M.BOUMAZA 2019.

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1 M.BOUMAZA

2 Rappels

3 DEFINITION ‘’ syndrome polyuropolydipsique ‘’ - la polyurie: *Défini par l’excrétion d’une quantité anormalement élevée: - sup a 100 ml / heure (2.5 l/24h) chez l’ adulte - sup a 6,6 ml / kg / heure chez l’enfant D’urines hypo osmolaires (<200mosm/ kg d’eau ) - La polydipsie *Soif impérieuse (hyperosmolarité plasmatique ) *source d’angoisse , de stresse lorsque l’accès a l’eau est difficile

4 PHYSIOLOGIE: rein

5 Définition Le diabète insipide central (DIC) est :
Défini par l’excrétion d’une quantité anormalement élevée d’urines hypo osmolaires (<200mosm/ kg d’eau ) Lié a une carence en AVP endogène et sensible a l’action de l’AVP exogène.

6 DI néphrogénique (DIN) # DIC
Caractérisé par une diminution de la capacité de concentration des urines résultant d’une Résistance rénale a l’action de ADH Polydipsie primaire , potomanie , DI dipsogene # DIC: Trouble organiques ou fonctionnels des centres de control de la soif ( hypothalamus , lui-même soumis a des influences + ou - provenant d’autres régions du SNC).

7 Physiopathologie du DIC
Défaut de synthèse de l’AVP DI = destruction (+) 85% des neurones Troubles de l’osmorégulation - Atteinte des osmorécepteurs , - Peut s’associer à un défaut de l’osmorégulation de la soif (hypernatrèmie ++). Défaut de maturation de l’AVP - mutation du gène de la neurophysine 2 -Alies maturation de l’AVP (formes familiales de DIC )

8 DIAGNOSTIC 1 – Caractère des urines :
Le caractère hypotonique des urines est démontré par : - densité urinaire < 1005 - osmolarité urinaire < 200 mosm / kg d’eau - clearance positive à l’eau libre mesurée par la formule : Cl H2O = V( 1- [osm urinaire / osm plasmatique] ) V: débit urinaire ml/ mn osm: mosm / kg d’eau (traduit la défaillance des mécanismes de concentration des urines)

9 2-dosage de la copeptine:
L’ADH provient du clivage de la pro-vasopressine avec libération concomitante de la copeptine. Sa mesure est peu utile, étant instable et de demi-vie courte. La copeptine, décrite aussi comme marqueur de souffrance myocardique, est plus stable, de dosage aisé et rapide (<4h). Modalités de dosage : de base et après restriction hydrique.

10 Restriction hydrique : 8H à partir du 00H
DIAGNOSTIC Restriction hydrique : 8H à partir du 00H

11 2- Teste de restriction hydrique classique
- # DIC des autres étiologies de DI - (-) utilisé actuellement car dangereux la R.H doit être maintenue au min 8h en la débutant la veille a minuit si polyurie tolérance difficile , débuter le teste plus tard Evaluation horaire a partir de 8 h de : TA , poids , la diurèse , osm. Uri . (DU) Arrêter l’épreuve si : - plateau d’osmolarité urinaire a 3 prélèvements successifs (variation osmolarité urinaire < 30 mosm) - Perte pondérale ˃ 5% ( dha filtration glomérulaire , concentr . urinaire +) - Si osmolarité urinaire < 700 mosm , administration de DdAVP : - voie im : 2µg - voie nasale - osm. urinaire + osm. plasmatique 2h + 12h après DdAVP

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13 Si DIC : Imagerie L’IRM hypothalamo hypophysaire =
l’examen le plus performant 1 - Dans l’exploration complémentaire du DI ( hypersignal spontané de la pp??) 2 - Dans le cadre de la recherche étiologique

14 Hyper signal spontané De la post hypophyse Reflet de la présence d’AVP stockée dans les granules neurosécrétoires Présent chez 90% des sujets normaux Sa présence ou son absence constituent une aide précieuse au Dg du DI

15 son absence est caractéristique du DIC
Exception : DI néphrogenique de longue évolution (déplétion des stock AVP/DHA)

