAV bilatérale) Les NO inflammatoires idiopathiques+++ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Les lésions tumorales du nerf optique : IRM

19 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
DRAPEAUX ROUGES DEVANT UNE N.O. INFLAMMATOIRE (CE QUI N’EST PAS UNE S.E.P.) Il existe des signes d’atteinte systémique clinique FO révèle une uvéite granulomateuse ou un œdème papillaire La présence de lésions du nerf optique se réhaussant en I.R.M., gros nerf optique, atteinte chiasmatique les rechutes à l’arrêt du traitement la bilatéralité et l’importance des douleurs Le CRION : BAV très importante. Les NO sont très douloureuses (brain 2003).

20 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
N.O. récidivante et profil évolutif LES POINTS IMPORTANTS Idiopathique N.O. récidivante Neuromyélite optique de Devic ou S.E.P. Dosage des anticorps anticorps antiNMO dans le sang Facteurs pronostics thérapeutiques : si anticorps antiNMO positifs, immunosuppresseurs ? Car risque de neuromyélite à 8,9 ans Anticorps anti NMO Positif Négatif 50 % de NO récidivante évoluent vers maladie de Devic Baisse d’AV sévère (1/10°) et fréquence des NO récidivantes plus élevée 6,7% NO récidivantes évoluent vers une SEP

21 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
UVEITE ET S.E.P. Mult.sclérosis 2008 sur 4300 patients S.E.P. 28 patients ont une uvéite (0,65 %). Le plus souvent avant, ou en même temps que le premier symptôme neurologique 35,7 % uvéite postérieure Jamais dans les formes primaires progressives Association uvéite et S.E.P (moins de 1%) n’est pas corrélée à un profil clinique et évolutif particulier Quel est le risque de développer une S.E.P. en présence d’une uvéite (X17)

22 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
Diagnostic clinique (pas de S.E.P., sans signes cliniques) CRITERES DE Mc DONALD (2005) : A - Critères de dissémination spatiale sur IRM cér. et med. 3 des 4 caractéristiques suivantes : 9 lésions hyper-intenses en T2 ou 1 lésion Gadolinium  Au moins une lésion de la fosse postérieure Au moins une lésion juxta-corticale Au moins 3 lésions péri ventriculaires : 1 lésion méd., peut se substituer à 1 lésion infratentorielle 1 Lésion méd. Gado  = 1 lésion corticale 1 Lésion médullaire Gado  = 1 lésion cérébrale Gado  Si le 1er événement clinique est polysymptomatique, ces critères ne sont pas retenus. CRITERES DIAGNOSTIQUES EN 2007 (consensus juin 01 revus en sept. 2005)

23 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
CRITERES DE Mc DONALD EN 2005 B – Critères de dissémination temporelle sur IRM cérébrale et médullaire. Une prise de contraste à distance de la poussée inaugurale, à défaut la démonstration d’une nouvelle lésion en T2 sur une I.R.M. de contrôle réalisée ≥3 mois après la première I.R.M. cérébrale Une 2ème poussée clinique confirme la dissémination temporelle

24 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
1 poussée, 1 localisation Dissémination dans l’espace en I.R.M. : I.R.M.  ou 2 lésions I.R.M. évocatrices de S.E.P. et LCR  Dissémination dans le temps : I.R.M. positive à 3 mois ou seconde poussée. 1 poussée, 2 localisations différentes Dissémination dans le temps nécessaire par I.R.M.  ou seconde poussée clinique DIAGNOSTIC DE S.E.P. REMITTENTE

25 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
2 poussées, 1 seule localisation dissémination dans l’espace nécessaire en I.R.M., ou 2 lésions I.R.M.. et LCR  ou nouvelle poussée clinique de localisation différente 2 poussées, 2 localisations différentes : pas de critères I.R.M. nécessaire. Diagnostic Clinique DIAGNOSTIC DE S.E; P. REMITTENTES

26 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
CRITERES DIAGNOSTIQUES EN 2007 Place fondamentale de l’I.R.M. cér. et médul. L’I.R.M. affirme la dissémination temporelle et spatiale en l’absence d’arguments cliniques (répéter à 3 et 6 mois) Protocole rigoureux Séquences T1 T2 Séquences FLAIR (élimine le signal du LCR) Imagerie de tenseur de diffusion avec spectrométrie I.R.M. Coupes jointives Axe neuro-ophtalmique Soustraction de la graisse péri-optique (Fat Sat) Transfert d’aimantation (visualise mieux les prises de contraste) Injection de Gadolinium Antenne orbitaire si N.O.

