Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret Lille 8 décembre 2011

Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret 59020 Lille 8 décembre 2011
Troubles psychiatriques en soins palliatifs : Angoisse - Dépression-Confusion Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret 59020 Lille 8 décembre 2011

Les troubles anxieux en soins palliatifs

Anxiété et soins palliatifs
Il est difficile d’évaluer l’anxiété chez les patients en phase avancée de leur maladie lorsque les symptômes anxieux se cumulent avec les symptômes causés par la maladie elle même ou par le traitement

Troubles anxieux et soins palliatifs et fin de vie : I
Prise de conscience de la fin des traitements curatifs et de leur inefficacité à enrayer l’évolution de la maladie Prise de conscience d’une espérance de vie limitée voire parfois de l’imminence de la mort Peurs archaïques et parfois bien réelles: mort, souffrance, handicap, dépendance, abandon, dignité

Troubles anxieux et soins palliatifs et fin de vie : II
Comorbidité fréquente avec un trouble dépressif ou un syndrome confusionnel (Chochinov HM Am J Psychiatry 1994, Breitbart W et al Clin Geriatr Med 2000, Wilson KG et al J Pain Symptom Manage 2007) Exacerbation du fait de la iatrogénie potentielle de certains traitements : « acharnement thérapeutique » ou « euthanasie »

Troubles anxieux et soins palliatifs et fin de vie : III
Comorbidité fréquente avec un trouble organique Présence au premier plan de symptômes physiques parfois bruyants pouvant faire méconnaître ou banaliser le trouble anxieux (Dauchy S et al Med Pal 2002) Retentissement sur la qualité de vie du patient, exacerbation de la douleur (scores EVA), effets secondaires médicamenteux plus fréquents ( tolérance) (Wilson KG et al J Pain Symptom Manage 2007)

Anxiété et soins palliatifs
Anxiété normale réactionnelle fonction adaptative car transitoire résorption des symptômes en 15 jours gérable par un patient confronté à une maladie menaçant l’équilibre vital (mort et souffrance) Anxiété pathologique persistante et invalidante fonction non adaptative car durable et intense symptomatique avec un retentissement fonctionnel mettant en péril les liens sociaux, familiaux et l’adhésion aux traitements préexistants au cancer ou induit par le cancer et/ou ses traitements Compréhension impaired car troubles de concentration

Définition de l’anxiété
sentiment pénible d’attente d’un danger imprécis (# peur ) peur sans objet apparent ou précis sentiment d’un danger interne sans savoir quel est le péril et d’où il va venir versant psychologique : appréhension, inquiétude, doute, impuissance, mort, folie sentiment subjectif Anxiété correspond à la traduction émotionnelle et cognitive d’une situation vécue par le patient comme pénible, voire paralysante dans sa vie quotidienne Peur : émotion physiologique issue de la crainte ou la confrontation à un danger réel, précis, identifié, objectif et extérieur

Définition de l’angoisse
manifestations somatiques et vécu corporel de l’anxiété inquiétude en dehors de toute confrontation à un objet ou à une situation anxiogène distinguer : crises d’angoisse (anxiété état) et angoisse permanente (anxiété trait) traduction par des symptômes physiques : dyspnée, tachycardie, tremblements, sueurs, douleurs intestinales ou thoraciques, tremblements, insomnie et cauchemars

Anxiété et cancer Réponse normale au diagnostic de cancer :
choc, engourdissement désespoir symptômes mixtes de dysphorie, irritabilité, anxiété, dépression perte d ’appétit et troubles du sommeil difficultés de concentration dans les activités au quotidien pensées intrusives et peurs résolution habituelle en 7-10 jours

Douleurs Souffrances Perte de maîtrise Incertitude Certitudes Handicap Mort Mourir Devenir des proches Séparation Peurs associées au diagnostic de cancer Dépendance perte autonomie Charge pour autrui Abandon Solitude La douleur a une place prépondérante parmi les peurs exprimés par les patients Perte de la raison et de la dignité Perte de rôle et d’identité Statut Image corporelle détériorée Mutilation

Les différentes formes d ’anxiété
Anxiété aiguë Anxiété chronique Anxiété couplée à d ’autres troubles psychologiques (ex : dépression)

Troubles anxieux en cancérologie
L’anxiété est souvent précipitée par le cancer Phénomène subjectif difficile à évaluer Prévalence est environ 2 fois supérieure à celle observée dans la population générale (12 à 28 % selon les études) Co-existe souvent avec un trouble dépressif Tableau mixte plus fréquent que les tableaux anxieux purs Composante principale de l’expérience anxieuse : ressenti d’affects négatifs plus anticipation (création d ’un scénario)

Troubles anxieux en cancérologie : les risques
Surconsommation médicale : visites médicales, examens complémentaires Surconsommation médicamenteuse : effets iatrogènes liés aux psychotropes, dépendance Développement d’une co-morbidité psychiatrique : dépression toxicomanie Problème de compliance difficulté à venir consulter en oncologie difficulté à accepter les examens et traitements redoutés risque de fuite ou de rupture du contrat de soins

Démarche diagnostique face à une anxiété en cancérologie
4 questions à poser : 1) Quels sont les facteurs somatiques associés ? douleur, confusion, iatrogénie, troubles aigus 2) Quel est le contexte récent ? Réaction anxieuse suite à annonce mauvaise nouvelle, isolement social, conflit, perte de repères 3) Existe-t-il des ATCD anxieux ? Trouble panique, phobie, TOC, TAG 4) Existe-t-il des symptômes dépressifs associés ?

