Une Couverture Santé pour tous

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1 Une Couverture Santé pour tous
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2 LOI N ° DU JUILLET 1999 REGIME GENERAL SUR CRITERE DE RESIDENCE / CMU DE BASE COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE COMPLEMENTAIRE

3 La C.M.U. de base Lutte contre les exclusions
Elle offre : - un droit immédiat - une continuité dans le droit Elle permet : - d ’affilier au Régime Général - la gratuité pour les plus démunis - d ’accéder aux prestations en nature

4 L’affiliation à la Couverture Maladie Universelle
La C.M.U. de base L’affiliation à la Couverture Maladie Universelle La C.M.U. de base ou « régime de résidence » pose le principe d’un droit aux soins immédiat pour toute personne : résidant de façon stable depuis plus de trois mois et régulière en France ET n’ayant aucun droit ouvert à un régime obligatoire, comme assuré ou comme ayant-droit ou au titre du maintien de droit Remarque : Les bénéficiaires du RSA n’ont pas à justifier de ce délai de résidence de 3 mois Nationalité française Validité du titre de séjour au regard de la législation du CESEDA Ressortissants communautaires « inactifs » RESIDER EN FRANCE DE FACON ININTERROMPUE DEPUIS AU MOINS 3 MOIS (exceptions : bénéficiaires de prestations familiales, demandeur d’asile, étudiant, rapatrié français

5 LA COTISATION si leur revenu fiscal de l’année de référence dépasse
La C.M.U. de base LA COTISATION si leur revenu fiscal de l’année de référence dépasse un certain montant fixé annuellement par décret ou arrêté (9164€ au 01/10/2011) *RSA : RSA socle (ex RMI) et RSA majoré socle (API seule) Fournir à part un document papier avec le montant actualisé de l’année en cours. A noter : l’année de référence peut être l’année précédente (N-1) ou une année antérieure (N-2), selon la date de la demande En l’absence d’éléments permettant de procéder au calcul de sa cotisation, l’assuré pourra être taxé d’office sur la base d’une assiette fixée à 5 fois le plafond annuel de la Sécurité Sociale.

6 les actes de laboratoire
La C.M.U. de base Les prestations Les bénéficiaires de la C.M.U. obtiennent le remboursement de la part obligatoire sur l’ensemble des prestations en nature de l’Assurance Maladie et Maternité, ce qui comprend : les consultations les médicaments les hospitalisations les actes de laboratoire … Le bénéfice de la C.M.U. de base, ne dispense pas de l'avance de frais. Le remboursement s’effectue selon les taux de remboursements habituels. La CMU de base ne prend pas en charge la part complémentaire. Une demande de CMUC peut être faite en parallèle. La participation forfaitaire de 1 euro est prélevée sur les actes médicaux et le forfait journalier lors d'une hospitalisation. Les bénéficiaires de la CMU de base ne sont pas dispensés des franchises médicales.

7 La C.M.U.-C. est gratuite et destinée à toute personne
résidant de manière stable et régulière en France ET dont les ressources ne dépassent pas un certain montant révisé le 1er juillet de chaque année Non pas à justifier de la résidence stable de plus de trois mois, les personnes suivantes : personne inscrite dans un établissement d'enseignement ou effectuant un stage en France dans le cadre d'accords de coopération culturelle, technique et scientifique ; bénéficiaire du Revenu de Solidarité Active (R.S.A.) ; bénéficiaire de prestations familiales ; bénéficiaire d'un revenu de remplacement : allocations chômage UNEDIC, allocation d'insertion, allocation de solidarité spécifique, allocation spécifique d'attente, indemnisation des régimes particuliers affilié à un régime obligatoire de Sécurité sociale au titre d'une activité professionnelle sur le territoire pour une durée supérieure à trois mois ; inscrit à un stage de formation professionnelle pour une durée supérieure à trois mois ; bénéficiaire d'une aide à l'emploi pour la garde des jeunes enfants ; bénéficiaire d'allocations aux personnes âgées (allocation de solidarité aux personnes âgées, etc.) ; bénéficiaire d'une allocation de logement ou de l'Aide personnalisée au logement (A.P.L.) ; bénéficiaire de prestations d'aide sociale ; demandeur d'asile Justificatif de résidence régulière pour les ressortissants de nationalité étrangère (hors UE/EEE/Suisse) : - Titre de séjour - Tout document attestant du dépôt d’un dossier de demande de titre de séjour = - récépissé en cours de validité, convocation, rendez-vous en préfecture Les pièces justificatives des conditions de stabilité et de régularité de la résidence ne concernent pas les ayants droits mineurs.

