ANEVRISME DE L'AORTE ABDOMINALE

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1 ANEVRISME DE L'AORTE ABDOMINALE

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PHYSIOPATHOLOGIE Une aorte abdominale de taille normale fait 2 cm de diamètre au niveau du tronc coeliaque et 1,8 cm au niveau des artères rénales. Un anévrisme de l'aorte est cliniquement significatif lorsqu'il fait plus de 4 cm de diamètre. Les anévrismes de l'aorte abdominale représentent plus des trois quarts des anévrismes de l'aorte d'origine athéromateuse. Les anévrismes se constituent dans une zone athéromateuse car la paroi de l'artère est fragilisée par la destruction des fibres élastiques de la média. La dilatation est en général fusiforme rarement sacciforme.

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PHYSIOPATHOLOGIE Un anévrisme a tendance spontanément à augmenter de volume car selon la loi de Laplâce T = P. D 2.e plus le diamètre (D) est grand, plus la tension pariétale(T) qui s'exerce sur les parois est importante (à pression P et à épaisseur e constante): donc plus l'anévrisme se dilate. Un anévrisme ne peut donc évoluer qu'en se dilatant.. L'hypertension artérielle favorise bien entendu le phénomène (augmentation de P).

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PHYSIOPATHOLOGIE DES COMPLICATIONS Lors de l'augmentation de volume de l'anévrisme il se produit tout d'abord un refoulement, puis ensuite une compression des organes de voisinage (grêle, voies urinaires...). Le flux sanguin étant ralenti et turbulent dans l'anévrisme, les thromboses intra­sacculaires sont très fréquentes, génératrices d'embolies d'aval (composées de caillots et de débris de plaques) Enfin, l'anévrisme peut se fissurer puis se rompre, généralement dans le rétro­péritoine (80%), plus rarement dans la cavité péritonéale (hémorragie cataclysmique), parfois dans les organes du voisinage (tube digestif, veines)

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DIAGNOSTIC CLINIQUE SIGNES FONCTIONNELS Dans la grande majorité des cas les anévrismes de l'aorte abdominale sont asymptomatiques et découverts de façon fortuite lors d'un examen systématique. Les signes fonctionnels traduisent en général une complication .

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DIAGNOSTIC CLINIQUE DOULEUR : - Très inconstante. - Douleur sourde, permanente, de siège épigastrique, à type de pesanteur, pouvant irradier dans les lombes ou vers l'hypogastre et les membres inférieurs. Elle n'a rien de spécifique ce d'autant qu'elle peut s'accompagner de manifestations digestives ou urinaires. AUTRES SIGNES Le patient vient consulter car il ressent les battements de l'anévrisme et/ou parce qu'il a palpé la masse anévrismale.

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EXAMEN CLINIQUE PALPATION ABDOMINALE Etape fondamentale du diagnostic lorsqu'elle retrouve:ANÉVRISME DE L'AORTE - Une masse battante (synchrone au pouls) et expansive (c'est à dire écartant les doigts de la main qui la palpe à chaque systole), - De siège épigastrique ou latéralisé à gauche (péri-ombilicale gauche) - De volume variable. -Si on peut introduire la main entre le pôle supérieur de l'anévrisme et les côtes, l'anévrisme est en général sous-rénal (Signe de De Bakey) La palpation doit être douce et prudente, et ne doit pas être répétée trop fréquemment de façon injustifiée à cause du risque de rupture.

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AUSCULATTION DE LA MASSE Retrouve souffle systolique, qui est fréquent mais inconstant, au niveau de l' anévrisme de l'aorte abdominale. LE RESTE DE L'EXAMEN Recherchera des signes de complications (qs), et des signes d'autres localisations de l'athérome (palpation des pouls et auscultation des trajets artériels).

