Cas clinique n°2 Garçon, né le 20/05/04 (7 ans) Originaire de Cankuzo Admis au CHUK le 12/05/2011 Motif: fièvre au long cours(2mois)

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1 Cas clinique n°2 Garçon, né le 20/05/04 (7 ans) Originaire de Cankuzo Admis au CHUK le 12/05/2011 Motif: fièvre au long cours(2mois)

2 Antécédents Infection par le VIH connue depuis 2006 Mère séro+ encore en vie Père dcd Dernier né d’une fratrie de 3 enfants: les 2 autres sont en vie et séro __ Est sous TARV depuis 2009

3 Schéma TARV proposé AZT+ 3TC+ Névirapine Auriez vous opté pour le même schéma?

4 Schéma thérapeutique de première intention pour le Burundi AZT / D4T* 3TC EFV ou NVP La préférence est, chez l’enfant par rapport à l’adulte : AZT/3TC/NVP si moins de 3 ans AZT/3TC/EFV si plus de 3 ans D4T si impossibilité d’utiliser AZT + +

5 Histoire de la maladie Depuis mars: fièvre, toux intermittente, altération progressive de l’état général Consultation hôp Cankuzo: présence d’adénopathies cervicales et axillaires Traitements divers(Quinine, antibiotiques) sans succès Suspicion de tuberculose: mise en route de traitement antituberculeux(d’épreuve). Transfert au CHUK car fièvre persistante 1 mois après la mise en route du traitement antiT

6 Stratégie thérapeutique adoptée à Cankuzo AZT+ 3TC +Névirapine + antiT En admettant que le traitement antituberculeux était indiqué, Auriez vous gardé le schéma TARV ou l’auriez vous changé?

7 Recommandations de traitement ARV chez les patients qui développent une TB au cours du traitement ARV. Première ligne ou seconde ligne de traitement ARV Traitement ARV au moment de la survenue de la TB Les options Première ligne 2 INRTs + EFVContinuer 2 INRTs + EFV 2 INRTs + NVP- Si > 3 ans substituer la NVP par EFV - si < 3 ans continuer avec 2 INRTs + NVP ou 3 INRT - (AZT ou D4T+ 3TC+ ABC) Deuxième ligne2 INRTs + IP Substituer avec ou continuer un régime contenantLPV/rmais doubler l dose d’IP

8 Stratégie thérapeutique adoptée AZT+ 3TC + Névirapine + antiT: ictère Qu’auriez vous fait dans ce cas ?

9 Stratégie thérapeutique adoptée AZT+ 3TC + Névirapine + antiT: ictère AZT+ 3TC + Abacavir

10 A l’admission Fièvre: 38-39; Pds 15 kg Eupneique (36/min) ; examen cardio-pulmonaire N Présence d’adénopathies cervicales et axillaires de petite taille Hépatomégalie: 3 cm sous le rebord costal Splénomégalie II

11 A l’admission IDR à la tuberculine: 10 mm Biologie: N y compris le bilan hépatique Rx thorax: N Echographie abdominale Hépato-splénomégalie avec nodules spléniques disséminés, hypoéchogènes Adénopathies intra et rétropéritonéales Lame d’ascite

12 Hypothèses diagnostiques à l’admission Tuberculose disséminée Lymphome

13 Attitude thérapeutique à l’admission Maintien du traitement antituberculeux Changement TARV: AZT+ 3TC + Efavirenz D’après vous, était il pertinent de remplacer l’Abacavir par l’EFV?

14 Recommandations de traitement ARV chez les patients qui développent une TB au cours du traitement ARV. Première ligne ou seconde ligne de traitement ARV Traitement ARV au moment de la survenue de la TB Les options Première ligne 2 INRTs + EFVContinuer 2 INRTs + EFV 2 INRTs + NVP- Si > 3 ans substituer la NVP par EFV - si < 3 ans continuer avec 2 INRTs + NVP ou 3 INRT - (AZT ou D4T+ 3TC+ ABC) Deuxième ligne2 INRTs + IP Substituer avec ou continuer un régime contenantLPV/rmais doubler l dose d’IP

15 Evolution Apyrexie Amélioration de l’EG Contrôle échographie abdominale demain

16 Cas clinique n°3

17 Fille, âgée de 15 ans Originaire de Muramvya Venue au CPAMP 06/06/2011 Motif: ajustement thérapeutique

18 Antécédents Née de mère séropositive ID connue depuis déc 2007 Sous ARV depuis le 17/1/2008 (CD4: 105/ml) Qu’auriez vous proposé comme schéma ARV en première intention ?

19 Antécédents Née de mère séropositive ID connue depuis déc 2007 Sous ARV depuis le 17/1/2008 (CD4: 105/ml) D4T + 3TC+ Névirapine

20 Evolution sous ce traitement DatesCD4 Avt ARV(1/ 2008)105 24/09/2008611 15/01/2009687 29/07/2009406 29/10/2010401 02/02/2011377 Durant toute cette période l’enfant se porte très bien et est considérée comme bien compliante

21 Evolution sous ce traitement DatesCD4 Avt ARV(1/ 2008)105 24/09/2008611 15/01/2009687 29/07/2009406 29/10/2010401 02/02/2011377 Comment intérprétez-vous cette évolution immunologique? Quel(s) examen(s) important(s) demanderiez vous?

22 Evolution sous ce traitement 17/05/2011: rush cutané. Qu’auriez vous fait? Changement de schéma ou pas? Et pourquoi?

23 Evolution sous ce traitement 17/05/2011: rush cutané. En cas de changement de schéma de TARV, quel schéma proposeriez- vous?

24 Schéma de TARV proposé 17/05/2011: rush cutané. ATRIPLA: trithérapie en 1 comprimé par jour (Ténofovir + Emtricitabine + Efavirenz) Qu’en pensez vous?

25 Schéma de TARV proposé 06/06/2011 Rupture de stock d’ATRIPLA!!! Transfert au CPAMP pour la suite de la prise en charge. QUE FAIRE?

26 Schéma de TARV proposé 06/06/2011 CPAMP ABC + TDF + Kaletra Tests de résistance ?

27 Merci pour votre attention et votre participation