Anxiété aiguë un état intense et désagréable de désespoir, de labilité émotionnelle et d ’appréhension un sentiment de menace, une peur de la mort, de la souffrance et de se retrouver sans défense associée à une symptomatologie somatique survient à des phases précises de la maladie cancer : diagnostic, bilan, récidive, apparition de métastases, passage au palliatif accrue lors de la cessation des traitements actifs

Anxiété chronique survient souvent lors des phases inactives de la maladie cancer (rémission) : syndrome de Damocles peut être entretenue par des comorbidités (autres maladies indépendantes du cancer) peut se manifester sous forme d’attaques de panique avec ou sans claustrophobie, de PTSD,de phobie parfois associée à des pensées paranoïdes, sensitives souvent associée à des pertes en rapport avec le cancer

Adaptation psychologique et cancer
L’adaptation psychologique est influencée par : des facteurs médicaux : site, stade et évolution tumorale, facteurs pronostiques, douleur et autres symptômes des facteurs liés au patient : personnalité, mécanismes de coping, événements de vie actuels des facteurs socio-culturels: croyances, attitudes, disponibilité d’un réseau de soutien

Les diverses phases de détresse psychologique durant l ’évolution de la maladie
traitement initial suite au diagnostic : « je pourrais mourir de cela » rémission et fin des traitements : « j ’ai survécu, cela pourrais revenir » récidive puis phase palliative : « je vais probablement mourir » phase terminale : « je suis en train de mourir »

Spécificité des troubles anxieux en cancérologie : I
Anxiété liée à certitude ou incertitude diagnostique et pronostique Anxiété liée au stade de la maladie Anxiété liée à la prise de conscience de la mort Anxiété liée à l’attente du diagnostic Anxiété liée à la perspective d’un examen ou traitement jugé éprouvant Anxiété liée à l’attente des résultats des examens complémentaires de surveillance Anxiété liée à l’attente d’un verdict Anxiété liée à absence ou trop plein d’informations ou avis médicaux contradictoires Anxiété liée à la responsabilité d’un choix thérapeutique décisionnel ou d’une révélation à faire à l’entourage familial (enfants++)

Spécificité des troubles anxieux en cancérologie : II
Anxiété liée à la iatrogénie : chimiothérapie : alopécie, N+ et V+ anticipatoires (Boakes RA et al Eur J Cancer 1993, Kvale G et al J Consult Clin Psychol 1991) chirurgie : mutilation, anesthésie radiothérapie et curiethérapie : enfermement, contamination radioactive, brûlures hormonothérapie : bouffées de chaleur, ménopause réalisation d’un examen douloureux : ponction pleurale, biopsie de moelle, fibroscopie, coloscopie

Spécificité des troubles anxieux en cancérologie : III
Anxiété aiguë : pensées intrusives, récurrentes (Kaasa S et al Radiother Oncol 1993) Anxiété chronique : PTSD (Hamner MB Gen Hosp Psychiatry 1994, Smith MY et al Psycho-oncology 1999, Kwekkeboom KL et al Oncol Nurs Forum 2002) Influence du style de coping, du sentiment de contrôle et du soutien social (Ell KO et al J Psychosoc Oncol 1989, Watson M et al Psychol Med 1991, Greer S Psycho-oncology 1994)

Spécificité des troubles anxieux en cancérologie : IV
Phase de rémission : syndrome de Damoclès (peur de la récidive) (Thomas SF et al Psychooncology 1997, Lee-Jones C et al Psycho-oncology 1997) Échec des traitements ou situation d’incertitude totale Symptomatologie physique mal contrôlée : douleurs, dyspnée, nausées, vomissements, autres... (Massie MJ Psychooncology 1989)

Formes cliniques des troubles anxieux en cancérologie (Noyes R et al Psycho-Oncology 1998)
Réaction psychologique de stress Trouble de l’adaptation avec humeur anxieuse Trouble anxieux généralisé, Trouble panique, Trouble phobique, Trouble obsessionnel compulsif PTSD ou Syndrome de stress post traumatique Troubles anxieux d’origine somatique : iatrogénie : corticoïdes, brochodilatateurs, métoclopramide syndrome confusionnel sevrage : alcool, tabac, morphine, benzodiazépines symptômes physiques sévères ou non contrôlés: D+,dyspnée

Trouble de l ’adaptation avec humeur anxieuse
21 % des patients atteints de cancer vont développer un trouble de l’adaptation stade psychologique intermédiaire caractérisé par une mauvaise adaptation dans les domaines suivants : professionnel, relations interpersonnelles, activités au quotidien, loisirs symptômes peu spécifiques avec résolution en 6 mois, sinon passage à la chronicité

Trouble de l ’adaptation avec humeur anxieuse
facteurs déclenchants : annonce cancer réaction non adaptée à ce stresseur : troubles émotionnels ou comportementaux détresse marquée avec retentissement au niveau social et quotidien absence de troubles dépressifs, bipolaires ou deuil co existants

Etiologies des troubles anxieux en cancérologie et soins palliatifs : I
Types d’anxiété Anxiété réactionnelle Troubles de l’adaptation avec humeur anxieuse Anxiété reliée à la maladie cancéreuse et à ses traitements Manifestation d’un trouble psychiatrique associé Causes prise de conscience de la fin peur et incertitudes / à la mort questions existentielles conflits avec famille ou staff débat sur le « DNR ou NTBR» douleurs mal contrôlées +++ troubles métaboliques sepsis et hémorragie embolie pulmonaire, hypoxie troubles cardiaques confusion mentale, dépression