8 Les conditions de résidence
La C.M.U.-C. Les conditions de résidence La personne doit résider de manière stable et régulière en France depuis plus de trois mois Justificatif de résidence stable : S’il s’agit d’une première demande : toute pièce justifiant d’une résidence en France depuis plus de 3 mois = quittance de loyer, factures EDF, bail… S’il s’agit d’un renouvellement des droits : toute pièce justifiant d’un foyer permanent ou d’un lieu de séjour principal en France = avis d’imposition, facture EDF… Les personnes sans domicile fixe ou vivant dans un habitat mobile doivent fournir une attestation de domiciliation établie par le Centre Communal d‘Action Sociale (C.C.A.S.) ou une association agréée. Cette procédure est gratuite. 8

9 Les conditions de ressources
La C.M.U.-C. Les conditions de ressources Toutes les ressources (imposables et non imposables) perçues en France et à l’étranger pendant les 12 derniers mois précédant la demande par les personnes suivantes sont prises en compte : le demandeur son conjoint (ou concubin ou partenaire dans le cadre d’un PACS) les personnes à charge de moins de 25 ans Justificatifs de ressources : bulletins de paie, Revenus non salariés de l’année précédente attestions Assedic, avis d'imposition ou de non imposition, revenus perçus à l'étranger ou versés par une organisation internationale, même s'ils ne sont pas imposables en France, etc. Justificatif de versement ou de perception d’une pension alimentaire 9

10 La C.M.U.-C. 10 1 personne 647.58 € 2 personnes 971.42€ 3 personnes
Nombre de personnes composant le foyer Plafond maximum de ressources mensuelles au 1er juillet 11 (*y compris forfait logement) 1 personne € 2 personnes 971.42€ 3 personnes € Par personne supplémentaire € 10

11 Le choix de l’organisme complémentaire
La C.M.U.-C. Le choix de l’organisme complémentaire L’organisme complémentaire choisi peut être : La caisse d’Assurance Maladie qui gère pour le compte de l’Etat Un organisme privé agréé. La liste des organismes agréés est disponible sur le site du fonds CMU : Le choix de la caisse d’Assurance Maladie est plus simple et rassurant, un seul organisme gère l’ensemble du dossier. Le choix de l’organisme complémentaire privé (mutuelle, société d’assurances, institution de prévoyance) est plus intéressant au moment où l’assuré n’a plus droit à la CMUC : L’organisme complémentaire doit lui proposer un « contrat de sortie » pendant un an. Ce contrat prend en charge le même niveau de prestations que la CMU complémentaire, toutefois sans obligation pour les professionnels de santé de respecter les tarifs reconnus par l'assurance maladie. Le montant de la cotisation est défini réglementairement. Il est donc limité (arrêté du 27 avril 2001 fixant le montant maximum des tarifs de prolongation de la CMU). Passé cette année, l’assuré entre dans le droit commun et il n’y a plus de contrat particulier. Remarques : Si l’assuré a déjà un organisme complémentaire inscrit sur la liste, il doit le conserver pendant 1 an. Lorsque l’organisme complémentaire choisi est inscrit sur la liste nationale des organismes agréés, il ne peut refuser d’assurer une personne pour la CMU complémentaire. 11

12 La prise en charge des dépenses
La C.M.U.-C. La prise en charge des dépenses Prise en charge intégrale du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée Au-delà du ticket modérateur, prise en charge de certains dépassements : - d’optique - de prothèses dentaires et de traitements d’orthodontie - d’audioprothèses - de certains dispositifs médicaux Le ticket modérateur est la part financière qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, de la santé, ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés. La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur. Le forfait journalier hospitalier est une participation financière pour l'hébergement et l'entretien demandée au patient hospitalisé . Certaines personnes en sont toutefois dispensées.