16 Sa persistance fait évoquer :
DI néphrogenique récent polydipsie primaire certaines formes de DIC ou la sécrétion d’AVP reste intacte : - DIC familial ( défaut de maturation AVP ) - DIC par atteinte des osmorecepteurs - Stock d’ocytocine ( les c secrétant ocytocine sont plus résistantes a la destruction / c vasopressine )

17 - Recherche étiologique
Mise en evidence d’une masse hypothalamique comprimant les NX so et pv ( lieu de sthese avp ) Mise en évidence d’une Alie de la tige pituitaire (abrite les axones qui cheminement avp du lieu de sthese lieu de stockage)

18 épaississement pathologique de la tige pituitaire
- pathologie infiltrative (sarcoïdose , histiocytose …

19 interruption de la tige pituitaire

20 si atteinte distale DI transitoire réaccumulation du matériel neurosecrétoire au dessus de la section formation d’une post hypophyse ectopique récupération d’une fonction normale

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22 Une post hypophyse ectopique peut se voir également devant toute formation hypophysaire ou extra hypophysaire comprimant la post hyp ou la partie distale de la tige .

23 Stratégie diagnostique en abs de dosage de copeptine

24 Etiologies a – mutation du gène de l’AVP :
1 – les formes familiales : a – mutation du gène de l’AVP : Transmission autosomique dominante DI apparaît entre 6 mois – 6 ans et s’aggrave progressivement isolé , pas de déficit antéhypophysaire associé Mutation hétérozygote du gène précurseur de AVP codant la pré pro AVP / neurophysine 2. accumulation des précurseurs anormaux au niveau de la poste hypophyse ( protéolyse (-)) persistance de l’hypersignal spontanée de la poste hypophyse a IRM

25 b - Syndrome de wolfram Affection neurodegenerative rare Transmission autosomique récessive Associe: - Diabète insulino dépendant dans l’enfance - Atrophie optique bilatérale cécité - DIC ( 70% des cas ) , - Autres : surdité , mal formations uro génitales , Troubles neuropsychiques Cardiomyopathie……. 2 mutations en cause ont été identifiés : - mutation du gène wfs1 (code pour la wolframine) - Mutation du gène cisd2 plus rare IRM : plusieurs Alies dont agénésie de la poste hypophyse

26 2 - Formes acquises A - les causes tumorales : - craniopharyngiome :
Tumeur bénigne , croissance lente Dérive d’un vestige de la poche de rathke ( élément embryonnaire qui donne l’ante hypophyse) 3 pic de fréquence : , et ans

27 - Germinome Tumeur maligne radiosensible , d’evolution rapide
enfant + adolescent ( < 30 ans) IRM : variables suivant le moment ou elle a été pratiquée : nécessité de répéter IRM a intervalle régulier et rapproché ( 6 mois)

28 - Métastases hypophysaires
révélatrices de la néoplasie primitive dans 30% des cas méta de carcinome du sein , prostate , poumon , colon , endomètre , pancréas , mélanome , thyroïde ….. - choristome IRM : la tumeur présente un signal iso intense en t1 avec prise de contraste intense et homogène vu son caractère très vascularisé

29 - Adénomes hypophysaire
Le DI est rare dans les adénomes ante hypophysaires Survient généralement dans les adénomes invasifs a DVP supra sellaire ( destruction des corps des neurones ) Parfois , le DI est masqué l’insuf.corticotrope associée et se démasque après mise en route le la substitution par HC - lymphomes

30 B - Diabète insipide post traumatique / post opératoire
Peut se révéler selon 3 aspects : - DI transitoire Cpc la chirurgie intra sellaire - Survenue brutale durant les 24 premières heures - Disparaît en qq jours - Di permanant - Diabète insipide tri phasique Cpc la chirurgie sous frontale Survenue rapide du DI durant les 5 premiers jours ( sidération des neurones avec libération de précurseurs inactifs) Phase de rémission entre le 5eme et le 7 eme jour ( libération de l’ADH stockée par les neurones en dégénérescence ) Réapparition du DI qui cette fois est définitif