Etiologies des troubles anxieux en cancérologie et soins palliatifs : II
Types d’anxiété Anxiété iatrogène ATCD de troubles anxieux préexistants au cancer Causes corticostéroïdes et psychostimulants réactions paradoxales aux BDZ akathisie secondaire aux antiémétiques sevrage : morphine, alcool, BDZ N+, V+ anticipatoires post chimio  arrêt des traitements : chimio,radio  trouble anxieux généralisé et PTSD trouble panique et trouble phobique  symptômes reliés à symptomatologie médicale « stressante »

Symptômes anxieux Symptômes physiques : Symptômes psychologiques :
Anxiété : association de symptômes physiques et psychologiques Symptômes physiques : oppression thoracique, tachycardie, boule dans la gorge dyspnée,diarrhée ou autre troubles intestinaux, état de sidération,sueurs, faiblesse musculaire, malaise, tremblements, perte d’appétit, nausées, défaillance, fatigue Symptômes psychologiques : sensation de tension, lutte contre des pensées désagréables intrusives concernant la mort, sentiment de désespoir, labilité émotionnelle, sentiment d’impuissance, agitation, insomnie d’endormissement, cauchemars

Symptômes anxieux Manifestations émotionnelles
sentiment de malaise sentiment d’être débordé et dépassé par la situation labilité émotionnelle : pleurs Manifestations comportementales expression préoccupée agitation psychomotrice repli sur soi activités compulsives : consommation excessive de tabac, alcool médicaments

Symptômes anxieux Manifestations cognitives troubles de la mémoire
perplexité anxieuse troubles de l’attention et de la concentration sentiment d’impuissance ou de perte de maîtrise sentiment d’une condamnation ou d ’une perte imminente sensation de perdre la raison sentiment de dépersonnalisation et de déréalisation

Traitement multimodal de l’anxiété
La prise en charge multimodale de l’anxiété est le meilleur traitement Différentes approches : pharmacothérapie, psychothérapie, approches cognitivo-comportementales Une relation de confiance et équilibrée entre le médecin et le patient aide à réduire l’anxiété

Recommandations pour la prise en charge de l’anxiété en oncologie adaptées des guidelines NCCN, 2003
Psychothérapie + réévaluation des médicaments Signes et symptômes Psychothérapie +/- Anxiolytiques Antidépresseurs Pas de réponse Évaluation Diagnostic Facteurs influençant : médicaments , sevrage Antécédents PSY Contrôle difficile de la douleur et autres symptômes Anxiété liée à un trouble organique TAG, TOC Trouble panique PTSD,phobie N+, V+ conditionnés Pas de réponse Prenons par exemple les patients qui sont orientés par l’équipe oncologique référente vers l’équipe de psycho-oncologie. Nous reprenons ici les critères diagnostiques du DSM 4, dont nous avons issu (à droite de la diapositive) 6 diagnostics principaux que l’on peut être amené à rencontrer dans le cadre de la maladie cancéreuse. Pour chacun d’entre eux, nous avons rédigé une recommandation de bonne pratique clinique (a clinical practice guideline) Je vais prendre l’exemple de l’anxiété. Lorsqu’un patient est orienté vers l’équipe de psycho-oncologie, le psycho-oncologue va chercher à évaluer l’intensité de la détresse, ses manifestations, le comportement du patient, et recueillir les éléments concernant ses antécédents psychopathologiques, la présence d’une douleur ou d’autres symptômes physiques concommittants; ensuite, il va essayer de contrôler ces symptômes et réduire ainsi le niveau de détresse. Enfin, le psycho-oncologue va évaluer si le patient est en mesure de prendre des décisions et s’il existe des facteurs interférant avec sa capacité à mener à bien les soins. Évaluation des autres troubles Réponse + Suivi

Prise en charge des troubles anxieux en soins palliatifs
Aspect pharmacologique : anxiolytiques : BZD, antihistaminiques antidépresseurs : ISRS, tricycliques béta-bloquants Aspect psychothérapique : relaxation / sophrologie/distraction TCC : restructuration cognitive affirmation de soi et gestion du stress développement des stratégies de coping Restructuration cognitive : cette chimiothérapie m ’empoisonne tout mon corps à remplacer par cette chimiothérapie aide mon corps à tuer toutes les mauvaises cellules cancéreuses

Aspect pharmacologique des troubles anxieux : I
1/4 à 1/3 des patients avec un cancer avancé reçoivent un anxiolytique (Stiefel F et al Cancer 1990) Utilisation fréquente des benzodiazépines (BZD) sur les symptômes cibles : anxiété (Holland J JCO 1991, Greenber DB Oncology 1991) nausées et V+ (Razavi D et al JCO 1993) « sédation terminale » (Fainsinger RL et al Palliat Med 2000)

Traitements des troubles anxieux en soins palliatifs
Utilisation d’anxiolytiques : Benzodiazépines : Xanax ®, Lexomil ®, Témesta ®, Séresta®, Hypnovel ®, Rivotril® Antihistaminiques : Atarax ® Béta-bloquants : Avlocardyl ® Neuroleptiques : Tercian ®, Largactil ® Autres : Buspar ®, Stresam ® (Fainsinger RL et al Palliat Med 2000) attention au métabolisme altéré chez les patients (atteinte foie, rein) dosage inférieure aux posologies normales et augmentation progressive

