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L'INTUBATION TRACHEALE MLD 2017.

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1 L'INTUBATION TRACHEALE MLD 2017

2 Plan de cours - Définition - Intérêt de l’intubation en anesthésie
Rappel anatomique des voies aériennes Indications en anesthésie Critères prédictifs d’intubation difficile - Description du matériel - La technique de IOT et INT - Vérification du bon positionnement de la sonde -L’extubation - Complications liées à l’intubation Alternatives à l’intubation en anesthésie Maintenance et hygiène du matériel

3 INTUBATION TRACHEALE Définition
Cathétérisme de la glotte et de la trachée par une sonde dont l’extrémité proximale située hors des voies aériennes supérieures est accessible au niveau de la bouche ou des narines

4 Intérêts de l’intubation
► assurer et conserver la liberté des voies aériennes ►les protéger de l'inhalation ► ventiler artificiellement un patient ► aspirer les sécrétions trachéo-bronchiques.. ► diminuer les espaces morts ►autorise l’éloignement de l’équipe anesthésique Espace mort:zone ne participant pas aux échanges gazeux

5 Historique 1543 Vesale 1878 Mac Ewen intubation oro trachéale
1878 Kirstein laryngoscope 1895 Eisenmenger 1ère sonde à ballonnet 1900 Khun 1928 Guedel intérêt des ballonnets 1933 Waters circuit fermé

6 Indications en anesthésie
►Interventions à risque d'inhalation bronchique.  ►Difficultés d'accès à la tête en per-opératoire ►Interventions autre que le décubitus dorsal(tredelenbourg, décubitus ventral, latéral ou position gynécologique).  ►Interventions supérieures à une heure et celles où le patient va nécessiter une ventilation péri-opératoire. patient non à jeun, obése Emploi de curares ou d’une analgesie puissante pour la chirurgie Interventions complexes et ou hémorragiques avec ventilation post -op

7 Anatomie des voies aériennes
.

8 Anatomie des voies aériennes
Les fosses nasales i .

9 Anatomie des voies aériennes
Nasopharynx Oropharynx laryngopharynx i .

10 Anatomie des voies aériennes
.

11 Cordes vocales

12

13 Implications de l’intubation
1.Court-circuite le rôle physiologique des VAS 2.Obstacles possibles de par la configuration des VAS 3.Région anatomique réflexogène 4.Proximité de la bouche oesophagienne

14 Critères prédictifs d’intubation difficile
Détection par l’interrogatoire ATCD, chirurgie, Détection par l’examen clinique Cicatrices,anomalies,rachis, DTM Classification Mallampati et Cormack-Lehane

15 INTUBATION DIFFICILE Mallampati
II III IV Classe I luette, voile du palais et piliers du voile parfaitement visibles Classe II pointe de la luette masquée par la base de la langue Classe III seul le voile du palais est visible Classe IV aucune visibilité

16 INTUBATION DIFFICILE Cormack et Lehane
1 2 3 4 Grade 1 fente glottique entièrement vue Grade 2 partie antérieure de la glotte vue Grade 3 seule épiglotte visible Grade 4 épiglotte non visible

17 Matériel d’intubation
Le laryngoscope Manche Lame

18 Matériel d’intubation
Les lames

19 Matériel d’intubation
Sonde d’intubation Raccord Ballonnet témoin Valve de gonflage Extrémité distale Limites cordes Canal gonflage Ballonnet taille

20 Matériel d’intubation
Sonde préformée et mandrin Pince de Magill

21 Matériel d’intubation
Canules de Guédel collerette Conduit d’air Partie renforcée

22 Constitution d’un plateau d’intubation
■ un laryngoscope ■ sondes d'intubation: ■ une seringue 10 ml pour le gonflage de ballonnet. ■ un mandrin souple ■ canule de Guédel de taille adaptée ■ raccord annelé stérile ■ filtre humidificateur et antibactérien stérile ■ un lubrifiant ■ pince de Magill ■ flacon de xylo 5% spray (avec pulvérisateur usage unique) ■ sparadrap pour fixation de la sonde ■ masque laryngé de taille adaptée (si problème de ventilation ou d'intubation) ■ un stéthoscope ■ Un protège dent ■ Lunettes de protection + gants

23

24 Matériel d’intubation
Préparation de l’environnement en vue de l’intubation Il faut s'assurer d'avoir: ■ une aspiration efficace avec une sonde d'aspiration montée ■ un Ballon (type BAVU) à portée de main+ masque ■ une source d'oxygène et le respirateur prêt (check list) ■ capnographe,scope,pression non invasive, SpO2 fonctionnels.

25 Préparation de l’environnement en vue de l’intubation
■ un ballon souple + valve type Ambu et masque propre de taille adaptée (si circuit accessoire) montés avec filtre antibactérien sur lequel est fixé le câble de capnographie. ■ le plateau intubation à portée de main ■ une voie veineuse fiable ■drogues préparées (hypnotique,morphinique,curare si besoin,parasympatholytique, bronchodilatateur, etc..)