13 Dispense d’avance de frais
La C.M.U.-C. Dispense d’avance de frais Les garanties Respect des tarifs opposables par les professionnels de santé (sauf exigence particulière du patient) Maintien pour un an du droit au tiers-payant en cas de sortie du dispositif sur la partie des frais de santé prise en charge par l’Assurance-Maladie Le tarif opposable est le tarif officiel sur la base duquel est établi la part prise en charge par l’Assurance Maladie. Par exemple pour une consultation médicale, le tarif opposable pour une consultation est actuellement de 22 Euros dont 70% sera pris en charge par la Sécurité Sociale. Les 30 % restant sont pris en charge par la CMUC 13

14 Avantages pour l’accès aux soins
La C.M.U.-C. Avantages pour l’accès aux soins Exonération de la participation forfaitaire Exonération des franchises Bénéfice d’un tarif préférentiel pendant un an après la sortie du dispositif si l’adhésion avait été souscrite auprès d’un organisme complémentaire privé Bénéfice du tiers payant pendant un an après la sortie du dispositif sur la partie des frais de santé prise en charge par l’Assurance Maladie 14

15 Le parcours de soins coordonnés
La C.M.U.-C. Le parcours de soins coordonnés Comme les autres assurés, les bénéficiaires de la C.M.U.-C. sont tenus de respecter le parcours de soins coordonnés ils doivent donc faire le choix et la déclaration d’un médecin traitant L’article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 prévoit de subordonner le bénéfice de la dispense d’avance des frais et la prise en charge du ticket modérateur au choix d’un médecin traitant et au respect du parcours de soins. Ces dispositions sont soumises à la publication d’un décret d’application.

16 ouvre droit à une déduction sur la cotisation
L’A.C.S. L'aide pour une complémentaire santé ouvre droit à une déduction sur la cotisation auprès d’un organisme de protection complémentaire. Elle concerne les personnes dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures, dans la limite de 35 %, au plafond ouvrant droit à la C.M.U. Complémentaire Cette aide permet : d’accéder à une complémentaire santé OU de réduire le coût d’une complémentaire déjà acquise

17 Conditions pour en bénéficier
L’A.C.S. Conditions pour en bénéficier résider de manière stable en France depuis plus de trois mois être en situation régulière percevoir des ressources supérieures de moins de 35 % au plafond d’attribution de la C.M.U.-C Justificatif de résidence stable : Toute pièce justifiant d’une résidence en France depuis plus de 3 mois de manière ininterrompue = quittance de loyer, factures EDF, bail… Les personnes sans domicile fixe ou vivant dans un habitat mobile doivent fournir une attestation de domiciliation établie par le Centre Communal d‘Action Sociale (C.C.A.S.) ou une association agréée. Cette procédure est gratuite. Non pas à justifier de la résidence stable de plus de trois mois, les personnes suivantes : personne inscrite dans un établissement d'enseignement ou effectuant un stage en France dans le cadre d'accords de coopération culturelle, technique et scientifique ; bénéficiaire du Revenu de solidarité active (RSA) ; bénéficiaire de prestations familiales ; bénéficiaire d'un revenu de remplacement : allocations chômage UNEDIC, allocation d'insertion, allocation de solidarité spécifique, allocation spécifique d'attente, indemnisation des régimes particuliers ; affilié à un régime obligatoire de Sécurité sociale au titre d'une activité professionnelle sur le territoire pour une durée supérieure à trois mois ; inscrit à un stage de formation professionnelle pour une durée supérieure à trois mois ; bénéficiaire d'une aide à l'emploi pour la garde des jeunes enfants ; bénéficiaire d'allocations aux personnes âgées (allocation de solidarité aux personnes âgées, etc.) ; bénéficiaire d'une allocation de logement ou de l'Aide personnalisée au logement (A.P.L.) ; bénéficiaire de prestations d'aide sociale ; demandeur d'asile Justificatif de régularité pour les ressortissants de nationalité étrangère (hors UE/EEE/Suisse) : - Titre de séjour - Tout document attestant du dépôt d’un dossier de demande de titre de séjour = - récépissé en cours de validité, convocation, rendez-vous en préfecture Les pièces justificatives des conditions de stabilité et de régularité de la résidence ne concernent pas les ayants droit mineurs Justificatifs de ressources : bulletins de paie, Revenus non salariés de l’année précédente, attestions Assedic, avis d'imposition ou de non imposition, revenus perçus à l'étranger ou versés par une organisation internationale, même s'ils ne sont pas imposables en France, etc., justificatif de versement ou de perception d’une pension alimentaire Les ressources prises en compte pour bénéficier de cette aide sont celles des douze mois civils précédant la demande. Elles sont différentes selon la composition de votre foyer. Fournir à part un document papier avec les plafonds actualisés de l’année en cours concernant le foyer (cf ameli.fr)