Aspect pharmacologique des troubles anxieux : II
Utilisation des antidépresseurs : ISRS : Seropram® ou Seroplex®, Deroxat®, Prozac® IRSNa : Effexor®, Cymbalta® NaSSA : Norset® trouble panique, agoraphobie (Kampman M et al J Clin Psychiatry 2002, Otto MW et al Am J Psychiatry 2001) bouffées de chaleur Stearns V et al Ann Oncol 2000, Weitzner MA et al 2002, Elek T et al Rev Med Intern 2004) Utilisation de l’hydroxyzine (ATARAX ®) : prémédication (Taljaard A et al S Afr Med J 2002)

Aspect psychothérapique des troubles anxieux : I
Tenir compte de l’état somatique : souplesse et flexibilité requise Utilisation d’interventions psychosociales : (Fawzy FI et al Arch Gen Psychiatry 1995) mise en évidence des pensées et sentiments générant la détresse psychologique (Holland JC et al Cancer Control 2001) exploration des attributions, interprétations et sens donnés aux événements (Stark DPH et al Br J Cancer 2000) fournir un soutien émotionnel + informations adéquates (Massie MJ et al Psychiatric aspects of symptom management in cancer patients 1993)

Aspect psychothérapique des troubles anxieux : II
Utilisation d’interventions psychosociales : (Fawzy FI et al Arch Gen Psychiatry 1995) éducation et information : centrée sur sentiment d’impuissance et de restauration de la maîtrise (ex: préparer les patients / examens complémentaires et effets secondaires des traitements (savoir à quoi s’attendre) (Furstenberg CT et al Patient Educ Couns 2002,Rawl SM et al Oncol Nurs Forum 2002, Clark PM et al Clin J Oncol Nurs 2001) techniques comportementales : relaxation, imagerie guidée, désensibilisation, hypnose (Redd WH J Psychosoc Oncol 1986, Wilson-Barnett J Psychotherapy Psychosom 1992)

Aspect psychothérapique des troubles anxieux : III
Psychothérapie individuelle :  anxiété par  détresse psychologique et  « coping skills » : - thérapie psychosociale adjuvante (Greer S et al Br Med J 1992, Moorey S et al Psychooncology 1998) Psychothérapie de groupe (Spiegel D et al Arch Gen Psychiatry 1981, Lancet 1989)

Aspect psychothérapique des troubles anxieux : IV
Psychothérapie de soutien : thérapie psychoéducationnelle: apport d’information exploration des peurs, ventilation des émotions, soutien émotionnel focalisation sur des pensées réalistes plutôt que + ou - technique de l ’ici et maintenant « détoxification » et démystification de l’expérience de la mort (Spiegel D et al Lancet 1989, N Engl J Med 2001, Cancer 2007)

Aspect psychothérapique des troubles anxieux : V
Thérapie cognitive identifier pensées et craintes inadéquates, recadrer et confrontation à la réalité augmente le sentiment de contrôle et la qualité de vie planifier des activités quotidiennes Thérapie comportementale : relaxation musculaire progressive active ou passive, imagerie guidée, hypnose, désensibilisation thérapie psychosociale adjuvante (Moorey S and Greer S Psychooncology 1998)

Conclusions L’anxiété et les troubles de l’adaptation sont les symptômes psychologiques les plus fréquemment rencontrés chez les patients atteints de cancer La présence de troubles anxieux altère la qualité de vie des patients Les facteurs médicaux et psychologiques sont autant de facteurs précipitants de troubles anxieux La reconnaissance et le traitement précoce des symptômes est fondamentale L’association d’une prise en charge pharmacologique et psychothérapeutique doit être privilégiée afin d’améliorer le confort de ces patients

La dépression en soins palliatifs

« Rather to make a depression, I would develop a cancer »
Woody Allen in : Crimes et délits 1989 « La dépression c’est le cancer de l’âme » Mr D

La dépression : problème médico-social
Évolution chronique dans 20 % des cas Sexe ratio : 2 femmes pour 1 homme Prévalence d ’un épisode dépressif durant la vie : 8,9 % pour hommes 16,5 % pour les femmes Taux élevé de rechutes : si ATCD d ’un épisode dépressif : % font un 2ème épisode si ATCD de deux épisodes : 70 % font un 3ème épisode si ATCD de trois épisodes : 90 % font un 4ème épisode si interruption prématurée du traitement ADP : % de rechute probabilité de non rechute : 76 % à 6 mois, 63 % à 1 an, 25 % à 5 ans 1ère cause d ’invalidité et de mortalité en 2030 dans pays industrialisés source OMS 2004

Dépression et soins palliatifs
La dépression doit être considérée comme une entité à part entière c’est à dire un trouble psychiatrique qui doit être traité La dépression ne doit pas être considérée comme la conséquence naturelle d ’avoir une maladie chronique fusse-t-elle aussi grave que le cancer

La détresse psychologique du patient en phase palliative et en fin de vie
Les aspects psychologiques de la crise existentielle et spirituelle: pertes, deuil anticipé, tristesse La présence d’une comorbidité psychiatrique : anxiété, dépression, confusion mentale, syndrome de démoralisation La présence de souffrances multiples: physiques, psychiques, sociales, spirituelles La difficulté des décisions de fin de vie : arrêt des traitements, désir de mourir, désir de hâter la mort La demande d’euthanasie / suicide médical assisté

La souffrance morale du patient en phase palliative et en fin de vie
Rencontre entre une « longue » maladie avec son histoire (symptômes, examens, traitements) et un sujet malade (histoire personnelle, subjectivité) Point d’émergence d’émotions et de sentiments: colère, culpabilité, détresse, peur, abattement, espoir, tristesse, pertes Phase terminale peut favoriser l’émergence de problématiques psychiques du passé qui vont trouver une ultime expression avant le décès Rôle défaillant des mécanismes de défense

