Imagerie post thérapeutique des tumeurs cérébrales

Présentation au sujet: "Imagerie post thérapeutique des tumeurs cérébrales"— Transcription de la présentation:

1 Imagerie post thérapeutique des tumeurs cérébrales
Serge Bracard 2009 Service de Neuroradiologie Diagnostique et Thérapeutique CHU Nancy INSERM ERI 13

2 Imagerie post thérapeutique des tumeurs cérébrales
Demande importante en nombre Enjeux parfois mal expliqués Nécessite un protocole rigoureux et reproductible 3 séquences de base: Flair ou T2, T1 et T1 Gd: même plan, spin écho T1 Gd: 5 minutes au moins après l’injection (Multihance ?) +/- 3d T1 Gd +/- perfusion +/- Spectro 3 plans de l’espace

3 Gliomes de bas grade = grade II OMS = absence de prise de contraste
Attitude thérapeutique Suivi simple: imagerie semestrielle puis annuelle Chirurgie: exérèse souvent sub totale + chimiothérapie

4 Gliomes de bas grade Evaluation post opératoire difficile Suivi
Absence de prise de contraste tumorale Évaluation du résidu (examen > 1 mois) Suivi Évolution du résidu Taille Transformation en grade plus élevé: intérêt de la perfusion

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8 Gliomes de bas grade Période de chimiothérapie Suivi Témozolomide PCV
IRM toutes les 6 cures soit tous les 6 mois PCV IRM toutes les 2 cures soit tous les 3-4 mois Suivi IRM tous les 6 mois

9 Gliomes de grade élevé Glioblastomes Traitements Chirurgie ou biopsie
Radiothérapie de première intention +/- Chimiothérapie Cas particulier : Gliadel

10 Gliomes de grade élevé Oligodendrogliomes et astrocytomes anaplasiques (grade III OMS) Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie: PCV pour les OA = amélioration nette de la survie

11 Gliomes de grade élevé Évaluation post opératoire
Évaluation post radiothérapie Évaluation pendant la chimiothérapie Suivi post thérapeutique

12 Evaluation post opératoire

13 COMPLICATION DU GESTE CHIRURGICAL ?
Hématome post-opératoire Complication vasculaire vasospasme Fuite de LCR méningocèle hypotension intracrânienne Complications infectieuses abcès méningite empyème

14 EVALUATION POST-OPERATOIRE
RESIDU TUMORAL OU NON ? = PRISE DE CONTRASTE OU NON ? = Imagerie précoce +++

15 IRM précoce Intérêt semble bien connu Pas toujours réalisée
Est ce intéressant d’identifier et de mesurer un résidu tumoral post-opératoire? L’IRM est elle le meilleur outil d’évaluation? Quels sont les doutes et les difficultés ?

16 Intérêt de la mise en évidence d’un résidu tumoral?
Vidiri A et al J Exp Clin Cancer Research 2006, 25:177-82 47 Tumeur gliales de grade élevé (42 GBM et 5 AA) Evaluation de la chirurgie en exérèse totale (17), subtotale (19) et partielle (11) Corrélation à la survie Exérèse totale: 16 mois Exérèse subtotale: 13 mois Exérèse partielle: 7 mois

17 Intérêt de la mise en évidence d’un résidu tumoral?
Lacroix M et al J Neurosurg 2001,95:190-8 416 glioblastomes 5 facteurs prédictifs de la survie: age, état fonctionnel initial, le degré de nécrose et de prise de contraste pré-opératoire et l’existence d’un résidu post-opératoire Résection > 98%: médiane de survie 13 mois (11,4-14,6) Résection < 98%: médiane de survie 8,8 mois (7,4-10,2)

18 Intérêt de la mise en évidence d’un résidu tumoral?
Bucci MK et al Cancer 2004,101,817-24 39 gliomes malins de l’enfant « the extent of resection was the strongest prognostic factor for predicting outcomes » Exérèse totale: médiane de survie 122,2 mois Résidu tumoral: médiane de survie 14,1 mois

19 DEGRE D’EXERESE Albert FK et al , Neurosurgery 1994, 34:45-61

20 EXERESE ET SURVIE Albert FK et al , Neurosurgery 1994, 34:45-61

21 Imagerie post-opératoire précoce
Albert F.K - Neurosurgery, 1994

22 Résidu tumoral et IRM précoce
Keles GE et al J Neurosurgery Juillet 2006; 105: 34-40 102 astrocytomes anaplasiques Mesures des volumes hypersignal T2 pré et post opératoire Prise de contraste pré et post-opératoire Corrélation au TTP (time to progression) et à la survie Résultats Volumes pré-opératoires… aucune corrélation Volume T2 post-opératoire et TTP p<0.001 Volume prise de contraste et survie p=0.003 Analyse multivariée: age et volumes post opératoires

23 ? Doutes diagnostiques (hémorragies)
Difficultés de séparer cicatrisation normale et résidu tumoral Quand réaliser cet examen: J1, <J3, <J5..?