18 L’A.C.S. 18 1 personne 874.25 € 2 personnes 1311.42€ 3 personnes
Nombre de personnes composant le foyer Plafond maximum de ressources mensuelles au 1er janvier 12 (*y compris forfait logement) 1 personne € 2 personnes € 3 personnes € Par personne supplémentaire € 18

19 Si les conditions d'accès à l'aide
L’A.C.S. Le principe Si les conditions d'accès à l'aide pour une complémentaire santé sont remplies, l’assuré reçoit une attestation-chèque valable 6 mois Chaque membre du foyer âgé de plus de 16 ans, bénéficiaire de l'aide, reçoit une attestation-chèque à son nom. Toute absence de réponse de l'Assurance Maladie dans un délai de deux mois suivant l'envoi de votre dossier signifie que la demande d'aide pour une complémentaire santé a été refusée. Le renouvellement annuel de l'aide n'est pas automatique. Il faut adresser à la caisse d'Assurance Maladie une nouvelle demande d'aide deux mois et au plus quatre mois avant l'échéance du contrat de complémentaire santé. 19

20 Exemple pour une famille :
L’A.C.S. Le montant de l’aide Sur présentation de l’original de l’attestation-chèque, l’organisme de protection complémentaire santé déduit de la prime ou de la cotisation annuelle une somme forfaitaire en fonction de l’âge par personne : 100 € pour les moins de 25 ans 200 € pour les personnes de 25 à 49 ans 350 € pour les personnes de 50 à 59 ans 500 € pour les personnes de 60 ans et plus Exemple pour une famille : Concrètement, pour une famille avec deux enfants à charge, le montant total de l'aide versée sera de : 200 euros pour la mère de 36 ans ; 200 euros pour le père de 40 ans ; 100 euros pour le premier enfant de 15 ans ; 100 euros pour le deuxième enfant de 10 ans. Soit 600 euros de réduction totale sur une complémentaire santé familiale pour un an. L’âge des personnes est apprécié au 1er janvier de l’année. 20

21 L’Aide pour une Complémentaire Santé
L’A.C.S. L’Aide pour une Complémentaire Santé permet de bénéficier de la dispense d’avance de frais sur la part obligatoire à condition de déclarer un médecin traitant et de respecter le parcours de soins La dispense d'avance de frais est accordée même si l’assuré décide de ne pas choisir un organisme de protection complémentaire. Il devra présenter l'attestation de dispense d'avance de frais au professionnel de santé qu’il consulte, accompagnée de sa carte Vitale. Cette dispense d'avance de frais est valable dix-huit mois à compter de l'émission de votre attestation-chèque.

22 qui ne disposent d’aucune couverture sociale
L’A.M.E. L’Aide Médicale Etat est destinée à permettre l’accès aux soins, sous conditions de ressources, des personnes en situation irrégulière qui ne disposent d’aucune couverture sociale

23 Les conditions d’attribution
L’A.M.E. Les conditions d’attribution La personne doit résider de manière stable en France depuis plus de trois mois La personne doit avoir des ressources inférieures à un plafond fixé selon la composition du foyer (plafond révisable chaque année) Résider en France de façon stable suppose de résider en France (métropolitaine ou département d'outre-mer) de manière ininterrompue depuis plus de trois mois. Les conditions de ressources sont les mêmes que celles pour l’obtention de le CMUC. Les ressources prises en compte sont celles des 12 derniers mois précédant le mois du dépôt de la demande (ex. demande 15 juin 2008, ressources prises en compte de juin 2007 à mai 2008) Fournir à part un document papier avec les plafonds actualisés de l’année en cours (Se référer au tableau des plafonds maximum de ressources permettant de bénéficier de l’A.M.E. sur ameli.fr).