Dépression et phase palliative
Une caractéristique importante concernant la dépression chez un patient en soins palliatifs : Coexistence de la dépression et de la douleur physique +++ Il existe une forte corrélation entre de longues périodes de phase douloureuse de la maladie et l ’apparition de symptômes dépressifs : épuisement psychologique et modifications au niveau des neurotransmetteurs (Stiefel F Support Care Cancer 1993) Traitement adéquat de la douleur reste fondamental dans le traitement de la dépression en soins palliatifs et la prévention du passage à l’acte suicidaire (Breitbart W et al J Pain Symptom Manage 1995)

Dépression et fin de vie
Sous diagnostiquée et sous traitée car : considérée comme une réaction normale et appropriée à la situation mise en place d’un traitement par antidépresseur interfère avec le processus du mourir minimisation et banalisation de la dépression considérée comme un phénomène inévitable : « tous les mourants sont dépressifs » réticence des soignants à aborder les problèmes psychologiques et émotionnels en phase palliative et en fin de vie réticence des patients à parler de leurs problèmes émotionnels (Davidson JR et al J Clin Psychiatry 1999, Berney A et al Support Care cancer 2000, Block SD Ann Intern Med 2000, Wilson KG et al Handbook of Psychiatry in Palliative Medecine 2000, Stiefel F et al Support Care cancer 2001)

Conséquences de la dépression en SP
Diminue la qualité de vie des patients Wilson KG et al J Pain Symptom Manage 2007 Maintient des niveaux élevés de détresse psychologique chez les patients Cherny NI et al J Palliat Care 1994 Accroît la probabilité de passage à l’acte suicidaire Pirl W et Roth A Oncology 1999; Massie MJ et al J Pain Symptom Manage 1994 Diminue la compliance aux traitements Somerset W et al Oncology 2004

Conséquences de la dépression en SP
Représente une charge pour la famille Pitceathly C et al Eur J Cancer 2003 Surcoût médico-économique : durée d’hospitalisation prolongée, durée des consultations, coût de la maladie Himelhoch S et al Med Care 2004; Prieto JM et al JCO 2002 Accroît la morbidité et mortalité (impact négatif sur la survie dû à suicide + évolution cancer ?) Satin JR et al Cancer 2009; Onitilo AA et al Gen Hosp Psychiatry 2006 ;Prieto JM et al JCO 2005

Facteurs de risque de dépression chez les patients en phase palliative
Sexe : ratio de 2 femmes / 1 homme (Irwin PH et al J Psychosoc Oncol 1986) Âge < 45 ans (Kathol RG et al Psychosomatics 1990, Carroll BT et al Gen Hosp Psychiatry 1993) ATCD dépressifs (Plumb MM et al Psychosomatic Med 1981) Support social pauvre ou inexistant (Dunkel-Schetter C et al Interpersonal Issues in Health Care 1982; Akechi T et al J Clin Oncol 2004)  handicap et détérioration physique (Kaasa S et al Radiother Oncol 1993) Douleurs (Spiegel D et al Cancer 1994) Tumeur primaire ou métastases du SNC (Massie MJ et al J Pain Symptom Manage 1994)

Dépression chez les patients en cancérologie, en phase palliative et en fin de vie : facteurs prédisposant I La maladie cancéreuse : importance des handicaps, détérioration, dépendance, inconfort, symptômes physiques non contrôlés (douleurs+++) stade de la maladie et localisation (pancréas, neurologique, ORL, poumon) Le patient et son histoire : personnalité, ATCD psy, contexte social (isolement+++) et économique, culture, spiritualité, «unfinished business»

Dépression chez les patients en cancérologie, en phase palliative et en fin de vie : facteurs prédisposant II Les traitements du cancer : iatrogénie (corticoïdes, IFN…) échecs multiples, effets secondaires L’équipe soignante : pauvreté de la communication, désinvestissement de l’équipe

Troubles dépressifs : prévalence
Prévalence dans population générale : 5 -6 % Prévalence en oncologie: 20 à 25 % en consultation, 5 à 15 % épisodes dépressifs majeurs 50 % durant l’hospitalisation (Hopwood P et al Br J Cancer 1991,Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1994, Wilson KG et al Handbook of Psychiatry in Palliative Medecine 2000) Prévalence en phase terminale: 25-58 % à l’admission en unité de soins palliatifs 77 % chez les patients avec un cancer avancé (Bukberg J et al Psychosom Med 1984, Massie MJ et al J Clin Psychiatry 1990, Swire N Depression and physical illness et al 1997, Hotopf M et al Palliative Med 2002, Grabsch B Palliat Support Care 2006; Sella RA Palliat Support Care 2007) Non identifié par des non « psy » • % (Wells KB et al JAMA 1989, Spitzer RL et al JAMA 1994)

Diagnostic de la dépression en soins palliatifs
Ce qui va guider le diagnostic, c’est la nature, l’intensité et la permanence des symptômes dépressifs représentant un changement significatif par rapport à l’état antérieur du patient Multifactorialité des symptômes Diagnostic difficile car recouvrement et recoupement somatique (sommeil, appétit, libido, asthénie) entre dépression et cancer

Diagnostic de la dépression en soins palliatifs
L ’intensité et l ’expression clinique de la dépression vont être modulées par divers facteurs : le contexte de la maladie somatique avancée et sa sévérité le soutien social du patient le type de stratégies de coping utilisées le sentiment de perte et de deuil

Dépression en SP Il existe une fréquente confusion entre :
symptômes : tristesse ou humeur « déprimée » syndrome : dépression majeure Chez des malades en phase avancée de leur maladie ou en fin de vie : la tristesse est normale la dépression ne l’est pas

