MYOMES UTERINS Christophe Poncelet

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1 MYOMES UTERINS Christophe Poncelet
Services de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction CHU Jean VERDIER, APHP, BONDY

2 FREQUENCE Tumeur pelvienne la plus fréquente
Après 40 ans : 40% de femmes porteuses Variabilité ethnique Augmentation avec l’âge Incidence : 12,7 / femmes-années Responsable d’infertilité : 1 à 4 %

3 FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES ET INFLUENCANT LEUR CROISSANCE
Age : Ethnie africaine : Histoire familiale : Haut niveau socio-économique, éducation et stress : Obésité : Parité, CO, tabac : PR jeunes, nulliparité, infertilité :

4 ETIOLOGIE Largement méconnue : plusieurs pistes influence hormonale
causes mécaniques prolifération clonale origine génétique modifications d’angiogenèse

5 ANATOMO-PATHOLOGIE Macroscopie :
tumeur bénigne du muscle lisse, dure, élastique, blanche, avec une pseudo-capsule, de taille variable, rarement seule. Microscopie : prolifération régulière de cellules musculaires lisses d’origine myométriale, associée à un stroma conjonctif. Moins de 5 mitoses par champ.

6 ASPECT MACROSCOPIQUE

7 CRITERES DESCRIPTIFS Localisation : antérieur, postérieur, fundique, corporéal, isthmique, cervical. Situation : sous-muqueux, interstitiel, sous-séreux, classification en types (0 à V). Bajekal et LI; Hum Reprod Update 2000 Taille : du ou des myomes, ou de l’utérus.

8 DESCRIPTION PAR TYPES

9 SIGNES CLINIQUES Asymptomatiques Troubles du cycle :
ménorragie : hyper et polyménorrhée méno-métrorragies Leucorrhées Douleurs : dysménorrhées, chroniques Infertilité Syndrome de compression des organes de voisinage : signes urinaires ou rectaux Complications

10 EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire : HDM et signes fonctionnels Examen :
Position gynécologique Inspection abdominale Speculum Toucher vaginal combiné au palper abdominal Toucher rectal

11 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
NFS avec bilan ferrique (Groupe, Rh, RAI) Echographie abdominale et endovaginale Echo-Doppler Echo-sonographie Hystérosalpingographie Hystéroscopie IRM Scanner

12 ECHOGRAPHIE

13 HYSTEROSONOGRAPHIE

14 HYSTEROSALPINGOGRAPHIE

15 IRM

16 HYSTEROSCOPIE

17 COMPLICATIONS Hémorragies Croissance avec développement abdominal
Torsion d’un myome pédiculé Nécrobiose aseptique Hémorragies intra-péritonéales Compression des organes pelviens (uretères, vessie, rectum, vaisseaux) Complications gravidiques (FCS, Hgies…) Complications obstétricales (MAP, Acc prématuré, placentation, praevia…) En AMP Cancer?

18 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Cancer du col ou du corps utérin Adénomyome (écho, IRM) Masse annexielle

19 TRAITEMENT Justifié qu’en cas de myome symptomatique
Pas de TTT étiologique TTT symptomatique MEDICAL TTT des symptomes Hgiques en attente ou préparation de la chirurgie CHIRURGICAL EMBOLISATION

20 TRAITEMENT MEDICAL antalgiques progestatifs : actifs sur les Hgies,
dérivés Nor pregnanes (Lutényl, Surgestone) dérivés nor testo (orgamétril) plusieurs protocoles possibles analogues GnRH : actifs sur les Hgies Stérilet à l’étonogestrel (Mirena)

21 TRAITEMENT CHIRURGICAL
Conservateur : myomectomie hystéroscopie opératoire coelioscopie colpotomie laparotomie Radical : hystérectomie sub-totale, totale, conservatrice ou non conservatrice voie vaginale

22 LIMITES INHERENTES AUX VOIES D’ABORD
Laparotomie : No limit Hystéroscopie : taille, nombre, situation, mesure écho du liseré myométrial externe Colpotomie antérieure ou postérieure : taille, nombre, accès vaginal Coelioscopie : taille, nombre, situation, sutures, hémorragie, contexte de la patiente

23 MOYENS DE PREVENTION DE L’HEMORRAGIE PER-OPERATOIRE
Moyens hémostatiques préopératoires Autotransfusion et érythropoïétine Agonistes de la Gn-RH Antagonistes de la Gn-RH Misoprostol Antiprogestérones (mifépristone) Embolisation préopératoire Moyens hémostatiques peropératoires Moyens mécaniques (ligatures,…) Moyens chimiques (synto, vasopressin) Autres techniques

24 EMBOLISATION Technique de radiologie interventionnelle
Active sur l’Hémorragie Réduction du volume des myomes Alternative à l’hystérectomie Résultats encourageants à confirmer

25 PERSPECTIVES THERAPEUTIQUES
Cryomyolyse Ultrasons focalisés Antagonistes du GnRH Anti-progestérone

26 MYOMES ET REPRODUCTION
MYOMES ET INFERTILITE Aucune étude permet de conclure. Trop de biais dans les études publiées Etudes de series : sous-évaluation des problèmes. Etudes Cas-Témoins : problème du qui est de quoi?  Faut-il considérer l’infertilité comme une affection et non comme une conséquence? Somigliana, Hum Reprod Update 2007

27 MYOME ET FIV

28 RESULTATS DE LA FIV EN FONCTION DE LA LOCALISATION DES MYOMES

29 COMPLICATIONS OBSTETRICALES

30 BALANCE BENEFICES-RISQUES