31 C - Affections granulomatoses
histiocytose Sarcoidose Maladie de Wegner Hypophysites lymphocytaires

32 Hypophysite lymphocytaire

33 D - Causes vasculaires :
- Rupture d’anévrysme - Maladie de sheehan E- Syndromes mal formatifs : - Dysplasie septo optique - Agénésie du corps calleux - Hypoplasie hypophysaire F - Arachnoidocele: - Primitive: déhiscence congénitale du diaphragme sellaire - Secondaire: chirurgie , radiothérapie … G- Causes infectieuses : tuberculose , toxoplasmose , infection par VIH …. H- Idiopathique - Entité de plus en plus rare - Recherche systématique d’une cause tumorale par IRM itératives - Il s’agit le plus svt de di auto-immun

34 Cas particuliers 1 - DI de l’enfant: - Déshydratation chronique
- Nourrisson : - Troubles digestifs - Déshydratation chronique - Fièvre inexpliquée peuvent entrainer un déficit neurologique définitif - Etiologies : - causes malformatives - causes infectieuse +++ : méningite néonatale a streptocoque - Enfant : - La polyurie est le signe principal - Svt a début brutal - Anorexie - Enurésie - Troubles du sommeil - Difficultés scolaires - Etiologies : - causes tumorales (50%) germinome ++ , craniopharyngiome - histiocytose

35 2 - Diabète insipide gestationnel
Diabète insipide découvert au cours de la gestation Survient au cours du 3eme trimestre Disparaît en qq semaines durant le post partum Peut être récurent a l’occasion de grossesses itératives Mécanisme : résistance périphérique a l’action de ADH - Dégradation ++ ADH par vasopressinase placentaire - Dans qq cas il s’agit de DI en rapport avec une atteinte hypothal. Hypoph . déstabilisée par la grossesse

36 - DIAG : - sd pp urines hypotoniques - copeptine - teste de RH mal standardisé et mal toléré durant la grsse teste thérapeutique par DDAVP ++ - IRM sans injection éliminer pathologie tumorale ++ - CPC cpc vasculorenales et preeclampsie dues a la libération massive de métabolites vasopresseurs sous l’effet de la vasopressinase mise en route du TRT ++++ Surveillance intensive de la Gsse ++

37 Dans le post partum : la survenue d’un DI doit faire rechercher 3 étiologies principales: - un syndrome de sheehan - Hypophysite lymphocytaire - Tumeur hypothalamohypophysaire ayant augmenté de volume sous l’effet de la Gsse

38 Diagnostic différentiel
A – les polyuries hypertoniques : à rechercher systématiquement devant un syndrome PP +++

39 B – les polyuries hypotoniques 1 – diabète insipide nephrogenique :
- Caractérisé par une diminution de la capacité de concentration des urines résultant d’une résistance rénale a l’action de ADH - Formes familiales Apparition néonatale # formes familiales de DIC qui sont de révélation plus tardive

40 Mutation du gène du récepteur V2 de l’AVP
( AVPR2) Le DC est porté devant : un enfant de sexe ♂ présentant des les premiers jours de vie une déshydratation sévère , polyurie atteignant 1 a 20 l chez un nourrisson , osmolarité urinaire < 100 mosm / kg non modifiable par AVP. Possibilités de séquelles : retard mental et de croissance liés aux épisodes répétés de DHA , les hydronéphrose sont freq. Dans les familles touchées et si le NNé est de sexe ♂ , une analyse génétique doit être faite rapidement ( sg du cordon ) de même que la NA et osm urinaire . REHYDRATAION +++

41 Mutation hétérozygote du gène de l’aquaporine 2
10% des diabètes nephrogeniques héréditaires. Mutation autosomique récessive ou dominante du gène de aquaporine 2. Aquaporine indétectable dans les urines.

42 …Causes métaboliques :
- Formes acquises …Causes métaboliques : - Hypercalcémies : Hypokaliémies: … Pathologies rénales : Toute néphropathie tubulointersticielle chronique ( primitive ou secondaire ): amylose , sarcoïdose , myélome , post transplantation , sd de fanconi , sd de sjogren , ….. … Causes toxiques Lithium +++++ Dopamine , ofloxacine , orlistat , amphotericine B …………..