27 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
NEURO-IMAGERIE ET S.E.P. Rechercher des signes spécifiques lésions corticales et juxta-corticales (Sub. Blanche) Aspects en ballon de rugby péri-ventriculaires Des lésions du corps calleux en coupe sagittale Atteinte de la moelle cervicale (<2 segments vertébraux et toujours < à la moitié de la surface axiale de la moelle) Des lésions actives Gado  Pas de valeur pronostique hormis charge lésionnelle de début de la maladie (≥ 3 lésions).

28 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
TROUBLES NEURO-COGNITIFS L ’ASTHENIE : 75 à 90 % des S.E.P. Causes multiples : douleurs, déficit moteur, troubles sphinctériens, dépression, stress, troubles du sommeil Asthénie aigue : liée à la poussée Traitement : celui de la poussée Asthénie chronique : en dehors de la poussée Traitements : . Amantadine : Mantadix . Modafinil : Modiodal Diaminopyridine . Dérivés de la Mélatonine : Circadin LP 2mg

29 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
TROUBLES NEURO-COGNITIFS TROUBLES COGNITIFS 47 % DES S.E.P. Stade précoce ou tardif de la maladie (facteurs prédictifs d’une évolution du handicap – Ectrims 2008) Atrophie cérébrale et volume des lésions en T1 en IRM corrélés au handicap et aux troubles cognitifs (multisclérosis 2008) Syndrome dépressif (R. Neurol-2004 – 35 à 40 % des cas) L’alexithymie (incapacité de verbaliser ses émotions) Les troubles praxiques Les troubles attentionnels+++ Le coping (état psychique préalable à la maladie)

30 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
CONDUITE AUTOMOBILE ET S.E.P. 2000 nouveaux cas de SEP/an Femme jeune 2ème cause de handicap chez le sujet jeune Article de Neuroscience 2008 : Facteurs péjoratifs pour la conduite automobile dans les S.E.P. : Handicap moteur BAV et altération du champ visuel (NO et scotomes) Les troubles neuro-cognitifs Les troubles du sommeil et leurs traitements Les troubles psychiatriques (syndrome dépressif+++)

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32 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
S.E.P. et ACCIDENTOLOGIE ROUTIERE ETUDE DE LA LITTERATURE Acta neurol Scand 2000, 10 ans de suivi : 197 S.E.P. comparés à 545 sujets témoins. Taux d’accidents routiers 3,4 fois > des sujets S.E.P. par rapport aux témoins. Scandinave J psycho de 2000, 33 patients S.E.P. avec tests neuropsychologiques et de conduite auto école : 19 aptes, 14 ne l’étaient pas. MS Neurol. 2001, 5 ans de suivi de sujets S.E.P. par rapport à des témoins, nette prédominance d’accidentologie, violation du code de la route des sujets S.E.P. Multiple sclérosis : Accidentologie plus élevée dans les S.E.P. chez la femme jeune par rapport aux hommes

33 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
CONDUITE AUTOMOBILE ET S.E.P. ARRETE DU 21 DECEMBRE 2005 La S.E.P. est concernée par plusieurs paragraphes de l’arrêté 2-1-1, 2-1-2, 2-1-3, (BAV, scotome, vision nocturne, diplopie, nystagmus) 4-2 : médications psychotropes 4-3-1 : troubles du sommeil organiques 4-4-1 : troubles permanents de la coordination de la force et du contrôle musculaire… 4-4-2 : troubles cognitifs : appareil locomoteur Conseils de conduite, assurances, dépister les troubles cognitifs

