Séminaire atelier Février 2009

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1 Séminaire atelier Février 2009
Cas clinique Dr MALKI Dr SAOULA

2 Patiente M.D âgée de 39 ans mariée et mère d’un EVBP, hospitalisée pour exploration d’un syndrome de cholestase ictérique . ATCD: - Pas de prise d’alcool ou de médicaments hépatotoxiques . - Pas de notion de contage viral. - Pas de pathologie associée. - Pas d’hépatopathie familiale.

3 HISTOIRE DE LA MALADIE :
Remonte à 05 mois: - Asthénie, - prurit généralisé, - ictère conjonctival. Par ailleurs , pas de douleurs abdominales ni de fièvre.

4 EXAMEN PHYSIQUE: Général : - ictère conjonctival, - lésions de grattage - OMI (–) - pas de signes d’IHC Digestif : - CVC (–). - SPM stade I - HPM (-), masse palpable (–) - Ascite (–)  Le reste de l’examen est sans particularités.

5 BILAN BIOLOGIQUE: FNS: Hb:11.5 g/dl G.B:7600/mm plt:330000/mm
Bilan inflammatoire: VS = 86mm H1 Bilan hépatique:  Syndrome de cholestase: - GT:30 XN - Hyper BRB (23g/l) à préd. conjuguée - Hyper cholestérolémie (2.94g/l) (sans hyper TG)  Syndrome de cytolyse: - 3.5 XN ASAT - 4.5 XN ALAT  Pas d’IHC: TP:100% Alb:35g/l

6 BILAN MORPHOLOGIQUE: Echographie A/P: - Foie homogène de taille normale. - V.B alithiasique à paroi fine. - Pas de dilatation des VBIH et VBEH. - SPM homogène. FOGD: normale (pas de VO)

7 Au total: Patiente âgée de 39 ans, sans ATCD particuliers qui pose le problème de diagnostic étiologique d’une cholestase intra hépatique.

8 QUELS DIAGNOSTICS EVOQUEZ-VOUS?

9 Hépatite médicamenteuse
Hépatite alcoolique Hépatite virale Hépatite auto-immune Cirrhose biliaire primitive Cholangite sclérosante primitive

10 Examens complémentaires:
EPP: - hyper globulinémie (12.3g/l) , - hyper globulinémie (14.4g/l) . Bilan immunologique: - FAN (+) 1/80 - AC anti-mitochondries (AMA) de type 2 (+)1/40 - AC anti-muscle lisse (AML) (-) Sérologies virales: B, C (-)

11 PBF: - Parenchyme hépatique d’architecture lobulaire globalement conservée. - Certains EP sont le siège d’1 infiltrat inflammatoire polymorphe atteignant rarement les lobules hépatiques. - Fibrose en pont + fibrose septale.

12 QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ-VOUS?

13 Cirrhose biliaire primitive
Diagnostic = association d’au moins 2 des 3 critères: 1) signes biologiques de cholestase . 2) anticorps anti-mitochondries de type 2 ≥ 1/40. 3) lésions histologiques: - caractéristiques (cholangite destructrice lymphocytaire) - compatibles (inflammation portale, granulomes, prolifération ductulaire, ductopénie, cholestase). Diagnostic certain=3 critères Diagnostic probable=2 critères

14 Cirrhose biliaire primitive
Diagnostic = association d’au moins 2 des 3 critères: 1) signes biologiques de cholestase . 2) anticorps anti-mitochondries de type 2 ≥ 1/40. 3) lésions histologiques: caractéristiques (cholangite destructrice lymphocytaire) compatibles (inflammation portale, granulomes, prolifération ductulaire, ductopénie,cholestase).

15 Cirrhose biliaire primitive
Traitement: AUDC 13-15mg/kg/j Patiente mise sous 4 gel/j d’ursolvan (1gel = 200mg)

16 Evolution: Sur le plan clinique: - amélioration de l’asthénie, - disparition de l’ictère, - persistance du prurit  intermittent.

17 Evolution biologique Marqueurs de la cholestase Gamma GT PAL Taux 27N
T (mois)

18 Evolution biologique Marqueurs de la cytolyse ASAT ALAT Taux 3,5N 3N
T (mois)

19 Devant cette non amélioration sous TRT, que doit-on évoquer?

20 Posologie inadaptée / non observance du TRT.
Prise de médicaments hépatotoxiques. Pathologie associée : - maladie coeliaque - Pathologie thyroïdienne (dysthyroïdie) - Hépatite auto-immune

21 2ème hospitalisation : - HPM ferme F.H = 15 cm Examen physique:
- SPM stade II - Pas de goitre

22 Bilan biologique: - FNS: anémie microcytaire hypochrome (Hb= 11.2g/dl)
- Bilan inflammatoire: VS: 95/119 mm CRP (+) - EPP: hyper globulinémie = 30.1 g/L (2.5 XN) - IEP: hyper .polyclonale à IgG (21.2 g/l) et IgM (3.65 g/l) - Bilan d’AI: AMA de type 2 (+) AC anti/ ML,LKM1,LC1,SLA/LP : (-) AC anti-endomysium (–) - Bilan thyroïdien: TSH normale

