LES TROUBLES NEVROTIQUES CM - UE 2.6

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1 LES TROUBLES NEVROTIQUES CM - UE 2.6
« Le processus psycho-pathologique » ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

2 PLAN 1ere partie : GENERALITES SUR LES NEVROSES
2eme partie : LA NEVROSE D ’ANGOISSE 3eme partie : LA NEVROSE PHOBIQUE 4eme partie : LA NEVROSE HYPOCHONDRIAQUE 5eme partie : LA NEVROSE POST TRAUMATIQUE 6eme partie : LA NEVROSE OBSESSIONNELLE 7eme partie : LA NEVROSE HYSTERIQUE ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

3 1ere partie : GENERALITES SUR LES NEVROSES
1A- HISTORIQUE et DEFINITIONS 1B- NORMAL et PATHOLOGIQUE 1C- SEMIOLOGIE COMMUNE A TOUT ETAT NEVROTIQUE 1D- CONSIDÉRATIONS CHEZ L’ENFANT ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

4 1A- HISTORIQUE et DEFINITIONS
Concept ancien cullen «  toute affection générale du système nerveux sans lésion causale décelable » ( …asthme, épilepsie, mélancolie, palpitations …) Freud - fin du 19e siècle : théorie psychanalytique (étiologie des névroses),, modèle psychodynamique freudien (origine psychosexuelle et place de l ’angoisse ) et classification ( française encore actuelle ) : névrose d’angoisse, hystérique, phobique, obsessionnelle ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

5 1A- HISTORIQUE et DEFINITIONS
1980 : USA -DSM3 puis 4 - ( diagnostic and statistical manuel of mental disorders ), CIM10 ( OMS ) : nouvelles théories sur l’origine des troubles mentaux = éclatement du concept de névrose et nouvelle classification symptomatique : troubles anxieux, somatoformes, de l ’adaptation, psycho-sexuels, dissociatifs ... ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

6 1A- HISTORIQUE et DEFINITIONS
La névrose ( dans une perspective psychanalytique ) est : une affection psychogène où les symptômes sont l’expression symbolique d’un conflit psychique trouvant ses racines dans l’histoire infantile du sujet et constituant un compromis entre désir et défenses. ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

7 1A- HISTORIQUE et DEFINITIONS
Le trouble névrotique, ( DSM IV), est un trouble mental : ne comportant pas d’étiologie organique démontrable ressentis par le patient comme indésirable entraînant une souffrance psychique dont le sujet a conscience de la morbidité, qui ne perturbe pas, ou modérément l’expérience de la réalité et le sentiment d’identité Critères diagnostics et opposition à la psychose ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

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9 1B- NORMAL et PATHOLOGIQUE
Du Normal…. : « nous sommes tous névrosés - freud » : maturation affective commune et traits de caractère ( développement psychoaffectif ) …..Au Pathologique : envahissement des traits de caractère, perte d ’adaptation et d ’équilibre, - conflit et place pathologie de l ’angoisse ( ré-aménagement névrotique ) qui entraîne une souffrance (intensité, persistance et fréquence ) qui va s’exprimer dans des symptômes, et objet de demande potentielle de soins…. ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

10 1B- NORMAL et PATHOLOGIQUE
La névrose ( freud) chez l ’adulte = association symptômes personnalité structure ( mécanisme de défense prévalants )  Troubles névrotiques = symptômes - peuvent être présents dans de nombreuses pathologies mentales ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

11 1C- SEMIOLOGIE COMMUNE A TOUT ETAT NEVROTIQUE
1- Conduites sexuelles : masturbation ( pathologique si préférée à l ’acte sexuel ), frigidité, impuissance ( masculine ! le plus souvent partielle - éjaculation précoce ), absence d’orgasme 2-Troubles du caractère : difficulté à contrôler son agressivité, insatisfaction permanente, instabilité, peur d ’accéder à la réussite ( névrose d ’échec ) 3-Fatigue : d’ordre psychique ( psychasthénie ) 4-Troubles du sommeil : agité, difficultés d ’endormissement 5- Stigmates de la névrose infantile : bégaiement, tics, onychophagie, dyslexie,dysorthographie, énurésie ... ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

12 1D- Considérations chez l ’enfant
Les névroses infantiles ont été isolés relativement tardivement au cours de l’évolution de la psychiatrie, ou reconnues comme telles surtout à travers l’étude rétrospective de névrose, et présentent des particularités propres et de limites encore plus vague, ne pouvant être comprises que dans le cadre de la dynamique évolutive de l’enfant d’adulte Les approche du symptôme névrotique dans l’économie personnel de chaque enfant implique d’appréhender : le symptôme le sens dans l’histoire de l’enfant, sa fonction, sa place familiale, sa persistance, son incidence sur son développement affectif et social ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