Le concept de dépression en soins palliatifs
L ’humeur dépressive est en soi un sentiment (humeur triste, se sentir abattu) ou un symptôme mais pas un diagnostic Des réactions dépressives légères physiologiques normales accompagnent fréquemment le stress lié à l’annonce diagnostique et au traitement chez les patients atteints de cancer L ’épisode dépressif majeur est un diagnostic de trouble pathologique lorsque surviennent des problèmes d’adaptation au cancer et lors de son évolution

Concept de dépression en SP
Bien différencier : des réactions d’adaptation comprenant : sentiment de tristesse appropriée, de crainte et de peur détresse émotionnelle normale et inévitable chagrin et phase dépressive de Kübler-Ross réaction de deuil face aux pertes engendrées par la maladie épisodes de dysphorie

Concept de dépression en SP
Bien différencier : des réactions de détresse psychologique ou psychopathologique sentiment de désespoir et d’impuissance syndrome de démoralisation syndrome de glissement dépression clinique au sens psychiatrique demande d’euthanasie ou d’accélérer la survenue de la mort

La phase dépressive selon E
La phase dépressive selon E. Kübler-Ross Les derniers instants de la vie 1975, ed Labor et Fides Distinguer : La dépression réactionnelle dues aux pertes de toutes sortes : santé, travail, vie sociale, loisirs alimentée par le sentiment d’inutilité et de dévalorisation La dépression de préparation : chagrin préparatoire (« grief ») problématique du deuil et de la séparation / aux proches et au fait de devoir s’apprêter à quitter la vie : deuil anticipatoire prise de conscience par le patient de ce qui l’attend et de sa finitude d’où expression de la tristesse qui va précéder la phase d’acceptation et de résignation

Dépression et cancer Il existe un paradoxe :
les patients atteints de cancer souffrent physiquement et vont spontanément parler au soignant de leur douleur physique les patients souffrent psychologiquement mais ne vont pas parler spontanément au soignant de leur douleur morale  tendance à dénier les troubles dépressifs

Messages Quels doivent être les éléments déterminants de la légitimité d’un dépistage et d’une « prise en charge » de la dépression en soins palliatifs : les répercussions sur la vie quotidienne la durée du trouble (> 2 semaines ou moins ?) l’intensité des symptômes le nombre des symptômes (au moins 5) la permanence des symptômes la constatation d’un changement significatif / état antérieur du patient Au-delà du traitement de la dépression se jouent d’autres enjeux non négligeables pour le patient : augmentation du seuil de tolérance à la douleur amélioration de la qualité de vie et de la survie meilleure adhésion au traitement meilleure hygiène de vie

Approches diagnostiques de la dépression en soins palliatifs
) Approche inclusive tous les symptômes du DSM (5 minimum) sont pris en compte même s ’ils pourraient être rattachés au cancer diagnostic par excès ) Approche exclusive exclure tous les symptômes somatiques (physiques) ) Approche étiologique distinguer les symptômes physiques du cancer, des thérapeutiques ou de la dépression ) Approche substitutive critères d ’Endicott qui substituent les symptômes somatiques par des symptômes non somatiques augmente la spécificité

Les quatre dimensions de la dépression
Le domaine des affects la tristesse et l’anhédonie (absence de tout plaisir), perte d ’intérêts, culpabilité et inutilité, mauvais estime de soi Le domaine des cognitions idées, pensées, croyances négatives, démoralisation, auto-dépréciation,pensées récurrentes autour de la mort (désir de mort, idéations suicidaires), ralentissement du cours des idées, monotonie, pauvreté de l’expression verbale, diminution de la capacité à penser et à se concentrer, détérioration de la mémoire Le domaine des conduites et comportements repli sur soi, amimie, aboulie, apathie, ralentissement moteur ou agitation, irritabilité, faible motivation Le domaine somatique altération des fonctions végétatives ou instinctuelles telles que l’appétit, le sommeil, la libido, la fatigue douleurs, céphalées, troubles gastro-intestinaux (constipation), tensions musculaires

Critères diagnostiques de dépression en soins palliatifs : I
Signes psychologiques (évoluant depuis au moins 15 jours) dysphorie et humeur dépressive tristesse et pleurs humeur non congruente aux perspectives de la maladie anhédonie ( plaisir) et perte des intérêts sentiment de désespoir et d’impuissance sentiment d ’inutilité : dévalorisation et perte de l’estime de soi retrait social culpabilité , sentiment d’être une charge pour autrui idées de mort souhaitées (“ wishing death ”), pensées de désir de mort ou idéations suicidaire, ou TS effective ou récente

Critères diagnostiques de dépression en soins palliatifs : II
Les autres symptômes sont à relativiser compte tenu du contexte somatique et de la polymédication (ex: morphine) : troubles de la concentration, difficulté à penser aboulie et indécision, incapacité insomnie ou hypersomnie perte de poids et anorexie agitation ou ralentissement psychomoteur fatigue ou perte d’énergie diminution de la libido constipation

Critères diagnostiques de dépression en soins palliatifs : III
Autres indicateurs : contexte de douleurs ou autres symptômes réfractaires préoccupation somatique excessive incapacité ou invalidité disproportionnée / situation clinique faible compliance ou refus du traitement désintérêt face aux propositions du clinicien iatrogénique : corticoïdes, Interféron, autres agents localisation du cancer : pancréas, ORL, poumon ATCD personnels et/ou familiaux de dépression, maladie bipolaire