43 2 - Polydipsie primaire , potomanie , DI dipsogene
Trouble organiques ou fonctionnels des centres de control de la soif ( hypothalamus , lui-même soumis a des influences + ou - provenant d’autres régions du SNC Origine psychogène +++: prise compulsive de boissons - Contexte psychoaffectif particulier , schizophrénie ( %) - Début svt progressif a l’occasion d’un traumatisme psychologique - La polydipsie prédomine le jour , choix des boissons ++ - Le volume urinaire variable d’un jour a l’autre rythmé par le contexte - Tjrs rechercher une sécheresse buccale organique ou iatrogène qui entraine une polydipsie sans aug réelle de la soif

44 TRAITEMENT Ddavp (desmopressine , minirin ) , excellente tolérance
Analogue structural de synthèse de AVP La désamination en position 1 la rend plus résistante aux aminopeptidases ce qui augmente sa demie vie et donc sa durée d’action La substitution par la D argenine rend son activité pressive presque nulle : rapport activité antidiurétique / activité pressive = 1 pour AVP = 4000 pour DdAVP

45 - Pic plasmatique en 15 a 30 mn
- Injectable : - amp dosée a 4µg / ml Adulte = 2µg/ 12h , enfant = 1µg/ 12h . - Voie : s/cut , iv , im - Pic plasmatique en 15 a 30 mn - indic : TRT di après intervention , coma - Nasale : pic plasmatique en mn - spray : flc = 2,5 ml , 1 pul = 0, 1 ml = 10 µg, - rhinyle ( catheter gradué ) : flc = 2,2 ml , 0,1 mg / ml , (intérêt ++ si dose < 10µg/j) adulte = 10 – 20 µg fois / j , enfant = 5 – 10 µg /j - comprimé : cp sécables dosés a : 0, ,2 mg posologie : 0,1 a 0, 2 mg 2 a 3 fois /j nouveau : MINIRINMELT cp a 60 , 120 et 240 mg

46 - Diabète insipide central complet
INDICATIONS - Diabète insipide central complet - La DdAVP est débutée a faibles doses , µg/ j - la durée d’action d’une pulvérisation est en moyenne de 12h - peut être plus longue chez certains patient , jusqu’à 24h - la posologie et la durée d’action d’une pulvérisation doit être evaluée de façon individuelle pour chaque patient afin que la dose suivante ne soit pas administrée trop précocement Risque : intoxication a l’eau avec hyponatrémie ( nausées , dégout a l’eau , céphalées ….)

47 Situations particulières
- DIC post opératoire ( ou post traumatique ) - Réhydratation +++ afin de compenser les pertes hydriques - Si besoin la DdAVP sera injectée a la dose de 0; µg/j vue la possibilité de DI transitoire , la dose suivante de DdAVP ne sera administrée qu’après s’être assuré de la persistance de la polyurie hypotonique

48 DIC au cours de la grossesse :
- Le seul TRT recommandé est la DdAVP Non détruite par les vasopressinases - La DdAVP n’a que 2 des 25% de l’activité ocytoninergique de l’AVP et donc son action sur les récepteurs utérins de ocytocine est négligeable - Le but du TRT est de réduira le sd polyuropolydipsique tout en respectant les modifications hydro électrolytiques physiologiques de la grossesse ( maintien d’une natrémie a la limite inf ) - l’arrêt ou pas de la thérapeutique en post partum sera fonction de l’étiologie ( di gestationnel ? , cause organique ? )

49 - insuf. thyréotrope + corticotrope retard a l’élimination de l’eau
DIC + IAH : - insuf. thyréotrope + corticotrope retard a l’élimination de l’eau - Tout arrêt brutal du traitement substitutif de IAH peut entrainer une intoxication a l’eau avec hyponatrémie DIC et chirurgie : - Maintien de la dose habituelle ( remplacer la voie orale par la voie nasale ou parentérale si le patient doit rester a jeun ) - une Attention particulière doit etre accordée a la quantité de solutés perfusés en per op (surveillance ++ , risque d’intoxication )

50 Chimiothérapie ou radio / produits de contraste iodé
dose de DdAVP afin de permettre une élimination correcte de ces produits (toxicité ++) DIC avec hypernatremie : - L’hypernatremie est rare dans le DI - Se voit lorsque la polyurie n’est pas compensée par une prise correcte de boissons : sujet comateux , sujet âgé , accès difficile aux boissons , jeune enfant , altération des centres de la soif … - dans ce cas une correction très progressive est de règle , risque : encéphalopathie