34 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
Cas clinique n°1 Une femme de 25 ans présente une NO inflammatoire unilatérale, depuis un mois et les examens complémentaires réalisés (potentiels évoqués, IRM cérébrale et médullaire) confirment qu’il s’agit d’un premier évènement clinique de S.E.P.. L’acuité visuelle de l’œil atteint est à 6/10, 10/10 sur l’œil controlatéral quand vous l’examinez. I – Quelle(s) thérapeutique(s) proposez vous ? - aucune et simple surveillance clinique - Repos et surveillance ophtalmologique - Corticoïdes per os ½ mg/Kg/jour pendant 15 jours - Bolus de mégas doses de corticoïdes IV 1g/jour pdt 4 jours

35 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
II – Si l’acuité visuelle de l’œil atteint avait été constatée à 2/10 et 8/10 sur l’œil controlatéral. Votre attitude thérapeutique aurait-elle été la même ? Un contrôle d’IRM cérébrale demandé six mois pus tard montre une augmentation du nombre des lésions sur l’examen, sans prise de contraste signalée par le radiologue. La patiente ne présente aucun signe neuro-ophtalmologique nouveau. Elle est donc asymptomatique avec un examen clinique normal. III – Quelle attitude thérapeutique suggérez-vous ? - Surveillance clinique simple, - Un traitement par corticoïdes per os 1 mg/kg/jour, 15 jours Un traitement par corticoïdes en perf. IV 1 g/jour, 4 jours Un traitement par interféron béta auprès de son neurologue traitant

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IV – Votre attitude thérapeutique aurait-elle été différente si avec les nouvelles lésions constatées sur l’IRM cérébrale, votre patiente présentait un nouveau signe clinique tel qu’une deuxième poussée de NO inflammatoire ? V – Cette jeune femme a présenté deux poussées de NO inflammatoire, unilatérales, et régressives sur deux ans. Pensez vous qu’il s’agisse d’une forme de mauvais pronostic à long terme de sa sclérose en plaques ? VI – Une femme de 32 ans vous consulte pour des céphalées rebelles. Vous lui demandez une IRM cérébrale qui révèle des lésions de démyélinisation diffuses. - Que conseillez-vous à cette patiente ? - Proposez-vous un traitement, lequel ?

37 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
LES NOUVELLES EXPLORATIONS L’OCT Les larmes (bandes surnuméraires en iso électrofoculation) L’IRM dans un syndrome cliniquement isolé

38 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
NOUVELLES EXPLORATIONS S.E.P. ET OPHTALMO. L’OCT Optical coherence tomography (plus de 20 publications en ) AAN , Club de neuro-ophtal Etudie l’épaisseur des fibres optiques rétiniennes Rapide, indolore, expérimentateur dépendant En cas de N.O: diminution de l’épaisseur de la couche optique, que les sujets aient récupéré ou non une A.V. normale Atteinte parfois controlatérale asymptomatique Intérêt pour le pronostic visuel et le suivi sous traitement l’OCT semble anormal dans l’évolution de toutes les S.E.P. avec ou sans NO, Reflet de la perte axonale diffuse

39 L’OCT OG OD

40 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
Étude des bandes surnuméraires dans les larmes par rapport au LCR. A.A.N. avril 2008 : profil oligoclonal retrouvé dans les larmes après un épisode cliniquement défini dans 37,8%, et 72,2 % dans le LCR. Concordance évaluée entre les deux milieux biologiques de 71 % Si bandes oligoclonales dans les larmes, pas de PL LES NOUVEAUTES OPHTALMOLOGIQUES

41 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
I.R.M. ET SYNDROME CLINIQUEMENT DEFINI ISOLE : ROLE PRONOSTIC (Brain 2008) Etude sur 20 ans, sur 107 patients 82 % de S.E.P si IRM de départ anormale 21 % de S.E.P si IRM initiale normale Facteurs prédictifs volume des lésions en T2 et évolution dans le temps Importance du taux de progression des lésions en IRM dans les 5 premières années Prédictif du handicap et de la progression de la maladie à 20 ans

