ANESTHESIE en présence de VALVULOPATHIES realisé par : Dr Slimani.R 2013 centre hospitalo-univercitaire Ben flis Touhami Batna service de reanimation medicale.

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1 ANESTHESIE en présence de VALVULOPATHIES realisé par : Dr Slimani.R 2013 centre hospitalo-univercitaire Ben flis Touhami Batna service de reanimation medicale Pr Grainat.N

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3 Plan  - INTRODUCTION.  -MESURES Générales: °Interrogatoire. °Examen physique. °Examens complémentaires. °Gestion du trt. °prophylaxie de l’endocardite inf. °Prémédication. °Choix de la technique anesthésique.  -mesures spécifiques : -IAO. *Introduction, étiologies. -RAO. *physio-path: mécanisme et conséquences. -RM. *Evaluation pré anesthésique. -IM. *Conduite anesthésique.  -annexe: (tableaux récapitulatifs)  -CONCLUSION.

4 INTRODUCTION *Les patients porteurs des lésions valvulaires cardiaques constituent un groupe a risque du point de vue anesthésie et chirurgie. *Leur prise en charge en péri-ope implique une parfaite connaissance des méca. compensateurs mis en œuvre et des effets C-Vx produits par différentes techniques anesthésiques. *La prévalence des maladies valvulaires dans la population générale voisine 2.5% en Europe Or les valvulopathies sont un facteur majeur de mortalité périopératoire. *RAC (43%) et IM (32%) sont les plus Fr. *IAO (13%) et RM (12%):rare *Echelle de risque : RM - RA – IO –IM. *En chirurgie non-cardiaque, la présence d’une sténose aortique modérée multiplie le risque opératoire par trois ; celle d’une sténose sévère le multiplie cinq à sept fois, quelle que soit la catégorie de risque du patient ou le nombre de facteurs de risque associés.

5 02/01/2021 * Le rôle du MAR: obtenir de bonnes conditions ope tout en préservant au mieux l’équilibre hémodynamique. *Bien que les sténoses et les insuffisances ne se rencontrent pas toujours à l’état pur en clinique - il s’agit souvent de maladies valvulaires à prédominance de l’une ou de l’autre. NB : on va pas parler des pathologies valvulaires tricuspidiennes et pulmonaires

6 6 Mesures générales : - Anamnèse: évaluer la gène fonctionnelle.et recherche de signes de gravité. - Examen clinique: signes d'insuffisance cardiaque congestive, troubles de rythme. -Ex de l’extrémité céphalique. -Explorations paracliniques: - Rx thorax. - ECG. - KT droit. -Echo-Doppler cardiaque. - Classification ASA 2 ou plus.

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10 Mesures générales : Gestion du traitement: -Arrêt prudent des diurétiques 2 à3 jours avant l’intervention. -Les digitaliques a poursuivre jusqu’au matin de l’intervention -Les AVK: arrêt 48 heures avant et relais par les HBPM. -corriger l’hypoKaliémie si trt par digitaliques. -Prophylaxie de l’endocardite infectieuse: (voir tableau) -Prémédication: BZD+/- OPIACES.

11 Antibioprophylaxie en cas de valvulopathie selon le type d’intervention Chir.urologie,digestive(y compris endoscopie),orthopédique,Vx Chir.VAS(ORL; Stomato) Type de chirurgie 6heures après 1 heure avant le geste 6heures après 1 heure avant le geste Amoxicilline 1g peros. Pas de 2 dose. Amoxicilline 2g IVL(perf de 30min ) Gentamicine 1,5mg/kg(perf de 30 min ou IM). Amoxicilline 1 g peros. Amoxicilline 2g IVL(perf de 30 min) Absence d’allergie Pas de 2 dose.Vancomycine 1g IVL(perf de 60min ) ou Teicoplanine400 mg IVL. Pas de 2 dose. Vancomycine 1g IVL(perf de 60 min) ou Teicoplanine400 mg IVL. Allergie aux beta- lactamines

12 Mesures générales : Choix de la technique anesthésique  Le choix dpd : - retentissement de la technique sur le système cardio-V(X) - l’action des drogues sur les conditions de charge du VG.  La diminution des conditions de charge du VG : - bénéfique chez les patients ayant une régurgitation; - délétères chez les mdes ayant un obstacle a l’ejection.  LA RACHI ANESTHESIE: CI en cas RM ou RAO.