13 1D- Considérations chez l ’enfant
Très fréquemment chez l’enfant, le symptôme semble issu directement d’un conflit comme : un compromis passager, remaniable une défense à un moment nécessaire mais labile – moment fécond une halte dans le développement afin de mieux se former,…. ou à l’inverse comme une souffrance mal élucidée – état morbide ” ( manuel de psychiatrie de l’enfant – p 647 à 653 ) L’existence de symptômes névrotique ne suffit donc pas à poser le diagnostic de l’organisation névrotique : pourquoi ? ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

14 1D- Considérations chez l ’enfant
Certaines manifestations névrotiques sont banales et normales à un âge donné, et deviennent pathologiques en grandissant ( ex l’angoisse de séparation au 9eme mois ) : limites du normal et du pathologique, à considérer dans la dynamique de chaque enfant La labilité des troubles est d’autre part très fréquente chez l’enfant, passant d’un symptôme névrotique, à un trouble obsessionnel. La présence de troubles névrotiques chez l’enfant ne présage pas la formation névrotique adulte. La notion de diagnostic ne peut être utilisée chez l’enfant car : le tableau clinique n’est pas précis, l’organisation des troubles est réversible et mobile. Le rôle de l’environnement ( familial ) est fondamental, et induire des troubles névrotiques ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

15 1D- Considérations chez l ’enfant
Ce qui fait symptôme ( et objet de demande potentielle de soins ) : C’est l’intensité, la persistance et la fréquence qui doit inquiéter C’est la souffrance psychique de l’enfant, qui entravera la liberté, son évolution : cette souffrance s’exprime à travers des symptômes qui traduisent : L’angoisse lié au conflit, “ noyau ” de la névrose ou Les mécanismes de défenses contre l’angoisse : phobie, obsession, rituels – ces mécanismes doivent permettre de déplacer l’angoisse, mais s’avèrent in fine trop faibles , inefficaces et sources de souffrance C’est la souffrance psychique des parents, comme origine ou conséquence des troubles de leur enfant ( insomnies rebelles, phobies scolaires …) On parlera alors de troubles, de manifestations ou de symptômes névrotiques ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

16 1D- Considérations chez l ’enfant
Névroses et psychoses : différences Il n’y a pas classiquement de perte de contact avec la réalité, contrairement aux psychoses, permettant à l’enfant de communiquer avec autrui, malgré ses troubles névrotiques ; Cette notion reste cependant discutée chez l’enfant en raison de : la place importante de l’imaginaire la perception partielle de réalité chez l’enfant en fonction de son âge, l’intensité de l’angoisse qui envahit l’enfant Classiquement, la névrose se caractérise, contrairement à la psychose, par l’absence de confusion entre la réalité extérieure et intérieure, entre fantasmes et réalité ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

17 2eme partie : LA NEVROSE D ’ANGOISSE
2A- DEFINITIONS 2B- LA PERSONNALITE ANXIEUSE 2C-LE TROUBLE PANIQUE ET LA CRISE D ’ANGOISSE 2D- L ’ANXIETE GENERALISEE ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

18 2A- DEFINITIONS Névrose d ’angoisse ( Freud) : 1ere aménagement névrotique, le moins élaboré constitué par : la crise d ’angoisse ( trouble, ou attaque panique - DSM4) sur fond d anxiété chronique: anxiété flottante, attente anxieuse ( trouble anxieux généralise -DSM4 ) ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

19 2A- DEFINITIONS Anxièté : état d’alerte, de tension psychologique, sentiment d’insécurité indéfinissable en rapport à un sentiment désagréable de peur, d’inquiétude le plus souvent sans objet défini, de menace vague, imprécise et mal définie. On parle de personnalité, de fond anxieux Angoisse : peur sans objet - crise ou manifestations aiguës somatiques et psychiques, comme retentissement et résultante de l’anxiété – symptôme permanent aux pathologies mentales ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

20 2B- LA PERSONNALITE ANXIEUSE
Se constitue dés l ’enfance : enfant timide, réservé, replié sur lui-même, en recherche de protection, d ’affection, relation de dépendance forte Inquiétude permanente, dans l’attente d ’un danger, jamais détendu, craintif Inhibition sociale Note hypochondriaque ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

21 2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse
1- Epidémiologie 2- aspects cliniques 3- diagnostics différentiels 4- traitements ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

22 2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse
1- Epidémiologie : prédominance féminine ( X2) prévalence : 2%, âge d ’apparition : ans, facteurs de risque : ATCD familiaux, événement traumatique, divorce et séparation. ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

23 2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse
2- Aspects cliniques : Le trouble panique se définit par : la survenue de crises d ’angoisse ( ou attaques de paniques) récurrentes, et inattendues. accompagnées ou suivies de la crainte persistante de connaître une nouvelle crise. ( anxiété anticipatoire ), conduisant parfois à des conduites d’évitement de certaines situation et/ou de lieux ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