42 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
L’IRM FACTEUR PREDICTIF EVOLUTIF Rencontres de neurologie – Octobre 2005 Signes neuro-ophtalmologiques, Fondation Rothschild, 10 cas de nonS.E.P (Behcet, Lyme, sarcoïdose) Sur une étude de Poser de 200 cas de S.E.P adressés, on observe 35 % de correction diagnostique Diagnostics différentiels les plus fréquents sur une étude du Lancet 1997sur 366 patients revus par des neurologues 35 % de corrections diagnostiques ont été observées Les états migraineux de la femme jeune (rechercher une lésion corticale ou juxta-corticale, une prise de Gado. en faveur d’une S.E.P) Les A.V.C. multiples Les états psychiatriques

43 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
Hypersignaux de la substance blanche: frontaux, péri- ventriculaires et partie postérieure du corps calleux

44 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
Hypersignaux de la substance blanche: péri-ventriculaires, et frontaux

45 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009

46 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
VACCINATIONS (O. GOUT – O. LYON CAEN – Revue de Neurologie déc. 2004) Certains vaccins sont contre indiqués car à l’origine de poussées : varicelle, zona, rougeole, fièvre jaune, tuberculose Vaccin grippe : pas contre indiqué Vaccin hépatite B : on retient une relation avec une poussée dans un délai de 6 mois++ (hasard ? >20 millions de vaccins entre 94 et 97). La poussée survient entre la 3ème semaine et jusqu’à 2 mois après. Relation non démontrée dans la littérature+++ Article Neurology - Herman et Al. – Sept – causalité avec vaccination de type B remise en question, mais petit nombre de cas (11) un risque faible : critique méthodologique Toutes les autres études (6), cas témoins rapportés entre 94 et 2003, n’ont pas retrouvé de risque neurologique post-vaccinal B

47 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
Risque faible mais très médiatisé Pas de vaccination hépatite B chez les enfants de S.E.P Attention car le vaccin B efficace (cirrhose, cancer du foie) Vacciner les nourrissons car aucune complication neurologique et les personnes à risque (personnel médical, toxico., homosexuels, multiples partenaires) VACCINATION DE TYPE B : CONCLUSIONS

48 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
VACCINATIONS HEPATITE B ET S.E.P. Neurology, oct (Tardieux) Etude chez les enfants de moins de 16 ans après un premier épisode clinique de démyélinisation Pas d’augmentation du risque de S.E.P après la vaccination quelque soit le vaccin, le nombre d’injections, le délai écoulé entre le vaccin et les premiers symptômes neurologiques Commission nationale de pharmacovigilance (30/09/2008), ne remet pas en question le rapport bénéfice risque du vaccin contre l’hépatite B et ne reconnaît pas de lien entre ce vaccin et le risque de S.E.P

49 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
LES TRAITEMENTS Le traitement des formes rémittentes En aigu Les corticoïdes I.V. En traitement de fond Les immunosuppresseurs Les neuro-modulateurs Les anticorps monoclonaux De nombreuses autres molécules, la vaccinothérapie… Le traitement des formes progressives Pas de traitement à l’heure actuelle La réparation, l’avenir, la remyélinisation

50 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
LES MOLECULES EN PRESENCE Les corticoïdes I.V. Les immunosuppresseurs : Endoxan, Imurel, Methotrexate, Cellcept, Novantrone, Les immunomodulateurs : Bétaféron, Avonex, Rebif, Copaxone Les anticorps monoclonaux : Tysabri, Rituximab, Taclizumab, Alemtuzumab Les formes orales de molécules originales : le Fingolimod (fumarate), Des molécules anti lymphocytaires : la cladribine, la vaccinothérapie, le BHT3009 Les cellules souches mésenchymateuses de moelle osseuse I.V. Les traitements par micro nutrition : apport en Vitamines D, la caféine, vitamines B12, Gingo biloboa, les anti oxydants, Omégas 3,6 Les stupéfiants : le cannabis, Les anti asthéniques, les antalgiques, les antidépresseurs…