13 Mesures générales : monitorage  fx de la chirurgie et de la cardiopathie.  Electrocardioscope.  PA  Remplissage: PVc, swanganz,  ETO  Diurese, spo2,capnographie, t°.

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15 Mesures spécifiques Pour chaque valvulopathie

16 RETRECISSEMENT AORTIQUE (RAO)  la + frqte.  modéré: 1,5-2 cm 2. moyen : 1-1,5cm 2. SERRE : < 1cm 2.  surtout l’homme.  Etiologies: - dégénérescence valvulaire (S. âgé ). - RAA, congénitale(S. jeune).

17 RETRECISSEMENT AORTIQUE(RAO) Physio-path: Mécanisme: RAO=Obstacle à l’éjection du VG entrainant une HVG concentrique Conséquence: *Altération de la fonction dia du VG et augmentation du PTDVG. OAP. *le remplissage du VG devient sensible a la précharge et aux variation de rythme et de fc. perte du rythme sinusal. si Diminution du débit cardiaque tachycardie..*Augmentation de la VMO2 et diminution PPC/ augmentation PTDVG Risque d’ischémie myocardique *La surcharge en Pr du VG a long terme entraine une altération de la fonction systolique du VG. Mauvais pc.

18 RETRECISSEMENT AORTIQUE(RAO) Evaluation pré anesthésique: Ex clinique RAO reste longtemps asymptomatique La présence des signes fonctionnelles traduit tjr un RAO serré. *souffle systolique. *L'abolition du B2. Rx thorax: Hconcavité de l'AMG, parfois calcification de la valve AO. ECG: Signes d'HVG systolique. tbl de conduction de rythme,des séquelles de nécrose et une HAG. Le risque de mort subite n'est pas négligeable même chez un mde asymptomatique

19 RETRICISSEMENT AORTIQUE(RAO) Evaluation pré anesthésique: E chographie-Doppler cardiaque: 3 critères échographiques en faveur de RAO sévère: °SAO<1cm2 ou <0,6cm2/m2 sc. °Bas débit sur RAO serré de mauvais pc. °Flux ejectionnel systolique Vmax>4m/s ou gradient moy VG -AO>50mmhg en cas de FE conservée. Echographie de stress: ETO. Cathétérisme cardiaque.. Bilan cardiologique récent de – de 6 mois. Réduire avt l’intervention les tbls de rythme.

20 RETRICISSEMENT AORTIQUE(RAO) DISCUSSION:  °RAO non sévère +mde asymptomatique: Chir non cardiaque est possible.  °RAO non sévère + mde symptomatique : rechercher une autre cause aux symptômes.  °ROA sévère + mde asymptomatique faire EE voir coronarographie puis REMPLACEMENT VALVULAIRES si: o FEVG<50 o EE perturbée. o Episode de TV. o Aggravation du pic vélocité>0,3m/s/an.  °RAO sévère + symptômes coronarographie puis chir valvulaires.

21 RETRICISSEMENT AORTIQUE(RAO) CONDUITE ANESTHESIQUE:  Objectif: Eviter : *l'hypoTA. *L'hperTA. *Tachycardie. *Bradycardie. *Troubles de rythme.  Prémédication: BZD.  Gestion du trt:  poursuite du trt anti angineux  arrêt des anti aggregant pqt, anticoag et relais par HBPM.  Pas d'ATBprophylaxie spécifique.

22 RETRICISSEMENT AORTIQUE(RAO) CONDUITE ANESTHESIQUE :  Monitorage : *standard(segment ST++). *invasif: PAI,Swan ganz,ETO.  AG:. doit être profonde pour éviter les variations de FC et TA.. l’induction d.e. progressive.. BZD+++. etomidate si :fonction du VG est altérée ou HMD précaire.. éviter le propofol.. Morphiniques dose relativement élevée. Curare:vécuronium, atracurium.