24 2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse
La crise d ’angoisse -Particularités début brutal, malaise, peur intense et soudaine survenant de façon brusque, inopinée, imprévisible. Angoisse maximum d ’emblée durée de quelques minutes à quelques heures, d ’intensité variable fin assez brutale - souvenir douloureux ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

25 2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse
La crise d ’angoisse - Manifestations somatiques cardio-vasculaires : tachycardie, palpitations, douleurs pré-cordiales respiratoires : dyspnée, oppression thoracique, striction laryngée, sensation d’étouffement digestives : spasmes digestifs, nausées, vomissements, diarrhée autres : sueurs, pâleur, vertiges, bouffées vasomotrices, tremblement, brouillard visuel, pollakiurie manifestations comportementales possibles : agitation désordonnée, ou au contraire inhibition ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

26 2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse
La crise d’angoisse - Manifestations psychiques : sentiment d'être menacé, vulnérable, crainte de mourir, de devenir fou, de réaliser un acte incontrôlé, sensation d’une catastrophe imminente, désorganisation du processus de pensée, sentiment de dépersonnalisation et/ou de déréalisation, impression d’évanouissement, d’instabilité ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

27 2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse
3- diagnostics différentiels : affections somatiques à manifestations aigües ( infarctus, OAP, embolies pulmonaires ), crise d hypoglycémie ou d ’hyperthyroïdie recrudescences anxieuse dans les autres troubles névrotiques angoisse psychotique : souvent moins somatisée, angoisse de morcellement massive, généralement accompagnée de symptômes délirants et/ou dissociatif.. ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

28 2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse
Traitements Crise d’angoisse : attitude rassurante et compréhensive, examen clinique - conscience , vigilance, faciès, constantes... ( fonction anxiolytique ), anxiolytiques per os sur PM ( valium, Xanax, neuroleptiques dans les formes sévères (tercian per os ) Trouble panique : antidépresseurs ( anafranil, tofranil, deroxat, seropram . . .) en traitement de fond préventif sur PM associée à une psychothérapie analytique, voir une approche cognitivo-comportementale ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

29 2D- L ’ANXIETE GENERALISEE
1-Epidémiologie et définition 2-aspects cliniques 3-évolution 4-diagnostic différentiel 5-traitements ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

30 2D- L ’ANXIETE GENERALISEE
1-Epidémiologie : prévalence de 9% prédominance féminine ( x2) rôle prédisposant des séparations précoces traits de personnalité dépendante Définition : existence d ’un fond permanent d’anxiété (flottante), presque tous les jours et persistant plusieurs mois ( chronicité ) ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

31 2D- L ’ANXIETE GENERALISEE
2- aspects cliniques : permanents tension motrice : tremblement, secousse, tension , douleurs musculaires, fatigabilité, fébrilité, sensation d ’étouffement, hyperactivité neurovégétative ( sueur, tremblements, tachycardie, essoufflement, boule œsophagienne, troubles digestifs – diarrhée, vomissements, étourdissement, bouffée de chaleur …) exploration vigilante de l ’environnement : réaction de sursaut exagéré, difficulté de concentration, d ’endormissement, irritabilité ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

32 2D- L ’ANXIETE GENERALISEE
3-évolution : chronicisation fréquente complication psychiatrique : dépression, alcoolisme et toxicomanies médicamenteuse dépendance affective 4-diagnostic différentiel : personnalité anxieuse, une dépression, les autres troubles névrotiques, un troubles organique, un trouble psychotique ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

33 2D- L ’ANXIETE GENERALISEE
5-traitements: chimiothérapie : anxiolytique benzodiazepine ( xanax, temesta), antidépresseurs ( seropram, soloft, deroxat...) psychothérapie de soutien et psychanalyse psychothérapie comportementale approche corporelle, relaxation ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

34 3eme partie : LA NEVROSE POST TRAUMATIQUE
3A- DEFINITIONS 3B- Tableau Clinique 3C- EVOLUTION ET TRAITEMENT ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

35 3A- DEFINITIONS Freud : « névrose de guerre »
état de stress post-traumatique ( diag. IDE ), trouble aiguë de l ’adaptation Cf CM « concept de résilience », « le travail du deuil » ( sc humaine ) Etat « névrotique » durable survenant à la suite d ’un traumatisme psychique, d’une expérience traumatisante d ’une exceptionnelle intensité , unique ou répétée ( guerre, attentats, accidents, viols, agressions, déportation, torture, enlèvements…) N’est pas lié à un conflit intra-psychique, à un deuil difficile ( pathologique ) ... ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

36 3A- DEFINITIONS Evénement imprévisible et brutal soumettant l ’individu à une brusque agression psychique et parfois physique très intense sur laquelle il ne peut exercer aucun contrôle ( impuissance ) Confrontation possible à sa propre mort, à celle des autres Débordement et effondrement brutal sujet au choc émotionnel, en détresse, sans possibilité de maintenir les processus d adaptation et de défense. métaphore du corps étranger et de la réaction immunologique de défense ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

