FRACTURES DE LA CHEVILLE

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1 FRACTURES DE LA CHEVILLE

2 PATHOLOGIE Rupture du ligament tibio-fibulaire ou arrachement osseux sont des lésions équivalentes Fracture de la malléole postérieure (Destot) les fractures en adduction Il peut s’agir : - de la rupture du ligament externe - de l’arrachement de la malléole externe - de la fracture horizontale sous-ligamentaire Les traumatismes en adduction entraînent : - une sensation de rupture, souvent perçue par le blessé - une douleur aiguë - l’impotence immédiate n’est pas toujours complète, les blessés peuvent le plus souvent reprendre une activité après quelques minutes de douleur aiguë - une tuméfaction externe, ressemblant à un œuf de pigeon, signe d’hématome, d’ecchymose (est plus tardive) - des douleurs à la palpation, en avant et sous la malléole

3 Radiographie dynamique (comparatif) :
- 10 à 15° = rupture du fibulo-astragalien antérieur - 20 à 25° = rupture de 2 faisceaux - 30° = rupture des 3 faisceaux Mouvements de tiroir antérieur : la recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion ; à la radiographie, la mesure du tiroir doit être inférieure à 7-8 mm. Recherche d’un bâillement externe avec une main, pendant que l’on palpe l’interligne avec un doigt. les fractures en abduction stade 1 : fracture horizontale de la malléole interne stade 2 : - rupture des ligaments tibio-fibulaires = diastasis - rupture de la membrane interosseuse stade 3 : fracture de la fibula (horizontal si abduction) les fractures en rotation externe stade 1 : fracture de la malléole interne (ou du ligament latéral interne) stade 2 : rupture du ligament tibio-fibulaire antérieur = diastasis (+) stade 3 : fracture de la fibula, oblique en bas et en arrière (haute ou basse) stade 4 : rupture du ligament tibio-fibulaire postérieur et de la membrane interosseuse = diastasis (+++) traitement : plaques visées

4 les fractures en rotation externe intra-ligamentaire
stade 1 : - rupture du ligament tibio-fibulaire antérieur - arrachement de l’insertion stade 2 : - fracture spiroïde de la malléole externe - rupture du ligament tibio-fibulaire postérieur - diastasis ++ stade 3 : fracture de la malléole interne (trait transversal) ou ligament latéral interne

5 TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
Le traitement orthopédique des fractures déplacées n’est utilisé qu’en cas d’impossibilité d’opérer (état général, état de la peau). remarque : quand arthrodèse, on utilise en clou transversal Lors d’une fracture en flexion dorsale, la fracture se fait dans le plan antérieur. Lors d’une fracture en flexion plantaire, la fracture se fait dans le plan postérieur. Complications : - algodystrophie - cal vicieux

6 PROTOCOLE DE REEDUCATION APRES TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
La rééducation est obtenue sous anesthésie générale + botte plâtrée englobant parfois le genou entre 8 et 12 semaines, plâtre de marche pouvant être réalisé après 4-6 semaines. Rééducation sous plâtre - massage circulatoire du reste du membre inférieur libre - exercices de mobilisation et musculation des articulations libres et non atteintes : doigts des pieds, genou, hanche - contractions statiques du triceps sural, du jambier antérieur et du quadriceps si plâtre cruro- pédieux - exercices respiratoires et déclive - surveillance du plâtre - apprentissage de la correction de la marche avec 2 cannes anglaises - mobilisation de la patella et récupération de la flexion du genou - renforcement du quadriceps, des ischio-jambiers, du grand fessier et du moyen fessier avec résistance proximale

7 Rééducation après ablation du plâtre
- massage circulatoire du pied et membre inférieur en déclive - bandage de contention - cryothérapie - SETA - mobilisation active et passive de toutes les articulations du pied (analytique et spécifique) - mobilisation active aidée de la sous-astragalienne et tibio-tarsienne - hydrothérapie +++ - musculation proportionnelle isométrique et isotonique en course interne des muscles de cheville et du pied (jambier antérieur, long et court fibulaire latéraux, et triceps sural) - correction du déroulement du pas au sol et marche avec appui progressif - rééducation proprioceptive selon le protocole - exercices fonctionnels et réentraînement à l’effort

8 PROTOCOLE DE REEDUCATION APRES TRAITEMENT CHIRURGICAL
- ostéosynthèse dans les cas graves suivie de plâtre attelle ou non - fixateur externe maintenu 6-8 semaines Rééducation - prise en charge de l’œdème et des troubles trophiques - mobilisation douce de la cheville, de l’avant pied et des orteils - massage du pied - éviter la rétraction des fléchisseurs des orteils - massage de la cicatrice - apprentissage de la déambulation sans appui avec 2 cannes anglaises mise en appui partiel vers J45 - idem phase précédente + travail des appuis en décharge - intensification de la mobilisation du pied