51 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
LES CRITERES DE CHOIX DU TRAITEMENT (neurologies – Déc. 2008) Le nombre de poussées dans les mois précédents (2 poussées dans les 2 ans : rebif, bétaferon, copaxone ou dans les 3 ans : Avonex) Le handicap moteur Les critères d’IRM, nombre de lésions en T2, augmentation de la charge lésionnelle sur 2 I.R.M. successives, présence de lésions prenant le gadolinium en T1, l’atrophie, les trous noirs Le choix de la molécule : les interférons,l’acetate de glutiramere les anticorps monoclonaux, la mithoxantrone. Leur efficacité, leur tolérance, et la sécurité du patient

52 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
LES TRAITEMENTS DE FOND Rebif, bétaférons S.C., Avonex IM et copaxone SC Efficacité thérapeutique similaire sur de nombreuses études (études Evidence, Incomin, Become, Beyond) Diminution de 30 % des poussées Effet pas toujours perceptible par le patient Tolérance imparfaite de ces molécules, mais sécurité à long terme excellente Les interférons et l’acétate de glutiramère

53 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009

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56 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
LES TRAITEMENTS DE FOND le Tysabri (natalizumab) Efficacité : réduction de 66 % de la fréquence des poussées  de la progression du handicap et des lésions en IRM Efficacité perceptible par le patient Des études : Affirm, Sentinelle versus placebo Tolérance excellente (0,6 % d’allergie), mais risque de LEMP (8 cas rapportés sur patients traités – Ectrims 2008) Les anticorps monoclonaux :

57 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
TRAITEMENT DE FOND La mithoxantrone : Efficacité comparable au Tysabri, mais pas d’étude comparative. Utilisée dans les formes agressives de S.E.P. Risques hématologique, leucémie 0,25 % et cardiaque, cardiopathie 3,3 %, aménorrhée 26 % des cas Cellcept, Imurel, Endoxan : efficacité faible. Risque carcinologique

58 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
STRATEGIE THERAPEUTIQUE DANS LA S.E.P. REMITTENTE Avonex, Rebif, Bétaféron, Copaxone 30 % de poussées en moins Pas d’efficacité démontré sur le handicap, Diminution de l’activité IRM Tolérance médiocre, mais sécurité à long terme excellente A rapprocher, Imurel et Cellcept : efficacité du même ordre, mais risque carcinologique. Médications de 1ère ligne

59 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
STRATEGIE THERAPEUTIQUE DANS LA S.E.P. REMITTENTE Tysabri (natalizumab) Réduction de 66 % des poussées aigues Efficacité sur l’activité IRM Efficacité plus perceptible par le patient Tolérance aux perfusions excellente (1/mois), mais risque de LEMP à moyen terme. Médications de 2ème ligne

60 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
STRATEGIE THERAPEUTIQUE DANS LA S.E.P. REMITTENTE Novantrone (mithoxantrone) Réduction de la fréquence des poussées, de l’activité IRM et du handicap, similaire au Tysabri Tolérance des perfusions bonne, mais complications secondaires hématologiques, cardiologiques et aménorrhée Médications de 3ème ligne

61 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
LES TRAITEMENTS Ce que lit le grand public sur la sclérose en plaques. Paris match le 28 août 2008 : En France, 80 000 malades souffrent le martyre de cette affection (Souffrance intolérable…) recours à des piqûres d’abeille (apipuncture qui consiste à utiliser les bienfaits du venin des abeilles pour soulager voire ralentir la maladie). Traitement de 3 000€. Version Femina d’août 2008 : réparation en matière de sclérose en plaques. le spécialiste essaie de comprendre les facteurs qui entrent en jeu dans cette réparation, et travaille dans deux directions. Dans femme actuelle du 21 juillet 2008 : Si on manquait de Vitamine D ? La Vitamine D a de puissants effets anti inflammatoires. Chez les patients carencés, on observe une augmentation du risque de S.E.P., de rhumatisme inflammatoire, de maladie de Crohn….