37 3B- tableau clinique Peut être observé également chez les sauveteurs et témoins Début brutal : d’intensité maximale et lié à l ’événement traumatique on distingue : les réactions immédiates les réactions différées ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

38 3B- tableau clinique les réactions immédiates : / traumatisme, choc :
aucune réaction possible - « choc apparemment absorbé » tableau de décharge émotionnelle (nécessaire) symptôme anxieux essentiellement somatisés angoisse s ’accompagnant d ’un agitation psychomotrice désordonnée ( tremblement, pleurs, décharges agressive ) ou d ’une inhibition stuporeuse ( apathie, prostration, désintérêt..) parfois des éléments confuso-oniriques, délirants aiguës ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

39 3B- tableau clinique Le plus souvent : amélioration rapide - effet bénéfique de décharge émotionnelle immédiate mais syndrome post-traumatique possible : immédiat ( faisant suite au choc ) le plus souvent différé - quelques jours à quelques mois - période de latence : apparition d ’un ensemble de symptômes syndrome de répétition symptômes non spécifiques remaniement de la personnalité ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

40 3B- tableau clinique 1- Le syndrome de répétition : reviviscence du traumatisme a- Le cauchemar traumatique : reproduit à l’identique dans les rêves ( chaque nuit ou espacé ), avec réveil brutal dans un état d ’angoisse intense, et peur de se ré-endormir ( revivre la situation) b-La répétition à l état de veille : s ’impose à la pensée du sujet dans la journée rumination et préoccupation sur l événement (raisons, comment l ’éviter ) attrait compulsif pour l événement ( film, lecture, fascination ..) comportement de prise de risque ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

41 3B- tableau clinique 1-Le syndrome de répétition : suite
c- La réaction de sursaut :état d ’alerte permanent et réactions disproportionnées/situation - tremblement, agressivité, pleurs … d- L ’inhibition : évitement des stimuli associés à l événement traumatique ( lieux, personnes, activité, pensée et conversation). Détachement progressif, désintérêt, repli sur soi, troubles de la concentration et de la mémoire ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

42 3B- tableau clinique 2-Les symptômes non spécifiques : somatisation, régression et dépendance troubles psychosomatiques : divers le plus souvent autour des manifestations cardio-respiratoire ( palpitation, HTA, essoufflements …), digestifs ( diarrhées, constipations, crampes…), cutanée ( exzema, herpès …) Décompensations dépressives et Névrotiques ( diag. Différentiel - cf CM dépression) Conduites additives Autres ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

43 3C- EVOLUTION ET TRAITEMENT
En l ’absence de suivi et traitement, risque d ’évolution chronique des troubles et « enkystement » avec complications des troubles cités ci-dessus TRAITEMENT : Autour de l événement -bon pronostic : relation d ’aide - cellules de crise ( debriefing, déchoquage ) - informations sur les symptômes à venir, les aides possibles, anxiolytiques ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

44 3C- EVOLUTION ET TRAITEMENT
A distance - suivi médical ( anxiolytiques, hypnotiques, ADP ), psychothérapeutique ( hypnose, bord analytique, comportemental), reconnaissance sociale du trouble ( aide financière, tribunal ..) Préventif : éducation, information, orientation, médecine de catastrophe ( spécialité ) ... ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

45 4eme partie : LA NEVROSE HYPOCHONDRIAQUE
4A- DÉFINITIONS 4B- TABLEAU CLINIQUE 4C- EVOLUTION ET TRAITEMENT ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

46 4A- DÉFINITIONS Troubles somatoformes - DSM4
Existence chronique de plaintes somatiques multiples ne correspondant à aucune cause organique connue Vécu : crainte et/ou conviction envahissante d’être atteint d’une maladie grave, liée à une tendance erronée d interpréter ses manifestations physiques prédominant chez la femme - début avant 30 ans ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

47 4A- DÉFINITIONS Primaire : hypochondrie ou névrose hypochondriaque
secondaire à un autre trouble psychiatrique ( dépression, trouble anxieux, névrose hystérique, psychose ..) ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

48 4B- TABLEAU CLINIQUE Trouble fréquent en médecine
plaintes et craintes centrées sur des lésions d ’organes profond ( à la différence de l ’hystérie ) attitude d’écoute et de vigilance vis à vis de son corps préoccupations permanentes avec évocations des problèmes autour du repas, selles, sommeil... examens cliniques et complémentaires revendiqués et inquiétude ++ devant la normalité des résultats symptômes anxieux et dépressifs fréquents ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

49 4B- TABLEAU CLINIQUE diagnostic difficile, d’« élimination »
diagnostics différentiels nombreux : pathologies organiques (co)-existantes ou pas à une l ’hypochondrie pré-existante conversion hystérique ( pas d ’angoisse autour du symptôme ) nosophobie ( n ’est pas la conviction d’être malade ) névrose obsessionnelle dépression = liens étroits convictions délirantes ( paranoïa, schizophrénie, démence..) ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