26 Technique d’intubation orotrachéale(IOT)
Position amendée de Jackson Axe buccal Axe pharyngé Axe laryngé

27 Technique d’intubation orotrachéale
Installation du patient Penser au lavage des mains (solution hydro-alcoolique) Mettre des gants et son masque français anglais

28 Intubation orotrachéale
Technique de laryngoscopie Attention aux dents et aux lèvres Bien chasser la langue sur le coté

29

30 Intubation orotrachéale

31 Intubation orotrachéale

32 L’intubation orotrachéale
Tirer vers le haut et surtout ne pas becquer Pas d’appui sur les dents

33 Dents 12 à 15 cm Cordes vocales 10 à 15 cm Carène

34 L’intubation nasotrachéale
■ Repérer la narine la plus perméable ■ Faire une anesthésie locale soigneuse à la xylocaïne spray à 5% ■ Lubrifier la sonde ■ Positionner la tête sur un coussin ■ Tête en extension, introduire la sonde verticalement ■ La sonde descendue d'une quinzaine de cm, utiliser le laryngoscope ■ Utiliser pince de Magill si besoin La suite de la manœuvre se déroule de la même manière que pour pour l'intubation orotrachéale.

35 Contrôle de l’intubation
Contrôle clinique: - visualisation de la glotte - totalité du ballonnet juste derrière les cordes. - contrôler l'intubation par une auscultation des deux champs pulmonaires avant et après fixation. - Mobilisation symétrique du thorax à l'insufflation. - Le ballon anesthésique doit avoir une compliance normale à la ventilation manuelle. - Absence de bruit hydroaérique au niveau épigastrique.

36 CAPNOGRAMME NORMAL Contrôle technologique:
- La capnographie est la plus fiable (sur 6 cycles respiratoires)   - Contrôle laryngoscopie pour vérifier si besoin. L'oxymétrie de pouls

37 Extubation Est décidé: Ventilation spontanée efficace Signes de réveil
Toilette pharyngée (et bronchique) Retrait du packing (si présent) Dégonflage ballonnet Spécificité IADE

38 Complications liées à l’intubation
Au cours de la laryngoscopie ► Accidents aux anesthésiques locaux ► Lésions traumatiques ► Vomissements ► Pas de visualisation glottique ► Réactions végétatives ► Épistaxis Dents cassées Tachycardie, HTA souvent AG pas assez profonde Intubation oesophagienne la plus grave Lésions traumatiques comme les douleurs de gorges:30 à 40% ► Intubation oesophagienne ► Intubation sélective

39 Complications liées à l’intubation
Quand le patient est intubé ► Déplacement de la sonde et extubation accidentelle ► Etanchéité insuffisante ► Obstruction de la sonde ► Débranchement accidentel Toujours controler la sonde et la ventilation lors de la mobilisation du patient (Fe CO2) Vérifier le gonflage du ballonnet Coudure (canule de guedel)

40 Complications liées à l’intubation
Lors de l’extubation ► Vomissements ► Spasme laryngé Retrouvé aussi lors de l’intubation: AG pas assez approfondie, stimulation trop précoce, se lève sous O2 pur Attention au packing

41 Complications liées à l’intubation
A distance de l’extubation ► Douleurs pharyngées, enrouements, brève aphonie ► Œdème glottique( sous-glottique chez l’enfant) ► Sténoses et ulcérations trachéales ► Granulome des cordes vocales

42 Alternatives à l’intubation
► Masque en ventilation spontanée ► Masque laryngé ► Le laryngotube

43 Alternatives à l’intubation
Masque en ventilation spontanée ► Interventions brèves ► Malade à jeun Durée inférieure à 30 mn ► Patient en décubitus dorsal

44 Alternatives à l’intubation
Masque laryngé ► Masque de forme ovale qui se place face à la glotte ► à jeun ► décubitus dorsal ► Intervention inférieure à 1 heure 30

45

46 Fast trach

47

48 Glidescope

49 Airtraq

50 Alternatives à l’intubation
Laryngotube ► à jeun ► décubitus dorsal ► Intervention inférieure à 1 heure 30

51 Laryngotube Orifice ventilation trachée

52 Maintenance et hygiène
Connaître les protocoles du service Lavage antiseptique des mains Port de gants usages uniques, lunettes, masque Réfléchir à ses gestes Nettoyage lames (usage unique) et manche laryngoscope un acte de soin=une paire de gants Cela ne sert à rien de porter des gants pour intuber si contamination avec ensuite Intubation et extubation Prédésinfection la plus précoce possible Prendre connaissance des protocoles

53 Maintenance et hygiène
Matériel non critique: en contact avec la peau saine ou sans contact Matériel semi-critique: En contact avec une muqueuse ou une peau non intacte Matériel critique Pénétrant le système vasculaire ou un tissu stérile

54 CONCLUSION Geste courant mais non banal
Nécessité de connaître les complications et de les détecter Il est plus difficile de ventiler correctement un patient au masque que d’intuber


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