AG par IADE SEULE.

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1 AG par IADE SEULE

2 Le contexte Mr X suite à une gastrectomie pour adénocarcinome présente 10 jours après une intolérance gastrique Le chirurgien demande une fibroscopie au gastrœntérologue en urgence en raison d’une stase gastrique L’anesthésiste n’est pas prévenu

3 L’EXAMEN Réalisé comme d’habitude : Par l’IADE
Selon le protocole établi par les 3 anesthésistes de la clinique Sans dossier d’anesthésie Sous AG sans intubation En salle d’endoscopie

4 L’ACCIDENT L’introduction du fibroscope provoque :
Une régurgitation importante Une inhalation de liquide gastrique Le patient devient cyanosé L’anesthésiste présent dans l’établissement commence la réanimation Le patient est transféré en réanimation

5 LES SUITES Le patient décède 25 jours plus tard
Ces ayant droit engagent une procédure civile contre le chirurgien , le gastroentérologue, les anesthésistes et l’IADE et trois ans plus tard une procédure pénale

6 La procédure civile Les experts concluent à :
Une faute du chirurgien qui demande la fibroscopie en urgence alors que cet examen ne s’imposait pas ce jour là et qu’il n’a pas prévenue les anesthésistes Une faute de l’IADE qui a accepté d’endormir seul le patient sans consultation d’anesthésie Une faute pour les MAR qui laissent les IADE endormir seule avec protocole

7 LA PROCEDURE PENALE Mise en examen des acteurs pour homicide involontaire Non lieu 10 ans après pour l’IADE et le chirurgien Le gastroentérologue et l’anesthésiste ont été renvoyés devant le tribunal correctionnel