Construire l’arbre des causes

Présentation au sujet: "Construire l’arbre des causes"— Transcription de la présentation:

1 Construire l’arbre des causes
Méthodologie

2 Principe de construction
L’arbre des causes est une représentation graphique des faits recueillis Il se construit de la droite vers la gauche, à partir du fait ultime Le but est de rechercher, étape par étape, l’organisation des faits qui ont concouru à l’accident.

3 Les 2 étapes pour construire un arbre des causes
Recueillir les faits Organiser les faits

4 1. Recueillir les faits Qu’est-ce qu’un fait ?
Un fait est un élément ayant concouru à l’accident. Il s’agit d’une information objective, vérifiable et précise. Les opinions et interprétations ne doivent donc pas être retenus parmi les faits.

5 1. Recueillir les faits Auprès de qui recueillir les faits ?
La victime Les collègues de travail Le service de maintenance qui gère le matériel Le service sécurité Le CHSCT

6 1. Recueillir les faits Comment recueillir les faits ?
En questionnant les personnes sur: L’individu (la victime) La tâche qu’il effectuait au moment de l’accident Le matériel utilisé Le milieu de travail

7 1. Recueillir les faits Récit de l’accident obtenu grâce aux témoignages: Paul, mécanicien, passait, tête nue, au pied du bâtiment B, quand il a reçu sur la tête une tuile tombant de la toiture. Le choc a occasionné une profonde blessure à la tête.

8 1. Recueillir les faits Parmi les faits préalablement listés, repérer le fait ultime correspondant à la blessure de l’opérateur.

9 1. Recueillir les faits Récit de l’accident obtenu grâce aux témoignages: Paul, mécanicien, passait, tête nue, au pied du bâtiment B, quand il a reçu sur la tête une tuile tombant de la toiture. Le choc a occasionné une profonde blessure à la tête

10 2. Organiser les faits Il faut se poser systématiquement 3 questions à chaque étape: Qu’a-t-il fallu pour que ce fait se réalise ? Est-ce nécessaire? Est-ce suffisant ?

11 2. Organiser les faits En partant toujours du fait ultime:
Qu’a-t-il fallu pour que… ? Profonde blessure à la tête Choc de la tuile sur la tête oui Est-ce nécessaire? Est-ce suffisant ?

12 2. Organiser les faits Le fait n’a donc qu’une seule cause
Profonde blessure à la tête n’a donc qu’une seule cause Ce fait et sa cause se présenteront sous forme d’un enchaînement dans l’arbre des causes: Choc de la tuile sur la tête Profonde blessure à la tête Fait ultime

13 Choc de la tuile sur la tête
2. Organiser les faits A l’étape suivante on s’intéresse au fait: Choc de la tuile sur la tête Comme précédemment, on se pose les 3 questions

14 3. Organiser les faits Qu’a-t-il fallu pour que… ?
Choc de la tuile sur la tête La tuile tombe non Est-ce suffisant ? Qu’a-t-il fallu d’autre ? Paul a la tête nue non Est-ce suffisant ? Qu’a-t-il fallu d’autre ? Paul passe en bas du bâtiment B oui Est-ce suffisant ?

15 3. Organiser les faits Le fait « choc de la tuile sur la tête » a 3 causes Dans ce cas, les faits s’organisent sous forme d’une conjonction: La tuile tombe Choc de la tuile sur la tête Paul a la tête nue Paul passe en bas du bâtiment B

16 L’arbre des causes La tuile tombe Paul a la tête nue
Choc de la tuile sur la tête Profonde blessure à la tête Paul passe en bas du bâtiment B

17 2. Organiser les faits Il existe un dernier type de lien lorsqu’on a un seul antécédent pour plusieurs faits. La disjonction: Maxime intoxiqué Incendie Bâtiment détruit

18 Intérêt de l’arbre des causes
Identifier les causes de l’accident Cet arbre des causes sera utilisé, dans un deuxième temps afin de proposer des moyens de prévention adaptés pour qu’un tel accident ne se reproduise pas.

19 D’après le service prévention de la CRAM Bourgogne et Franche-Comté