Critères d’Endicott pour diagnostiquer une dépression en cancérologie (Endicott J.Cancer 1984)
Symptômes somatiques perte ou gain de poids significatif et anorexie insomnie ou hypersomnie fatigue et/ou perte d’énergie diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer Symptômes psychologiques angoisse, tristesse, apparence dépressive du visage ou du corps (posture) retrait social, loquacité diminuée ruminations, pessimisme, apitoiement sur soi-même manque de réactivité, impossibilité à pouvoir reprendre courage

Critères de Massie MJ et Holland JC (J Clin Psychiatry 1990)
Humeur dépressive Sentiment d’impuissance et de désespoir ++++ Perte de l’estime de soi Sentiment d’inutilité et de culpabilité Anhédonie ou perte du plaisir / perte des intérêts Perte de l’élan vital Idéations de mort souhaitée (« plutôt mourir que vire cela ») ou de suicide Irritabilité et agressivité

Symptômes critiques de dépression en SP (Breitbart W IPOS 2006)
Porter une attention particulière aux symptômes cognitifs et affectifs non liés directement à l’état somatique : Désespoir et impuissance Culpabilité excessive ou indignité inappropriée Anesthésie affective et indifférence Absence de plaisir même minime Sentiment de dévalorisation et d’inutilité Sentiment de devoir être puni Idéation suicidaire, pensées récurrentes de mort ou désir de mort d’autant plus que les symptômes sont contrôlés

Messages La présence et la persistance des symptômes suivants doivent alerter et faire demander un avis psychiatrique : pensées récurrentes de mort, idées suicidaires (alors que les symptômes d’inconfort sont contrôlés) perte d’estime de soi, dévalorisation, sentiment d ’être une charge pour l’entourage sentiment d’inutilité, désinvestissement relationnel, perte de sens absence de plaisir même minime

Dépression et phase palliative
Perte d’espoir thérapeutique Désespoir Repli Anhédonie profonde Deuil et renoncements Désinvestissement massif Intégration d’une mort annoncée Désir de mourir Adaptation Dépression

Deuil versus dépression en phase terminale
Caractéristiques du deuil émotions, sentiments, comportements en relation avec une perte spécifique touche quasiment tous les patients en phase terminale arrive à gérer par eux-même leur état associé avec la progression de la maladie conservation de la capacité à apprécier et à éprouver du plaisir survient par vagues souhaite que la mort survienne rapidement (pensée passive) capacité conservée de se projeter dans le futur Caractéristiques de la dépression émotions, sentiments, comportements traduisent les critères d ’un trouble psy détresse psychique généralisée en général : EDM touche % des patients en phase terminale intervention psychiatrique nécessaire dépression vue dans 77 % de maladie avancée perte du plaisir totale dépression reste constante et tenace expression d’idées suicidaires intenses et persistantes (pensée active) péjoration du futur

Deuil pathologique Facteur déclenchant
Incapacité à faire un travail de deuil Incapacité à se séparer de l’objet perdu (défunt) Désir morbide de rejoindre l’être disparu Mort vécu comme un soulagement ou une réparation Sentiment de culpabilité très fort Dépression sous jacente Idées de mort sont permanentes et actives

Syndrome de démoralisation en SP (Kissane DW & Clarke DM J Palliative Care 2001;Angelino AF&Treisman GL Support Care Cancer 2001; Parker M Aust NZJ Psychiatry 2004) Réponse psychologique normale à l’adversité, face à une situation difficile, le plus souvent réactionnelle à la maladie somatique et/ou aux traitements mutilants Facteurs associés ou déclenchants : vieillesse maladie chronique ou hospitalisation prolongée invalidité, mutilations chirurgicales et défiguration corporelle perte de dignité isolement social et familial sentiment croissant de dépendance perception d’être devenu un fardeau pour les autres Précurseur d ’un épisode dépressif majeur Comorbidité avec syndrome dépressif

Syndrome de démoralisation en SP Clarke DM & Kissane DW Aust NZJ Psychiatry 2002
Sentiment de ne pas être capable de faire face Sentiment de désespoir et d ’impuissance Sentiment de perte de sens donné à la vie Sentiment subjectif d ’incompétence Baisse de l ’estime de soi

Syndrome de démoralisation : critères différentiels avec la dépression (Kissane DW & Clarke DM J Palliative Care 2001) Syndrome de démoralisation Réaction psychologique normale Humeur normale si distraction et détournement du facteur stressant Humeur triste si confrontation à la situation stressante ou génératrice de tristesse Préservation du plaisir, de la motivation et de l’envie de faire des choses lors du présent mais pas pour le futur Perte du plaisir anticipatoire et maintien du plaisir de consommation Maintien de l’élaboration des projets au présent mais pas au futur Interaction possible avec l’environnement mais sans enthousiasme Pas de ralentissement moteur Idéations suicidaires fluctuantes Syndrome dépressif Réaction psychopathologqiue Humeur triste en permanence Perte du plaisir, de la motivation et des intérêts au présent et au futur Perte du plaisir anticipatoire et de consommation Perte de l’élaboration de projets au présent et au futur Aucune interaction possible avec l’environnement : repli sur soi Ralentissement moteur Idéation suicidaires constantes

Traitement du syndrome de démoralisation (d’après Kissane DW congrès IPOS 2003)
Manager et contrôler les symptômes Revue des événements accomplis durant sa vie par le patient Recadrage et reformulation des croyances et perceptions négatives Assurer la continuité des soins Obtention de perspectives de soins réalistes grâce à l’équipe multidisciplinaire Valorisation des relations avec l ’entourage Optimaliser le soutien familial et le réseau social Traitement antidépresseur ???