23 RETRICISSEMENT AORTIQUE(RAO) CONDUITE ANESTHESIQUE: Entretien: Reinj ou halogénés (Iso, Sevo Desflurane sont les meilleurs )  ALR:-bloc plexiques sont préférer mais éviter les solution adrénalinées. -Rachi anesthésie: CI. -Péridurale: mieux tolérée.  TRT des cpl per ope: **L’hypoTA:-remplissage vasculaire. -bolus de phenyléphrine. *éviter les inotropes.  Post ope: Assurer une stabilité HMD.

24 INSUFFISANCE AORTIQUE(IAO)  L’IAO est à la fois la valvulopathie qui se complique svt d’endocardite, et la principale cpl valvulaire de l’endocardite.  Etiologies:  IAO chronique: mdie annulo –ectasiante, RAA, cong, aortite, endocardite.  IAO aigue: dissection de l’aorte et l’endocardite.

25 INSUFFISANCE AORTIQUE(IAO) PHYSIO –PATH : Mécanisme: régurgitation du sg de l’aorte vers le VG. Conséquences: * pré charge surcharge dia du VG+ dilatation du VG VES. * post charge fonctionnelle surcharge sys du VG+ HVG. * PAS et PAD. *risque d’ischémie myocardique. *SI méca adaptatifs sont dépassés: débit cardiaque+ PTDVG.

26 INSUFFISANCE AORTIQUE(IAO) EVALUATION PRE ANESTHESIQUE: Interrogatoire: circonstances de découverte, NYHA. trt(IEC, diurétiques, digitaliques) Ex clinique: -mesure de la PAS et PAD (PAD<50mmhg IAO sévère) -souffle proto diastolique. -signes d’IVG. Ex para cliniques: *ECG: HVG dia ; HVG sys si IAO sévère. Troubles de rythmes et de conduction.

27 INSUFFISANCE AORTIQUE(IAO) EVALUATION PRE ANESTHESIQUE: *Rx thorax: silhouette aortique; sd interstitiel ou alvéolaire. *Echographie –Doppler cardiaque: dilatation du VG est un FC pc. *IRM ou TDM thoracique. *Biologie.

28 28 INSUFFISANCE AORTIQUE(IAO) PRINCIPE DE DECISION: Indication chirurgicale de l’IAO: 1)IAO symptomatique. 2)NYHA 3ou4 quelle que soit la FEVG. 3)NYHA 2 avec dilatation progressive duVG ou altération progressive de la FEVG, ou dégradation progressive de la tolérance a l’épreuve d’effort. 4)FEVG <50 au repos. 5)Dilatation VG sévère: VTDVG>70mm ou VTSVG>50mm. 6)Dilatation de l’AO ascendante>55mm quelle que soit l’importance de l’IAO. 7) L’existence d’une autre indication de CEC.

29 INSUFFISANCE AORTIQUE(IAO) ANESTHESIE: – Objectif: EVITER - Bradycardie et RVS. - PAD. Gestion de trt. Prophylaxie de l’endocardite. Prémédication : Monitorage: - standard(ST) -Invasif si chir lourde, IVG ou angor. Technique anesthésique: ° ALR :pas de CI de principe. ° Bloc périphériques : possible. °AG: pas de drogues CI de principe. FC: 80-100. –

30 INSUFFISANCE AORTIQUE(IAO) ANESTHESIE **CPL per –ope: -HTA : approfondir l'anesthésie si non vaso dilatateurs (hydralazine, dihydropyridine)

31 RETRECISSEMENT MITRAL(RM) -SM N :4 – 5cm2. -RM symptomatique: SM≤2,5cm2. -RM serre:SM≤1,5cm2(1cm2/1m2 sc). -RM trés serré ≤1cm2. -Fr ds les pays en vois de développement. -Touche srt la femme jeune. -RAA représente la quasi-totalité des étiologies.

32 RETRECISSEMENT MITRAL(RM) Physio path: Mécanisme: -RM=obstacle au remplissage duVG. Conséquences: *En amant:- POG+dilatation de l’OG ACFA, formation de thrombus. -HTAP post cap. OAP sans IVG. -HTAP pré et post cap. IVD. *En aval: VES.