24 Cicatrisation normale
Processus linéaire sur plus de 6 semaines 3 grandes phases Avant 3 jours 3 à 30 jours > 30 jours

25 IRM per-opératoire Knauth et al AJNR 1999, 20:1547-53
4 prises de contraste per-opératoires Méningée: 100% persiste voire augmente en post-opératoire Plexus choroïdes: 13,7% diminue en général Prise de contraste marginale 80% (+/- diffusion du Gd dans la cavité) Prises de contraste pseudo-tumorales du parenchyme (10%) = ruptures transitoires de la BHE

26 Phase initiale Traumatisme chirurgical, rétraction cérébrale, dévascularisation…: Œdème : augmentation du signal en T2 et FLAIR Diffusion variable: zones d’augmentation et des zones de diminution de l’ADC (intérêt : seraient corrélées aux zones de prise de contraste tardives) Smith JS J Neurosurg :428-38 Cha S AJNR 2006, 27:

27 Phase initiale Vasoconstriction puis vasodilatation Rupture de la BHE
Néovascularisation Prise de contraste linéaire de la tranche de section Animal: prise de contraste constante à 24 h augmente progressivement jusqu’à J5, stable ensuite Rupture de la BHE pendant les 3 premiers jours Néovascularisation cicatricielle ensuite Ren A et al Chin Med J 2002,115:247-53

28 Pathologie non tumorale
Prises de contraste Méningée constante, durale, piale ou les deux Section: < 24h: 7/11 + doute 3/11(sang) Henegar < J5: constante, ligne fine 16/18 Sato J6-J30: irrégulière pseudo-tumorale 11/18 Henegar MM J Neurosurg 1996, 84:174-9 Sato N et al Radiology :839-46

29 Ekinci et al. Eur J Radiol 2003,45:99-107 Récidive absence Total
Linéaire épaisse/nodulaire Linéaire fin Total Sensibilité 0,9; Spécificité 1, VPN 0.9

30 Phase subaigue 3-30j Œdème vasogénique maximum vers J10- J14 disparaît vers J21-28 Cicatrisation par bourgeonnement granulomateux Hypersignal T2 et FLAIR rehaussements irréguliers en mottes de la tranche de section et issue de contraste dans les zones oedématiées

31 J3 1an J13

32 J4 J30 6 mois

33 J5 J5

34 J5 3 mois J5

35 Problème de l’hémorragie
Hématomes intra parenchymateux: classiquement transformation Meth Hb à J3-J4 = iso T1 pendant 3 jours Cavité opératoire : hypersignal beaucoup plus précoce J1-J2 Transformation plus précoce Matériel d’hémostase utilisé (Surgicel) Prise de contraste difficile à mettre en évidence dans certains cas Perfusion?

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37 IRM à 48 h glioblastome Hématome post-opératoire Pas de PdC résiduelle Exérèse complète ???

38 J1

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40 Intérêt de la perfusion
Renseignement différent de la rupture de BHE rCBV non augmenté en zone cicatricielle J3

41 Résidu tumoral hyperperfusé (x 3)

42 INCOMPLETE RESIDU SANS PC
72H APRES EXERESE COMPLETE INCOMPLETE RESIDU SANS PC

43 Spectroscopie? 30 tumeurs dans les 4 semaines post opératoires
Pirzkall A et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004,59:126:37 30 tumeurs dans les 4 semaines post opératoires Comparaison Index Choline/N-acetyl-aspartate et T2, T1 gado 8 sur les 10 patients sans pdc résiduelle présentaient des anomalies métaboliques avec l’apparition de prises de contraste sur les IRM de contrôle

44 Imagerie post opératoire
IRM dans les 72 heures Séquence T1 spin écho avant et après gadolinium Séquence T2 ou FLAIR Perfusion Diffusion? Spectro IRM?