50 4C- EVOLUTION ET TRAITEMENT
Traitement difficile - par élimination symptomatique et diag. différentiel = médecin mis à l épreuve traitement symptomatique et diagnostic après-coup ( dépression, pathologie organique, …) : examens, clinique, observation, surveillance de l évolution contexte relationnel +++ : aide, soutient, écoute, ré-assurance ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

51 PLAN 1ere partie : GENERALITES SUR LES NEVROSES
2eme partie : LA NEVROSE D ’ANGOISSE 3eme partie : LA NEVROSE HYPOCHONDRIAQUE 4eme partie : LA NEVROSE POST TRAUMATIQUE 5eme partie : LA NEVROSE PHOBIQUE 6eme partie : LA NEVROSE HYSTERIQUE 7eme partie : LA NEVROSE OBSESSIONNELLE ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

52 5eme partie : LA NEVROSE PHOBIQUE
5A- DEFINITIONS 5B- LA PERSONNALITE PHOBIQUE 5C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES 5D - ATTITUDES CONTRA PHOBIQUES 5E- EVOLUTION ET TRAITEMENT ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

53 5A- DEFINITIONS Phobie = phobos = peur, panique ,fuite
Angoisse, peur déclenchée par l ’exposition à un objet ou une situation dite photogène, Peur disproportionnée avec le danger réel encouru. La personne reconnaît le caractère absurde de sa crainte Apparaît à chaque exposition de l ’objet photogène et disparaît en son absence. Conduisant souvent à un comportement d’évitement, ainsi que la recherche de réassurance par la présence d ’un autre objet ( contraphobique ) Gène dépendant du type d ’objet photogène et de l ’intensité des conduites d ’évitement. ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

54 5A- DEFINITIONS Etiologie, Hypothèses
théorie psychanalytique : névrose œdipienne - l ’objet ou la situation photogène remplace un autre objet dont la représentation a été refoulée. « Cas du petit Hans » théorie comportementale : résulterait d ’un conditionnement ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

55 Le petit Hans ne sort plus dehors car il a peur d’être mordu par les chevaux ; Le cheval est substitut paternel, avec la peur d’être mordu, « châtré » par le père et perdre le pénis, en lien à une angoisse de castration au moment de l’œdipe. Ceci permet de faire l’économie d’un conflit d’ambivalence ( évite la rivalité du père, qui peut être un objet aimé ), et d’éviter cette angoisse en évitant le cheval dan les rues de vienne au début du siècle. ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

56 5B- LA PERSONNALITE PHOBIQUE
1- Etat constant d ’alerte : crainte constante d ’être surpris par l ’objet photogène/ le sujet veut tout contrôler, tout expliquer, tout maîtriser. L ’imprévu est invivable 2- Parti pris de la fuite : tendance à se défiler, comportement d ’inhibition, de retrait et timidité ou comportement dangereux : risque tout, expédition extrême, case-cou traits de caractère hystérique à minima notion de personnalité phobique controversée ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

57 5C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES
Phobies de situation : agoraphobie ( foule ), claustrophobie ( restreint), zoophobie, acrophobie -( hauteur ), transport……. Phobie de contact : toucher des choses sales, excrément, des microbes … Phobie d ’impulsion : peur d ’accomplir un acte ( suicide, homicide, vols, agression…) Phobie sociale : ereutophobie, professionnelle, dysmorphophobie, nosophobie ( maladie )….. ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

58 5C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES
Troubles phobiques - selon le DSM4. On distingue : les phobies simples les phobies sociales l’agoraphobie ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

59 5C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES
La phobie simple : Définition : réaction de peur persistante face à des objets ou situations exemples : animaux, hauteur, eau, sang, couteaux …. prévalance féminine handicap et conséquences limités / objet limité en cause qui est évité envahissement possible à d’autres phobies ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

60 5C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES
Phobies sociales : Définition : peur intense, persistante et irrationnelle de se retrouver dans une situation dans laquelle on se trouve exposé à l’observation attentive d’autrui, ou bien dans des situations de performance devant des personnes non familières. Peut conduire à une attaque panique Début : puberté - prévalance : 2 à 16% ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

61 5C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES
Phobies sociales- suite Exemples : parler en public, , écrire sous le regard d ’autrui, répondre à une question, un examen…... évolution le plus souvent chronique vie sociale perturbée /évitement des situations et isolement ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

62 5C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES
L ’Agoraphobie : Définition : crainte de se retrouver dans des endroits ou situations d’où il pourrait être difficile ou gênant de s ’échapper et dans lesquels on ne pourrait pas trouver de secours en cas de survenue de symptômes ( angoisse ) exemple : se retrouver seul hors de son domicile, au milieu de la foule, dans une file d ’attente, sur un pont, dans un avion , un ascenseur…. Prévalance : 10 à 20%, féminine ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