33 RETRECISSEMENT MITRAL(RM) Evaluation pré anesthésique : Anamnèse: -Circonstances de découverte. -Capacité fonctionnelle: NYHA. -Trt suivi(DN, diurétiques, IC,BB, anti-arythmiques, anti- coag ); path. Ass. Ex. Clinique: *Signes de RM: triade de DUROZIER. *Signes d’HTAP, d’IVD, d’OAP. ECG: HAG, HVD,ACFA.

34 RETRECISSEMENT MITRAL(RM) Evaluation pré anesthésique: Rx thorax: -silhouette mitrale. -Gros hiles pul. -Œdème interstitiel puis un œdème alvéolaire. Biologie: K++ Echo-Doppler cardiaque: Echo de stress:.

35 RETRECISSEMENT MITRAL(RM) PRINCIPE DE DECISION: ❶ SM≥1,5cm2:la chir. non cardiaque ne pose pas de prb de tolérance HMD Mais les modalités du trt anticoagulant d.e.adapté si le mde est en ACFA. ❷ RM serré pauci ou asymptomatique et PAPS≤50mmhg: la chir.non cardiaque peut généralement être effectue avec optimisation du trt médical: BB pour ralentir la Fc, parfois Amiodorone afin d’éviter le passage en FA.

36 RETRECISSEMENT MITRAL(RM) PRINCIPE DE DECISION: ❸ Le RM nécessite une cure chir.avt la chir. Non cardiaque SI: a-SM≤1,5cm2 et patient symptomatique(NYHA 3 ou 4) b-NYHA 1ou2 MAIS risque HMD ou TE : 1-SM≤1cm2. 2-HTAP S >50ou 60. 3-ATCD d’évenement TE sous anticoag.efficace. 4-FA récente ou paroxystique. 5-désir de grossesse.

37 RETRECISSEMENT MITRAL(RM) CONDUITE ANESTHESIQUE: *Gestion de trt: -IC,BB, DN, anti arythmique :pas d’arrêt. -Diurétique: arrêt 24h. -digitaliques: vérifier le tx plasmatique. -AVK: arrêt 72h relais par.HNF(sc:arret6-12h avt,IV:4-6h).HBPM: arrêt 12-24h. *ATBioprophylaxie anti oslerienne. *Jeune pré –ope. *Prémédication: BZD.

38 RETRECISSEMENT MITRAL(RM) CONDUITE ANESTHESIQUE: - Monitorage: °standard. °Invasif: si chir. lourde ou HTAP. -Technique anesthésique: °Bloc plexiques: possible Mais éviter les solutions adrénalinées. °ALR : CI. °AG : éviter:.tachycardie..perte du rythme sinusale..majoration de l’HTAP (hypoxie, hypercapnie, acidose….).éviter l’hypoTA.

39 RETRECISSEMENT MITRAL(RM) CONDUITE ANESTHESIQUE: *Drogues anesthésiques: -Kétamine, pancuronium: CI. -N2O: CI -Halogénés: peu indiqué. -Succinylcholine: risque de troubles de rythme chez les mdes trt par les digitaliques. *Réveil: période à risque chez ces mdes. *Post-ope: le nécessite une surveillance prolongée.

40 RETRECISSEMENT MITRAL(RM) COMPLICATIONS PER –OPE: 1)Tachycardie:.petites dose de digoxicine IV..BB s’il y a pas de CI. 2)Tachy –arythmie mal tolérée :.cardioversion Mais elle est rarement efficace quand l’ACFA est ancienne. 3)L’hypoTA per –ope:.expansion volumique difficile: majore le risque d’OAP..inotropes positives: peu efficace. dobutamine: drogue de choix pour l’IVD..éphédrine: augmente le RV.

41 INSUFFISANCE MITRALE (IM) -L’IM est une incontinence de l’app. Valvulaire auriculo- ventriculaire gche. -L’IM est la valvulopathie la + fr après le RAO. -Elle peut associée à un RM(mdie mitrale), à un prolapsus ou à un RAO. -les étiologies sont multiples: *IM chronique: organique, fonctionnelle ou ischémique. *IM aigue: rupture de pilier, de cordage ou endocardite.

42 INSUFFISANCE MITRALE (IM) PHYSIO –PATH: Mécanisme: Régurgitation du sg ds l’OG une surcharge en pression. Conséquences: *Dilatation de l’OG ACFA et formation de thrombus. * POG et HTAP OAP. *Dilatation VG débit cardiaque en cas VES. FC.

