Comment gérer les effets secondaires du traitement par interféron pégylé et ribavirine en médecine générale ? Régine TRUCHI.

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1 Comment gérer les effets secondaires du traitement par interféron pégylé et ribavirine en médecine générale ? Régine TRUCHI

2 Traitement anti-VHC Long ( 6mois à 1 an, voire 1,5 ans selon génotype et réponse virologique) Nombreux effets secondaires cliniques et biologiques Une meilleure gestion des effets secondaires permet une meilleure observance et donc une meilleure réponse virologique

3 Impact des doses et de la durée du traitement sur la RVP (règle 80/80/80) *
% de RVP 61% 48% 88% 72% (p = 0,057) 63% (p = 0,046) 94% (p = NS) 114/188 58/122 51/58 76/106 42/67 30/32 > 80% de la dose de ViraferonPeg > 80% de la dose de Rebetol > 80% du temps Mc Hutchison et al., Adherence to combination therapy enhances sustained response in genotype-1-infected patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology 2002; 123:

4 Les Principaux Effets Indésirables liés à la bithérapie pégylée
100% FATIGUE DEPRESSION TR HEMATOLOGIQUES SYNDROME PSEUDOGRIPPAL | 12 Sem 48 Sem

5 Troubles hématopoïétiques
48 Sem | 12 Sem Anémie ( 9 à 23%) due à Ribavirine Neutropénie (18 à 20%) due à Interféron Thrombopénie due à l’interféron Eviter de diminuer le traitement anti-viral si anomalies hématologiques

6 Valeur cible Hb = entre 10 et 12g/dl
L’anémie hémolytique Seuil de tolérance : Hb = 10 g/dl Erythropoïétine envisageable si : (Par spécialiste) - Hb < 10 g/dl - 10<Hb<11 g/dl : selon tolérance, vitesse de ↓ Hb, risques cardiovasculaires Posologies recommandées - EPO α UI / semaine SC - EPO β UI / semaine SC - Darbepoétine 3 µg/kg tous les 2 sem Valeur cible Hb = entre 10 et 12g/dl

7 La neutropénie Très bien tolérée
Si PNN≥750/mm³ : Aucune modification de posologie Si PNN<500/mm3 +/- G-CSF:(Par spécialiste) Neupogen® (300 ou 480 ug) ou Granocyte® (13,4 MUI ou 33,6 MUI) 1 injection SC entre J-2 et J0 de celle du PEG-IFN ++ Neulasta ® (Neupogen pegylé) : 1 injection SC toutes les 2 semaines

8 La thrombopénie Due à l’interferon
- Si plaquettes > / mm³ : pas de modification de dose - Si plaquettes < / mm³ : Surveillance rapprochée +/- réduction des doses d’interferon - Si plaquettes < / mm³ : Arrêt du traitement par interferon

9 Syndrome pseudo-grippal Préparation au traitement
Médication adaptée Paracétamol*+/- Codéine Ibuprofène Dextropropoxyphène Tramadol Phytothérapie, Homéopathie Education thérapeutique Organisation socio-professionnelle I 12 Sem 48 Sem * avant l’injection et pendant les symptômes (max. 3g /j)

10 Affections de la peau : sécheresse cutanéo-muqueuse
Sécheresse cutanée  Crèmes hydratantes : Dexeryl®, cerat de gallien Huile d'amande douce Sécheresse oculaire  Syndrome sec (manifestation auto- immune extra-hépatique du VHC) ou secondaire au traitement.  Larmes artificielles

11 Affections de la peau : sécheresse cutanéo-muqueuse
Muqueuse buccale  Gingivites, douleurs dentaires, gêne à l'alimentation, surinfections mycosiques.  Bains de bouche au bicarbonate +/- Fungizone Muqueuse vaginale  Baisse de la libido, rapports douloureux.  Gels lubrifiants.

12 Affections de la peau : Apparition ou aggravation d’un psoriasis++
 Cs spécialisée avant le début du traitement antiviral++  Corticoïdes locaux… Eruptions cutanées prurigineuses  Diffuses, eczématiformes, urticariennes, Lésions de grattage  Anti-histaminiques, Atarax®, corticoïdes locaux

13 Troubles digestifs Anorexie, amaigrissement
 Stimuler l'appétit, fractionner les repas Rassurer le patient ++ Troubles du transit intestinal : diarrhées +  Pansements digestifs, Imodium®… Nausées, vomissements :  Motilium®, Vogalène®…

14 Troubles oculaires Examen ophtalmologique complet si baisse ou perte de la vision +++ Rétinopathies Nodules cotonneux Hémorragies rétiniennes Œdèmes papillaires Occlusion de l’artère ou la veine centrale de la rétine: exceptionnel mais perte de la vision de l’œil ++  FO pré traitement si facteurs de risque : HTA, Diabète

15 Autres effets indésirables
Alopécie  Mineure, réversible  Suppléments vitaminiques, cystine B6. Douleurs musculaires  Myorelaxants Dysthyroïdies  Hypo >hyperthyroïdies  TSH trimestrielle  Cs spécialisée

16 Manifestations psychiatriques
Mineures : (très fréquentes) Asthénie, troubles de la concentration, absence de motivation,baisse de la libido Irritabilité, anxiété, insomnie +++ Plus sévères : (plus rares) Dépression, idées suicidaires ++ Etats psychotiques ou maniaques

17 Troubles psychiatriques
Bilan pré-thérapeutique :  Préparation du patient, de la famille++  Facteurs externes : professionnels, sociaux,entourage…,  Evaluation psychiatrique par cs spécialisée : si ATCD psychiatrique, pas de CI formelle au traitement mais encadrement psychiatrique pendant le traitement +++

18 Troubles psychiatriques : dépression
Evaluation précoce du syndrome dépressif Mise en route rapide d’un traitement adapté : Inducteurs du sommeil Benzodiazépines Antidépresseurs : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ++ (Fluoxétine, citalopram…) Traitement antidépresseur préventif ?

19 Troubles de l’humeur , du sommeil et syndrome anxio-dépressif
Préparation au traitement Adaptation thérapeutique Evaluation régulière neuro-psychiatrique Bénéfice d’un accompagnant thérapeute expertise psychologique motivation Recours aux psychiatre/psychologue Dépression 22-31% Irritabilité % Insomnie % Traitement antidépresseur préventif ? 12 Sem 48 Sem

20 Surveillance des patients sous P-interféron/RBV
Surveiller le poids, la vue, … Traquer les troubles psychiatriques NFS X 2/1er mois puis 1/mois TSH,créatinine 1/trimestre Femmes : β-HCG 1/mois + Paracétamol (+ AINS) si syndrome pseudo-grippal + Antidépresseurs si dépression + Facteurs de croissance hématopoïétique + TSO ou β-bloquants si dysthyroïdie

21 Optimisation de la prise en charge = gestion des effets indésirables
Observance du traitement anti-VHC efficacité + Equipe pluridisciplinaire : hépatologue, médecin traitant, psychiatre, psychologue, ophtalmo,dermato,endocrino, équipes d’éducation thérapeutique, … Education Suivi Soutien