63 Chez l ’enfant L’enfant ( fonction de son âge) ne peut saisir le caractère absurde injustifié de ses craintes.. ( contrairement à l’adulte ) Les phobies chez l’enfant sont très fréquentes au cours de son développement et liées à l'âge : phobies pré-scolaires : peur d’être dévoré, peur de séparation d’avec la mère, phobies d’animaux ou zoophobie ( grands puis petits animaux ) , peur de l’étranger ( 9 mois ), phobie de l’obscurité et de l’endormissement, des êtres mythiques ‘( sorcières, loup-garous, fantômes …) avec des stratégies : lumière , doux-doux, chanson … phobie d’age scolaire : peur des cabinets, de l’école, phobies sexuelles, à thèmes religieux, peur d’accidents, peur de saleté, de la maladie, de la contagion ( nosophobie ), phobies de l’adolescence ( dysmorphophobies – être laid ) ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

64 5D - ATTITUDES CONTRA PHOBIQUES
Conduites d ’évitement ( fuite ): organisation, anticipation pour éviter l ’objet ou la situation : itinéraire, évitement du lieux, de la personne, changement de travail, lunettes de soleil, barbe …. Conduites de réassurances : chante, grigri, présence d’une personne, animal ou objet ( chien, canne, parapluie, talisman, médicaments ;..), ritualisations Autres attitudes : (fuite en avant, confrontation ) avec hyperactivité, affrontement du danger, défi, conduites additives, agressivité…. ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

65 5E- EVOLUTION ET TRAITEMENT
Risque d’aggravation vers la chronicité : Déplacement vers d’autres objets ou situations, envahissement évolution vers la névrose obsessionnelle Décompensations : anxiété généralisée, dépressions conduites additives ( anxiolytique ) Conséquences : Stratégie d'adaptations individuelles inefficaces, isolement social, perturbations des interactions sociales, familiales, perturbation de l ’estime de soi ….. ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

66 5E- EVOLUTION ET TRAITEMENT
Traitements : ambulatoire - le plus souvent - consultation médicale chimiothérapie anxiolytique ( avec prudence -perte de vigilance et augmentation de l ’anxiété par perte de contrôle ) et ADP abord psychothérapeutique de soutient et de fond ( comportemental = indication privilégiée - voir psychanalyse) hospitalisation / décompensations anxio-dépressives et demande d’aide ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

67 6eme partie : LA NEVROSE HYSTERIQUE
6A- DEFINITIONS 6B- LA PERSONNALITE HYSTERIQUE 6C- LE TROUBLE DE CONVERSION 6D- EVOLUTION et TRAITEMENT ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

68 6A- DEFINITIONS Hustera = utérus - Hypocrate
Névrose œdipienne ( freud ) = étude de l hystérie construisant les fondements de la psychanalyse - « cas de Dora ».cinq psychanalyses ( toux persistante) DSM4 : regroupement dans les « troubles somatoformes et dissociatifs » ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

69 6A- DEFINITIONS Définition :
affection mentale aux manifestations cliniques polymorphes et réversibles, caractérisée par des symptômes dits de conversion corporels et/ou psychiques. qui expriment symboliquement par le corps une souffrance et un conflit psychique œdipien, et comme mécanisme de défense privilégié contre l’angoisse névrotique qui en résulte ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

70 6A- DEFINITIONS Diagnostic de Névrose hystérique = conversion + traits de personnalité hystérique ( inscrit dans une histoire )+ structure difficile Mode de début : adulte jeune ( avant 30 ans ), atcd de conversion ( plaintes fonctionnelles multiples ) dans l ’histoire, de consultations répétées - 2 sexes touchés. ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

71 6A- DEFINITIONS Conversion : manifestations cliniques paroxystiques ou durables reproduisant des anomalies organiques très variables, sans lésion authentique décelable l’angoisse est exprimée à travers le corps Ce n ’est pas une simulation mais bien l’expression d’une souffrance psychique traits de personnalité ( qui suivent ) : marqués, souvent associé à une personnalité phobique ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

72 6B- LA PERSONNALITE HYSTERIQUE
Histrionisme (théâtralisme, dramatisation, rôles et identifications multiples ) Labilité émotionnelle Erotisation des rapports sociaux ( comportement de séduction, désir de plaire, d’être remarqué, revendication phallique, donjuanisme … ) Troubles de la sexualité ( frigidité, crainte, aventures sans lendemain, refus de la sexualité …) Dépendance affective ( suggestibilité, avidité affective, intolérance aux frustrations, immaturité et infantilisme, décharges émotionnelles … Tendance à la mythomanie ( falsification, complaisance dans l’imaginaire ) ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