9 Déficiences appui complet vers J60 - idem phase précédente
déficience cutanée (cicatrice) causes : adhérences, rétractions traitements : - massage avec traction tangentielle et perpendiculaire - jet filiforme - LPG déficience sous-cutanée (trophique) causes : adhérences, infiltrats, œdème traitements : - massage - pressothérapie déficience articulaire traitements : - traction - mobilisation globale + posture - mobilisation spécifique déficience musculaire traitements : - renforcement manuel - balnéothérapie

10 ENTORSE DE LA CHEVILLE DE STADE 1 = BENIGNE
Pathologie - c’est l’accident le plus fréquent de la traumatologie sportive - simple distension ligamentaire du PAA suite à un traumatisme en varus - douleur syncopale - incapacité fonctionnelle transitoire - discrète tuméfaction péri-malléolaire externe - point douloureux en regard du PAA - mobilité limitée de la cheville en flexion plantaire et en inversion - absence de mouvements normaux - radiographie normale - échographie = souffrance ligamentaire Traitement - anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), voie générale et locale - cryothérapie - ultrasons dans l’eau, ionisation, SETA - mobilisation spécifique de la tibio-tarsienne et des articulations voisines - reprise progressive de l’entraînement à J21 - strapping (pour l’entraînement) pour fixer l’astragale et le calcanéum - attelle amovible (type « aircast »)

11 ENTORSE DE LA CHEVILLE DE STADE 2 = MOYENNE GRAVITE
Pathologie - rupture du PAA et de la capsule antérieure suite à un traumatisme en varus forcé - douleur syncopale - sensation de craquement, de déchirure, de déboîtement articulaire - impotence fonctionnelle immédiate et de durée variable - tuméfaction précoce et pré sous-malléolaire - œdème et ecchymose précoces - - présence de mouvements anormaux en varus et en tiroir antérieur - radiographie sans lésion osseuse - échographie sans lésion osseuse - !!! souffrance des fibulaires Traitement orthopédique - immobilisation plâtrée pendant 3-4 semaines avec appui autorisé

12 Traitement fonctionnel
de J0 à J7 - RICE = repos, immobilisation, compression, élévation - AINS et décharge relative avec 2 CA - immobilisation de la cheville dans une attelle postérieure amovible - cheville à 90° et légère éversion - mise en route de la rééducation à visée trophique et antalgique de J8 à J30 - mise en place d’une attelle semi-rigide avec coques stabilisatrices latérales permettant marche et appui - poursuite de la rééducation à visée articulaire, musculaire analytique et globale, et proprioceptive après J30 - proprioception en CCO +++, CCF selon le protocole - reprise du sport sous couvert d’une contention après J45 remarque : 15 à 20 séances 2 fois par semaine pendant 1 heure

13 ENTORSE DE LA CHEVILLE DE STADE 3 = GRAVE
Pathologie - rupture du PAA, du PC voire de la totalité du LLE - lésion chondrale ou osseuse associée - lésions des fibulaires - sensation de craquement, de déchirure, de déboîtement articulaire - tuméfaction précoce = œuf de pigeon - ecchymose précoce diffuse en dedans et en avant - œdème de la cheville +++ - impotence fonctionnelle +++ - douleur à la mobilisation passive de la tibio-tarsienne et de tout le pied - mouvements anormaux positifs : choc astragalien, tiroir ; sont considérés comme positif dans le plan frontal si varus > 20° et dans le plan sagittal si tiroir antérieur > 10 mm - radiographie : lésion osseuse et ostéochondrale remarque : 20 séances 3 fois par semaine

14 Traitement fonctionnel
- absence de lésion ostéochondrale - 7 jours de décharge relative - 45 jours d’attelle semi-rigide - permet une reprise rapide de l’activité sportive - rééducation : prise en charge de la douleur (antalgique et trophique), articulaire, musculaire et proprioceptive +++ Traitement orthopédique - absence de lésion ostéochondrale + sportif occasionnel - permet une cicatrisation protégée de la lésion - 45 jours de botte plâtrée avec appui - rééducation : idem Traitement chirurgical - présence de lésion ostéochondrale - trait les lésions associées ??? - assure la reconstruction anatomique - rééducation : objectif = mobilité, renforcement musculaire, stabilité +++ Remarques : - il est parfois préféré au plâtre dans les ruptures graves chez le sujet jeune et sportif - il consiste en une suture des faisceaux rompus dans le but de favoriser une cicatrisation mieux organisée des fibres - l’immobilisation plâtrée suit l’intervention, comme pour le traitement orthopédique - rééducation proprioceptive avant et après l’opération - suture avec rétention - 6 semaines d’immobilisation dont 3 sans appui