24 Déposer une demande Pour déposer une demande d’AME la personne doit
L’A.M.E. remplir l’imprimé intitulé « Demande d’aide médicale de l’Etat » S 3720 b fournir des justificatifs relatifs à - l’identité, - la stabilité de la résidence les ressources une photo d’identité récente ainsi que celle des personnes à charge âgées de plus de 16 ans Justificatifs à produire Justificatifs d’identité : passeport(s) carte(s) nationale(s) d'identité ; extrait(s) d'acte de naissance ou livret de famille (s’ils sont rédigés en langue étrangère, ils doivent être au préalable traduits par une personne assermentée auprès des tribunaux français ou par le consul, en France, du pays ayant établi le document copie(s) d'un ancien titre de séjour ; tout autre document qui atteste de l’identité ou de celle des personnes à charge. Exemples : permis de conduire, carte(s) professionnelle(s) de votre pays d'origine, carte(s) d'étudiant, document nominatif du ministères des Affaires étrangères. Justificatifs de résidence : visa ou tampon figurant sur le passeport comportant la date d’entrée en France de plus de 3 mois copie du contrat de location ou quittance de loyer ou facture d’hôtellerie datant de plus de 3 mois facture d’électricité, gaz, eau, téléphone datant de plus de 3 mois avis d'imposition ou de non imposition à l'impôt sur le revenu, à la taxe foncière ou à la taxe d'habitation ; si l’assuré est hébergé à titre gratuit par une personne physique : une quittance de loyer ou une facture d'électricité, de gaz, d'eau ou de téléphone établie au nom de l'hébergeant et datant de plus de trois mois si l’assuré est hébergé dans un centre d'hébergement ou de réinsertion sociale : une attestation d'hébergement établie par le centre et datant de plus de trois mois  ou tout autre document prouvant que cette condition est remplie : par exemple, un document d'un organisme privé à vocation sanitaire ou sociale, datant de plus de trois mois (notification de refus de demande d'asile, date d'inscription scolaire des enfants, etc.). attestation de domiciliation Les personnes sans domicile fixe ou vivant dans un habitat mobile ou très précaire doivent au préalable élire domicile auprès d'un Centre Communal d‘Action Sociale (C.C.A.S.) ou d'une association agréée, afin d'obtenir une attestation de domiciliation administrative et ainsi faire valoir leurs droits sociaux. Cette procédure est gratuite. Justificatifs de ressources : déclarer l'ensemble des ressources perçues, qu'elles soient imposables ou non, qu'elles aient été perçues en France et/ou dans un pays étranger, pour chaque membre du foyer. Cela englobe : les salaires (après déduction de la C.S.G. et de la C.R.D.S.) et revenus non salariaux de l'année fiscale précédente, les allocations, les pensions reçues (retraite, rente, pension alimentaire) et les autres ressources (location de biens immobiliers, revenus d'épargne et de valeurs mobilières, etc.). les pensions alimentaires versées sont déduites des ressources. Si l’assuré est hébergé gratuitement, cet avantage est ajouté aux ressources sous la forme d'un forfait logement. Le forfait logement fait l'objet d'une évaluation mensuelle et forfaitaire. Il est calculé en pourcentage du Revenu de solidarité active (R.S.A.) et en fonction de la situation. Par exemple, pour une personne seule, le montant retenu est égal à 12 % du Revenu de solidarité active (R.S.A.)