73 6C-LE TROUBLE DE CONVERSION
Grande variabilité des troubles Dans la conversion = désir de montrer à voir, d ’exposer son corps souffrant au corps médical ( censé savoir ) comme une énigme à décrypter symptômes de conversion fonction : du niveau socio-culturel des époques ( de la « crise d'épilepsie »de Charcot aux troubles actuels ( allure psychosomatique, voir psychiatriques ) du savoir médical actualisé Organes de relations préférentiellement touchés, exibés volontier ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

74 6C-LE TROUBLE DE CONVERSION
inconscient, involontaire ne répond pas aux lois de l ’anatomie ni de la physiologie les examens cliniques ne donnent pas d ’explication apparition fréquente après un conflit avec l’entourage, un choc affectif influence de l’entourage sur l évolution des troubles conversifs bonne tolérance affective ( « belle indifférence ») impotence fonctionnelle et perte d ’autonomie disproportionnée avec l ’atteinte organique amélioration spectaculaire en quelques minutes ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

75 6C-LE TROUBLE DE CONVERSION
Les symptômes de conversion physiques : -Symptômes moteurs : crise épilepsie, syncope, lipothymie, tétanie, agitations convulsives pseudoparalysie, tremblements, mouvement choréiques Les atteintes de la phonation fréquentes : dysphonie, voix chuchotée voire aphonie. D'authentiques mutismes peuvent être observés L'astasie-abasie (fréquente) : rend impossible la station debout et la marche alors que la mobilisation volontaire des membres inférieurs demeure possible dans d'autres conditions. l'asthénie et la faiblesse musculaire …………. ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

76 6C-LE TROUBLE DE CONVERSION
-Symptômes sensitifs : Hypoesthésies ou anesthésies : souvent globales, touchant la sensibilité à la douleur, à la chaleur et au tact. Elles peuvent toucher les muqueuses Hyperesthésies : il s'agit de points douloureux localisés de topographie variable. Algies fréquentes et d'autant plus rebelles que l'âge avance et souvent invalidantes : céphalées, cervicalgies, sciatalgies, algies pelviennes. Frigidité pouvant ou non s'associer à des contractures douloureuses lors des rapports sexuels (vaginisme). ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

77 6C-LE TROUBLE DE CONVERSION
-symptômes sensoriels de l'audition : surdité, acouphènes, vertiges. de la vision : cécité, simple flou visuel, diplopie du goût : agueusie. -symptômes fonctionnels : de la déglutition, de la miction ou de la respiration…( Nausées, vomissements fréquents. Crise de hoquet. Spasmes au niveau du pharynx, de l'œsophage. Palpitations cardiaques….) ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

78 6C-LE TROUBLE DE CONVERSION
Les symptômes de conversion psychique : au moment des crises motrices : pertes de connaissance ou pseudo-coma, états d'obnubilation dit crépusculaire états seconds avec production oniroïde d'images visuelles d'allure hallucinatoires.). Les troubles de la mémoire : amnésie souvent sélective, illusions amnésiques, fabulations embrouillant la biographie. ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

79 6C-LE TROUBLE DE CONVERSION
Les symptômes de conversion psychique - suite Etats de dépersonnalisation, avec personnalité multiple somnambulisme, fugue psychogène. Perturbation ( exacerbation ) du caractère hystérique dans l’expression de crise de nerfs, démonstrative, d ’hypersensibilité etc……….( cf personnnalité hystérique ) ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

80 6D- EVOLUTION et TRAITEMENT
Evolution chronique et fluctuante émaillée de rémission et de décompensations - grande variabilité / sujet Les complications psychiatriques fréquentes : Décompensations anxio dépressives très fréquentes difficiles à traiter. Les tentatives de suicide sont très fréquentes chez les hystériques, sans réel désir de mort (appel au secours). Sur consommation de médicaments et d'auto médication., Conduite toxicomaniaque (tranquillisants). ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

81 6D- EVOLUTION et TRAITEMENT
Troubles des conduites alimentaires: boulimie, anorexie. Troubles anxieux chroniques., Troubles hypocondriaques enkystés. Principes de traitement : difficile, au long court... Psychotropes : intérêt limité - traitement des complications anxieuses et dépressives - demande à gérer Hospitalisation : isolement du contexte familiale et social - brève - réduire les bénéfices 2emes. ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

82 6D- EVOLUTION et TRAITEMENT
Psychothérapies. Psychothérapie de soutien. Relation d ’aide et écoute, accompagnement du patient à intervalle plus ou moins régulier. Psychanalyse et Psychothérapie d'inspiration analytique : Indication ++ / capacité du sujet et motivations Autres :relaxation, Psychodrame, thérapies cognitives, hypnose ………. ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

83 7eme partie : LA NEVROSE OBSESSIONNELLE
7A- DEFINITIONS 7B- LA PERSONNALITE OBSESSIONNELLE 7C- LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF 7D- EVOLUTION et TRAITEMENT ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