45 SUIVI EVALUATION DES REPONSES RECHERCHE DES DISSÉMINATIONS
Détermination des volumes Comparaison à l’examen pré-thérapeutique ! Quand réaliser ces examens? RECHERCHE DES DISSÉMINATIONS RECHERCHE DES COMPLICATIONS Radiothérapie et/ou chimiothérapie

46 EVALUATION DES REPONSES
Réponse totale > 90% Réponse partielle > 50 % « réduction > 50% de la composante tumorale réhaussée en TDM ou IRM » ! 2 examens à 4 semaines d’intervalle et corticothérapie non modifiée et état neurologique stable ou amélioré

47 Mesure du volume tumoral
Toujours la même méthode !!!!

48 Décembre 1990 Janvier 1992

49 1996 1997 2001

50

51 Oligodendrogliome anaplasique….

52 03/2004

53 10/02/2005 13/04/2005

54 01/07/2005

55 14/09/05

56 Gliomes de grade élevé Évaluation post radiothérapie
Pas avant 2 mois: fausses aggravations Évaluation pendant la chimiothérapie BCNU, Temozolomide, platines : toutes les 2 cures soit tous les 2 à 3 mois! Suivi post thérapeutique Tous les 3 mois la première année Tous les 4 mois la seconde année Tous les 6 mois

57 COMPLICATIONS DE LA RADIOTHÉRAPIE
Précoces et transitoires Hypersignal T2 transitoire Semi retardées trompeuses  Pb: aggravation des images  Tardives plus sévères Radionécrose Leucoencéphalopathie Atrophie

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59 RADIONECROSE Syndrome de masse avec rehaussement annulaire et œdème périlésionnel Diagnostic différentiel récidive tumorale +++ => perfusion, PET ou SPECT abcès => diffusion métastase réaction granulomateuse sur CE (éponge gélatine, …)

60

61 Hypoperfusion Lactates élevés Choline normale = radionécrose

62 Mai 96 Avril 98

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65 Lésion de la substance blanche
le tissu glial (oligodendrocytes) est beaucoup plus sensible que les neurones de l’œdème vasogénique à la nécrose vulnérabilité de la SB périventriculaire +++ leucoencéphalopathie : atteinte diffuse, symétrique de la SB épargnant les fibres en U

66 DEMYELINISATION Focale ou diffuse
Aigüe : exacerbation des symptomes, somnolence, troubles intellectuels, … mise sous corticoïdes A distance : tableau de démence

67 MICROANGIOPATHIE MINERALISANTE
Calcifications des NGC Calcifications gyriformes sous-corticales => nécrose fibrinoïde et dépôt hyalin dans les petites artères, prolifération endothéliale artériolaire et dépôts calciques > 2 ans après la RT RT et CT associées ++

68 Complications de la chimiothérapie
Thromboses veineuses (L asparaginase) Infections : LEMP…. Leucoencéphalopathie

69 L.E.M.P. (fludarabine)

70 LMC chimiothérapie greffe de moelle

71 COMPLICATIONS DE LA CHIMIOTHERAPIE
Leuco-encéphalopathie postérieure réversible (LEPR ou PRES) Troubles visuels, céphalées, crises épileptiques…. Lésions confluentes, symétriques de la SB sous corticale ± cortex dans les régions postérieures (pariéto-occipitale, temporale postérieure et cervelet) Cyclosporine, tacrolimus, cisplatine, L-asparaginase…

72 10/11/00 16/05/01 L.E.P.R.

73 24/12/99 LMC Greffe de moelle GVH pulmonaire… signes biologiques de microangiopathie thrombotique 23/05/00

74 LAL Greffe de moelle (03/2000) Convulsions 0 signe biologique de microangiopathie thrombotique IRM 21/07/00

75 07/08/00 21/12/00 = toxicité de la Cyclosporine

76 Complications de l ’association radio-chimiothérapie
Délétère en particulier chez le petit enfant et le vieillard leucoencéphalopathie (MTX+RT) Nécrose (BCNU+RT) Microangiopathie thrombotique

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80 Problèmes Atrophie : RT , RT+chimio, corticoïdes+++
Tumeur ou radio-nécrose: intérêt de l ’étude de la perfusion Leucoencéphalopathie postérieure réversible

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