62 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
L’AVENIR THERAPEUTIQUE, LES MOLECULES INNOVANTES A.A.N : 10 à 15 molécules nouvelles avec des facilités d’utilisation, forme orale, nasale, perfusion mensuelle voire annuelle. Efficacité ciblée des molécules, anticorps monoclonaux, inhibiteur ou agoniste

63 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
L’AVENIR THERAPEUTIQUE, LA SAGA DES MAB A.A.N. Chicago – Lettre du Neurologue –juin 2008 Rituximab : 2 séries de perfusions séparées de 24 semaines Daclizumab : traitement toutes les deux semaines pendant 24 semaines, S.C. Alemtuzumab (Campath): 3 à 5 perfusions/an Cladribine : 5 injections par mois en SC Les formes orales : Fingolimod : 1,25 à 5 mg per os

64 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
LES THERAPEUTIQUES ALTERNATIVES (50 % des patients) Multiple sclérosis A.A.N. janvier 2009 Déficience en Vitamines D et calcium Caféine (protège) et tabac (délétère) ? Cannabis (2/jour) diminue la spasticité, les douleurs, le tremblement , l’insomnie mais risque de troubles neuro-cognitifs, attentionnels et dépendance Oméga 3 et 6 (+/-) Les anti oxydants (Vitamines A, C, E, Sélénium, DHEA, mélatonine, zinc…) délétères voire empêchent l’efficacité des traitements conventionnels Vitamine E (si déficit) Vit. B12 (pas d’effet sur les poussées) Gingo biloboa (pas d’étude prouvant l’efficacité) Venin d’abeilles (pas d’efficacité : 1 seule étude) Oxygène hyperbare, Yoga, Taichi…, les herbes...

65 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
L’AVENIR THERAPEUTIQUE Vaccination par le Tovaxin pour désensibiliser les lymphocytes de type B(étude de phase II sur 150 patients, diminution de 37 % des poussées sur un an par rapport au placebo, taux de poussées bas sur l’année) Injection sous cutané de cellules souches mésenchymateuses de moelle osseuse (Lancet neurology de 2009, 17 patients S.E.P. avec amélioration du handicap, 1 point sur l’échelle E.D.S.S. dans 80 % des cas, autres études portant sur l’animal (souris)

66 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
CONCLUSIONS I Une évolution des concepts : épidémiologiques, cliniques, physiopathologiques des nouvelles explorations pour affiner le diagnostic (OCT, larmes, IRM) pour le pronostic et le choix du traitement (ONTT IRM) De nombreuses molécules innovantes avec des facilités d’utilisation (perf. mensuelle voire annuelle, formes orales) avec une efficacité plus grande mais avec des risques d’effets secondaires plus importants Faire le tri de toutes ces nouveautés thérapeutiques n’est pas simple, apprécier le rapport bénéfice-risque

67 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
CONCLUSIONS II Ces nouveaux traitements s’apparentent à un véritable défilé de mode pharmacologique où chaque laboratoire présenterait leur modèle avec une mise en scène très réfléchie (la Saga des MAB) Des médecines parallèles, l’influence des médias et l’apport d’internet compliquent le choix thérapeutique voire lui nuisent Un avenir prometteur (la remyélinisation) Conserver une lucidité clinique pour les choix des traitements en 2009.

68 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009
POINTS IMPORTANTS Devant une baisse d’acuité visuelle, unilatérale et progressive : penser à une NO inflammatoire, et donc une éventuelle S.E.P. Rechercher les troubles cognitifs et attentionnels Traiter tôt, facteur pronostic (très médiatisé) Collaboration entre neurologue et médecin traitant+++

69 C’est fini ! Merci de votre écoute.