23 Echographie – doppler abdominal:
Bilan morphologique: Echographie – doppler abdominal: - Foie dysmorphique avec hypertrophie du foie gauche ,d’écho structure homogène . - ADP du hile hépatique. - SPM homogène. - Absence d’autres signes en faveur d’HTP. FOGD: - VO grade I. - Plissement duodénal conservé. L’étude histologique des Bx duodénales: pas d’atrophie villositaire

24 PBF: - Parenchyme d’architecture lobulaire bouleversée,
remplacée par des nodules de taille variable . - Ces derniers sont cernés par une fibrose qui est le siège d’un infiltrat inflammatoire de type mononuclée dense diffus riche en plasmocytes pénétrant les nodules de régénération. - Les hépatocytes ayant perdu leur agencement radiaire, s’organisent parfois en rosettes, dotés d’un cytoplasme ballonisé et clarifié ,leur noyau est fortement nucléolé avec un discret polymorphisme - Certains sinusoïdes sont dilatés - Des foyers de stéatose sont également observés CCL: aspect d’une cirrhose d’origine auto immune probable d’activité modérée

25 Quel diagnostic retenez-vous ?

26 Syndrome de chevauchement:
Diagnostic = présence d’au – 2 des 3 principaux critères de CBP et d’au - 2 des 3 principaux critères d’HAI : 1) élévation de l’activité des transaminases > 5N; 2) élévation des IgG > 20 g/L ou présence d’anti-muscles lisses de spécificité anti-actine (≥ 1/80) ; 3) lésions nécrotico-inflammatoires périportales (hépatite d’interface) ou lobulaires d’intensité moyenne ou sévère.

27 Diagnostic : Syndrome de chevauchement:
1) élévation de l’activité des transaminases > 5N; 2) élévation des IgG > 20 g/L ou présence d’anti-muscles lisses de spécificité anti-actine (≥ 1/80) ; 3) lésions nécrotico-inflammatoires périportales (hépatite d’interface) ou lobulaires d’intensité moyenne ou sévère.

28 Quel TRT instituez-vous ?
A- AUDC:13-15mg/kg/j B- AUDC + CTC 1mg/kg/j C- AUDC+ Azathioprine 50mg/j D- AUDC + CTC + Azathioprine

29 A- AUDC:13-15mg/kg/j B- AUDC + CTC 1mg/kg/j C- AUDC+ Azathioprine 50mg/j D- AUDC + CTC + Azathioprine

30 Evolution: - Amélioration clinique.
- Normalisation des T.A (à 1 mois de TRT). - Normalisation des GGT et des PAL. Arrêt des CTC à 1an de TRT (après diminution progressive et test au synacthène) - Malade maintenue sous ursolvan + imurel.

31 Overlap syndrome CBP - HAI
Les O.S ne sont pas rares: 13.9% des hépatopthies auto-immunes. (1) 19% parmi les CBP, 8.3% parmi les HAI (2) Une HAI peut précéder, accompagner ou compliquer une CBP +++ Vigilance dans le diagnostic initial . Heurgué et al Gastroenterol Clin Biol 2007;31:17-25 Nguyen-Khac et al Gastroenterol Clin Biol 2004;28:

32 • Sexe • Auto-Ac (AAN, AML, ALKM)
masculin > 1/80 + 3 féminin /80 + 2 1/40 + 1 • M. auto-immune associée + 2 < 1/40 0 • Prise de médicament oui – • Anticorps anti-mitochondries + – 4 non + 1 Histologie : • Alcool • nécrose parcellaire + 3 > 60 g/j – • infil. lympho-plasmocytaire + 1 < 25 g/j • rosettes • aucun de ces signes – 5 • Marqueurs viraux • « signes biliaires » – 3 absents • autres signes – 3 positifs – 3 Autres marqueurs • γ-globulines • autre autoanticorps + 2 > 20 g/l • HLA DR3 ou DR4 + 1 15-20 g/l 10-15 g/l Diagnostic : – CERTAIN : > 1 < 10 g/l – PROBABLE : 10 à 15 • Pal/ALAT ou ASAT (4) Traitement < 1,5 N réponse complète + 2 1,5-3 N rechute à l’arrêt + 3 > 3 N – 2 Diagnostic : – CERTAIN : > 17 – PROBABLE : 12 à 17 Score modifié de l’IAIHG (1999)

33 Overlap syndrome CBP-HAI
Diagnostic  critères de Chazouillères: présence d’au moins 2 des 3 principaux critères de CBP et d’au moins 2 des 3 principaux critères d’HAI. Savoir penser à l’O.S devant une résistance au TRT de la CBP.+++