43 INSUFFISANCE MITRALE (IM) EVALUATION PRE – ANESTHESIQUE :  Anamnèse: -Signes fonctionnels, NYHA. -Trt en cours: anticoagulants, digitaliques, IEC, diurétiques,….  Ex. clinique: -Insuffisance cardiaque ou -Souffle systolique de régurgitation. -Eclat de B2 au foyer pul. ECG: HAG, HVG(signes de surcharge dia. Du VG), FA.

44 INSUFFISANCE MITRALE (IM) EVALUATION PRE – ANESTHESIQUE: Rx thorax: -OG dilatée ± VG dilaté. -signes de surcharge pul. Echo –Doppler cardiaque (intérêt de l’ETO). *FE nl :IM évoluée..

45 INSUFFISANCE MITRALE (IM) PRINCIPE DE DECISION: INDICATION CHIR. DE L’IM: 1)Patient asymptomatique avec: *fonction du VG altérée: DT SVG> 45mm. FEVG ≤60. *FA. *HTAP systolique >50mmhg (60mmhg à l’effort ). 2)NYHA≥ 2, avec fonction VG échographique Nl. ( si FEVG≤30 préféré le trt médical) 3)IM symptomatique aigue : urgence chir.

46 INSUFFISANCE MITRALE (IM) CODUITE ANESTHESIQUE:  Gestion du trt: -adapter le trt anticoag. -poursuivre et adapter les digitaliques. -arrêter les IEC et les diurétiques.  Prémédication: adaptée à l’âge et au degré d’ insuffisance cardiaque.  Monitorage: -standard. -invasif si IM sévère:.la taille de l’onde v est bien corrélé à l’importance de la régurgitation.la PAPO surestime la PTDVG Mais reflète bien le risque d’OAP..le débit cardiaque est sous estimé.

47 INSUFFISANCE MITRALE (IM) CODUITE ANESTHESIQUE:  Impératifs anesthésiques: 1)Eviter la bradycardie. 2)Eviter l’HTA. 3)Eviter la majoration d’ une HTAP.  Techniques anesthésiques: 1)Bloc plexiques: possibles. 2)ALR: -Fraction de régurgitation<30 : -Fraction de régurgitation>30:.il est primordial de contrôler la volémie.. La rachi. Avec inj. Unique p.e.mal tolérée.

48 INSUFFISANCE MITRALE (IM) CODUITE ANESTHESIQUE: 3)AG: - Fraction de régurgitation<30: pas de problèmes. - Fraction de régurgitation>30: AG avec forte dose de morphiniques(type insuf. Cardiaque). *Induction: généralement bien tolérée. *Entretien: reinj. Ou halogénés. ISOFLURANE: agent de choix. Halothane à éviter. Sevo et Desflurane: p. e. utilisés.

49 INSUFFISANCE MITRALE (IM) COMPLICATIONS PER –OPE: 1)HTA : -approfondir l’anesthésie si non -vasodilatateurs. 2)HypoTA: -expansion volumique avec control des pressions. -inotropes positifs. -les vasoconstricteurs sont mal tolérés.

50 INSUFFISANCE MITRALE (IM) POST-OPERATOIRE: PREVENIR: 1) les poussés d’HTA (trt Dl). 2)arythmie (digitaliques ou amiodarone). 3)cpl TE.

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60 60 CONCLUSION: La chir au cours des valvulopathies expose a des de cpl cardiaques péri-ope. Un monitorage adéquat associé à une intensification des mesures thérapeutiques per-ope permet de diminuer la morbimortalité de ces intervention. Pdt tte la période péri-ope, il faut impérativement assurer une ATBprophylaxie de l’endocardite inf. adaptée au geste chirurgicale.

61 BIBLIOGRAPHIE:  -Encyclopédie médico-chirurgicale cardiologie.  -Cardiologie vasculaire(B. BESSE; J.LACOTTE).  -Cœur et anesthésie (Pierre CORIAT, Julien AMOUR).  -precis d'anesthesie cardiaque 2011. annexe c chapitre 11.  Traité d’anesthésie(Bernard DALENS).  -Kamran Samii.  -MAPAR 2010

62 Merci de votre attention