84 7A- DEFINITIONS Du latin obsessidere – assiéger,
Névrose obsessionnelle : TOC ( DSM4 ) Définition : survenue d'obsessions et de rites compulsifs chez un sujet présentant souvent, mais pas toujours, une personnalité pathologique obsessionnelle-compulsive ou psychasthénique folie du doute - monomanie ( Esquirol ) névrose la plus organisée( sur le plan des défenses), la plus grave (dernier rempart avant la psychose) et rebelle ( traitement ) ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

85 7A- DEFINITIONS Une obsession :
irruption d’une pensée, d’une idée, d’une image ou représentation angoissante s’imposant à la conscience du sujet ( incontrôlée) de façon répétées, involontaires et indépendantes des circonstances environnementales. apparaît au sujet comme un phénomène anormal, douloureux et persiste malgré ses efforts pour s’en débarrasser. ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

86 7A- DEFINITIONS Le plus souvent, il s’associe aux obsessions des phénomènes de compulsions, caractérisées par : des actes à accomplir, des comportements auxquels le sujet se sent contraint, dont il reconnaît le caractère absurde et gênant, mais qu’il ne peut s'empêcher d’accomplir de façon répétitive sous forme de rituels, à valeur réparatrice ou conjuration pour lutter contre l’angoisse et l’envahissement des obsessions. ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

87 7A- DEFINITIONS Epidémiologie : prévalence : 2 à 3% + hommes
Début fréquent avant 35 ans (65% avant 25 ans), Catégories socioprofessionnelles élevées seraient plus touchées. ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

88 7B- LA PERSONNALITE OBSESSIONNELLE
rigidité morale, obstination, autorité l’ordre, la propreté, soucis de la perfection, méticuleux, consciencieux la contention des émotions, manque d ’expression affective, froideur économie, avarice, collectionneur une asthénie psychique, une tendance aux doutes, lenteur et difficultés aux décisions, scrupules une inhibition des contacts sociaux, de la vie sexuelle, des préoccupations hypochondriaques ( fond psychasthénique ) ( caractère sadique anal ) ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

89 7C- LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF
Thèmes d’obsessions : religieux : obsession du sacrilège moraux : se sentir responsable de la maladie de quelqu ’un pureté, protection corporelle : obsession de se salir, se souiller, se contaminer ordre et symétrie, et rangement : «  folie de la ménagère » précision et mesure : écoulement du temps : vit dans le passé, nostalgie ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

90 7C- LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF
Types d’obsessions : phobiques impulsives ideatives ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

91 7C- LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF
L ’Obsession phobique : Idée phobogène où l'angoisse apparaît à la simple évocation mentale de l'objet ou de la situation responsable de la crainte obsédante. ( ex: saleté, objets contaminés, être malade, de désordre …) Elle persiste en dehors de l'objet (à la différence de la phobie ). Compulsions (comportements) pour s ’en débarrasser : compulsion de nettoyage et lavage, compulsion d ’examen complémentaire, compulsion de rangement, d ’évitement de contact ( folie du touché ) ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

92 7C- LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF
L ’obsession impulsive : crainte obsédante d ’être poussé de façon impulsive à commettre contre son gré des actes dangereux pour soi-même ou pour les autres acte jamais commis ex prononce des phrases sacrilèges dans une église, prononcer des propos scatologique à table, réaliser un acte agressif, un meurtre sur un enfant, se défenestrer….. ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

93 7C- LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF
L ’obsession idéative : ruminations obsédantes d’idées ( obsessions ) centrées sur : la moral, la religion, la philosophie, la métaphysique idées désagréables ou culpabilisantes concernant des mots grossiers, préoccupations d ’ordre, de perfection des chiffres, noms, ordre, symétrie etc… ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

94 7C- LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF
L ’obsession idéative - suite : compulsions moins fréquentes, moins visibles avec : des rituels de vérification, de rangement interminables comportements stéréotypées visant à neutraliser les pensées parasites attitudes conjurations , répétitions de chiffres, de mots ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

95 7D- EVOLUTION et TRAITEMENT
Formes légères proches de la personnalité au décours de décompensation dépressive ou anxieuse - ( allure périodique) formes graves et invalidantes - (forme durable, progressive) - début précoce dans l ’enfance ou l ’adolescence - gène sociale de plus en plus aliénante, et vie paralysée par les idée obsédantes et les compulsions - décompensations dépressives, risque suicidaire, évolution vers des psychoses schizophréniques ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

96 7D- EVOLUTION et TRAITEMENT
Traitement médicamenteux : ADP au long court (anafranil, zoloft, floxyfral, prozac) anxiolytique et neuroleptique sédatif - Nozinan, tercian ( angoisse intense ) Thérapie comportementales : en association avec la chimiothérapie - indication +++ : contrôler et apaiser les idées obsédantes ( cognitive ), limiter l ’accomplissement des actes compulsif ( comportementale ) par l ’exposition aux stimulus redoutés Psychanalyse : intérêt limitée ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010

97 FIN ESI 1ere A - EU fév - Mars 2010