25 Pour ce faire, un courrier d’incitation est envoyé aux bénéficiaires.
L’A.M.E. La décision elle est attribuée pour 1 an Si elle est accordée, L’A.M.E. : prend effet à compter de la date de dépôt du dossier elle peut être reconduite chaque année tant que les conditions sont remplies (une nouvelle demande doit être remplie) Toute absence de réponse de l'Assurance Maladie dans un délai de deux mois suivant l'envoi du dossier (même incomplet) signifie que la demande d'Aide médicale de l'État a été refusée. A noter : En cas d’hospitalisation ou de soins à l’hôpital antérieurs au dépôt de la demande, l’AME prend effet au jour d’entrée dans l’établissement ou de la délivrance des soins à condition que la demande d’AME ait été déposée dans un délai d’un mois à compter de la délivrance des soins. Renouvellement : Les intéressés sont invités à déposer leur demande de renouvellement 2 mois avant l’échéance de leurs droits. Pour ce faire, un courrier d’incitation est envoyé aux bénéficiaires. La demande doit être formulée dans même conditions, accompagnée des mêmes pièces justificatives.

26 L’A.M.E. Les prestations Prise en charge à 100 % de tous les frais médicaux et hospitaliers en cas de maladie ou de maternité délivrés en ville ou dans les établissements de santé (consultations, médicaments, hospitalisations…) dans la limite des tarifs de responsabilité Dispense d’avance frais Une personne de nationalité étrangère, dont la situation au regard de la législation sur le séjour et le travail des étrangers en France devient irrégulière, bénéficie d’un maintien de droit d’un an dans le régime dont elle relevait lorsqu’elle était en situation régulière. Pendant cette période, l’intéressé peut formuler une demande d’AME. En cas d’acceptation, l’AME n’interviendra que pour la part complémentaire, c’est-à-dire la part non prise en charge par le régime obligatoire.

27 à présenter pour bénéficier de la prise en charge des soins
L’A.M.E. Titre d’admission à présenter pour bénéficier de la prise en charge des soins Frais de droit d’entrée de 30 €/ personne majeure depuis le 01/03/2011 Ce titre sécurisé en entré en vigueur au 1er janvier 2010. Il s’agit d’une carte familiale pour l’ouvrant droit et les ayants droit de moins de 16 ans. Les bénéficiaires de plus de 16 ans ont une carte individuelle. Le titre sécurisé est remis en mains propres au demandeur et à chaque bénéficiaire âgé de plus de 16 ans. Lorsque le bénéficiaire est hospitalisé, un courrier est adressé (par fax ou mail) à l’établissement concerné pour la prise en charge des frais de séjour et forfait journalier.

28 Les soins urgents pris en charge sont :
L’A.M.E. Les soins urgents (maladie ou accident de façon imprévue). Une personne étrangère en situation irrégulière, résidant en France depuis moins de 3 mois ou de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois mais ne bénéficiant pas de l’AME peut bénéficier à titre exceptionnel d’une prise en charge des soins urgents à l’hôpital avec dispense totale d’avance des frais Soins urgents : hospitalisation ou consultation en établissements de santé y compris les médicaments prescrits par le médecin de l'établissement, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. Les soins urgents pris en charge sont : - ceux dont l'absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à l'altération grave et durable de votre état de santé ou de celui d'un enfant à naître ; - les soins destinés à éviter la propagation d'une maladie à l'entourage ou à la collectivité (exemple : la tuberculose) ; - tous les soins d'une femme enceinte et d'un nouveau-né : les examens de prévention réalisés pendant et après la grossesse, l'accouchement ; - les interruptions de grossesse (volontaires ou pour motif médical). 28

29 L’AME à titre humanitaire
Si une personne est de passage en France et ne bénéficie ni de la couverture sociale de son pays d’origine, ni d’une assurance privée et que son état de santé nécessite des soins imprévus, ou qu’elle est admise individuellement pour recevoir des soins à titre humanitaire, elle peut exceptionnellement bénéficier de l’A.M.E. à titre humanitaire. La décision à titre humanitaire ne relève pas de l’Assurance Maladie. Elle appartient au ministre chargé de l’Action sociale. Il ne s’agit pas d’un droit mais d’une possibilité de prise en charge des soins A noter que très peu de dossiers sont admis chaque année dans ce type de dispositif. 29

30 Quelques chiffres……. Au 31 Décembre 2011 CMU de base
bénéficiaires CMU Complémentaire bénéficiaires Dont 74 % avec gestion complémentaire Etat Aide Complémentaire Santé Attestations délivrées pour 7338 bénéficiaires Aide Médicale Etat 379 bénéficiaires