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES A) RADIOGRAPHIE DE L'ABDOMEN SANS PREPARATION Visualise rarement l'ombre directe de l'anévrisme. -Elle recherche des calcifications de l'anévrisme (cliché de PROFIL surtout) dessinant les contour de l'anévrisme avec perte du parallélisme des parois (représente moins de 25% des anévrismes de l'aorte abdominale)

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES B) ECHOGRAPHIE ABDOMINALE Examen le plus simple et le plus fiable pour le diagnostic. Il permet dans la grande majorité des cas d'affirmer le diagnostic, de mesurer la taille de l'anévrisme, de préciser ses limites (pôle supérieur), la présence ou non d'une thrombose intra­sacculaire. Il permet également de surveiller la taille de l'anévrisme (examens réguliers) de façon atraumatique.

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES C) SCANNER ABDOMINAL ET IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE Le scanner abdominal et l’ IRM :mesure de la taille, précise mieux le pôle supérieur de l'anévrisme, il donne une meilleure définition du contenu (thrombose) et surtout visualise mieux le retentissement sur les organes de voisinage. IL est au mieux réalisé après injection intra-veineuse de produit de contraste: angio-scanner.

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D) AORTOGRAPHIE Elle n'est pas systématique (très rares indications).

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COMPLICATIONS A) COMPRESSION DES ORGANES DE VOISINAGE : -Duodénale: douleurs, pesanteur épigastrique, vomissements post-prandiaux. - Nerveuse: douleurs solaires, radiculalgies (sciatiques). - Voies urinaires : coliques néphrétiques. - Veineuses: oedème des membres inférieurs.

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B) LA RUPTURE Le risque de rupture est directement proportionnel à la taille de l'anévrisme : - Anévrisme supérieur ou égal à 6 cm de diamètre = 50% de rupture à un an - Anévrisme inférieur à 6 cm de diamètre = 15 à 20% de rupture à un an. 1- RUPTURE DANS LE RÉTRO-PÉRITOINE C'est la plus fréquente (80 des ruptures). C'est une urgence chirurgicale Elle est souvent révélatrice de l'anévrisme. Elle est souvent précédée d'un syndrome fissuraire qui se traduit cliniquement par: - L'apparition de douleurs abdominales paroxystiques, ou simple majoration des douleurs habituelles - Un iléus réflexe avec une défense abdominale. - Un collapsus modéré.

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2- RUPTURE INTRA-PÉRITONÉALE Elle est rare, en général mortelle. C'est un tableau d'abdomen aigu chirurgical avec choc hémorragique foudroyant par hémopéritoine

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3- RUPTURE DANS LE DUODÉNUM Elle se traduit par des douleurs abdominales et une hémorragie digestive abondante. 4- RUPTURE DANS LA VEINE CAVE INFÉRIEURE Ell est responsable d'une fistule artério-veineuse avec shunt vrai massif donnant un tableau d'insuffisance cardiaque précoce à débit élevé

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C) EMBOLIES La thrombose intra-sacculaire étant constante, elle peut être responsable d'embolies artérielles distales : - Soit tableau d'ischémie aiguë des membres inférieurs. - Soit dégradation à bas bruit du lit artériel distal par micro-emboles répétés.

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PRINCIPES DU TRAITEMENT. Il est exclusivement chirurgical A) TECHNIQUES 1 -MISE À PLAT-GREFFE Après clampage aortique et ouverture du sac anévrismal, une prothèse synthétique (DACRON) est mise en place, le sac anévrismal est refermé sur la prothèse, ce qui permet de l'isoler du reste du contenu de la cavité abdominale (sinon il existe un risque d'érosion). 2-RESECTION La résection de l'anévrisme est rarement possible sauf dans le cas des petits anévrismes de l'aorte sus-rénale: IL nécessite une voie d'abord large, la mise en place d'une CEC pour protéger les artères digestives, rénales et médullaires qui doivent être réimplantées sur la prothèse. Cette technique lourde voit ses indications limitées par l'état général du patient.

19 PRINCIPES DU TRAITEMENT.
Techniques en évaluation: Par radiologie interventionnelle: -ENDOPROTHESES