Pertinence du dépistage systématique de la dépression en SP
Devant le constat suivant : Le dépistage est souvent tardif car : Le patient a beaucoup de difficultés pour prendre lui-même la mesure de son malaise : déprime, démoralisation, dépression….? Tendance à minimiser ses symptômes dépressifs Résistances à aborder spontanément avec les patients les problèmes psychologiques Il parlera plutôt de fatigue, troubles du sommeil …angoisse, manque d’énergie et d’être ralenti (souvent motif de consultation !) Le clinicien a tendance à ne pas les repérer ou à les considérer comme symptômes anxieux Le clinicien a souvent un manque de temps à investir à ce problème

Message la rechercher systématiquement
Parfois, le patient ne s’autorise pas à extérioriser sa détresse émotionnelle et sa dépression en disant qu’il se sent « au fond du trou » car il ne veut pas décevoir le soignant ou lui faire « perdre son temps » la rechercher systématiquement

Pertinence du dépistage systématique de la dépression en SP
Trois possibilités s’offrent à l’oncologue ou l’IDE : Soit poser la question ouverte suivante : « Comment est votre moral ces derniers temps ? » Soit poser des questions plus fermées telles que : « Durant ces quinze derniers jours, avez-vous ressenti des moments d’abattement, de tristesse, de perte d’espoir ?» « Durant ces quinze derniers jours, avez été inquiet d’une perte de capacité à être intéressé, à prendre plaisir à vos activités habituelles ?» Puis poser la question suivante si réponse + aux 2 précédentes : « Avez-vous été dépressif la plupart du temps durant ces deux dernières semaines ? » Chochinov H Am J Psychiatry 1997

Échelle d’évaluation de la dépression en SP Brief Edinburg Depression Scale (BEDS) (validation française par Rhondali W et al Bull Cancer 2011) Prière de souligner la réponse qui se rapproche le plus de la façon dont vous vous êtes senti(e) au cours des 7 derniers jours, pas simplement comme vous vous sentez aujourd’hui. Je me suis fais des reproches inutilement lorsque les choses allaient mal : 3 Oui, la plupart du temps 2 Oui, quelquefois 1 Pas très souvent 0 Non, jamais J’éprouve une sorte de panique comme si quelque chose d’horrible allait se passer : 3 Oui, c’est ça, et c’est vraiment fort 2 Oui, mais pas très fort 1 Un peu, mais ça ne me tracasse pas 0 Pas du tout

Échelle d’évaluation de la dépression en SP Brief Edinburg Depression Scale (BEDS)
Je me suis senti(e) totalement dépassé(e) par la situation : 3 La plupart du temps, et je n’ai pas du tout pu faire face 2 Oui, quelquefois, et je n’ai pas pu faire face aussi bien que d’habitude 1 Non, la plupart du temps j’ai pu faire face assez bien 0 Non, j’ai pu faire face aussi bien que d’habitude J’ai été tellement contrarié(e) que j’ai eu du mal à dormir : 3 Oui, la plupart du temps 2 Oui, assez souvent 1 Pas très souvent 0 Non, pas du tout Je me suis senti(e) triste et accablé(e) :

Échelle d’évaluation de la dépression en SP Brief Edinburg Depression Scale (BEDS)
J’ai eu des idées de suicide : 3 Oui, assez souvent 2 Quelquefois 1 Presque jamais 0 Jamais La grille de lecture de l’échelle est la suivante : Les patients dont le score est inférieur à 6 : état dépressif majeur (EDM) peu probable Les patients dont le score est supérieur à 10 : EDM très probable Entre les deux, il est important que le diagnostic soit précisé par le contexte clinique Dans tous les cas le score ne préjuge pas de l’intensité de l’épisode (mineure, modérée, sévère).

Syndrome de glissement versus dépression
perte de l’élan vital refus d’alimentation et des soins anorexie et adipsie passivité dans culpabilité régression psychomotrice dégradation rapide de l’état général atonie vésicale et intestinale volonté exprimée de mourir volonté passive de mourir (se laisse mourir) conduit au décès rapidement en moins de 5 jours peut masquer une dépression inefficacité du tt antidépresseur Dépression perte de l’élan vital anorexie comportement d’opposition culpabilité vécu d’anesthésie affective volonté exprimée de mourir volonté active de mourir : idées suicidaires décès n’est pas inéluctable efficacité du tt antidépresseur dans 70 % des cas

Traitement de la dépression en phase palliative
Un constat : 25 % des patients hospitalisés avec un cancer à un stade d’évolution avancé et présentant un degré d ’altération physique important présentent un état dépressif patent et traitable (Lynch ME J Palliat Care 1995, Valente SM et al Cancer Nurs 1997, Bottomley A Eur J Cancer care 1998, Lloyd-Williams M et al Palliat Med 1999) Seul une minorité de patients en phase palliative sont correctement traités sur le plan pharmacologique : 10 % et le plus souvent l’ADP est introduit dans les 15 derniers jours de vie (76 %)!!! (Stiefel F et al Cancer 1990, Maguire P Depression and physical illness1997, Lloyd-Williams M et al Palliat Med 1999) 6% dans les 6 semaines précédant la mort, 3 % des patients en dernière semaine de phase terminale sont sous ADP,(Goldberg RJ et al Psychosomatics 1985 )

Les antidépresseurs en phase terminale: intérêts et controverses
Patients souvent polymédiqués Problème de temporalité : inefficacité des ADP car délai d’action trop long (> 15 jours) Crainte des effets secondaires limitants surtout si emploi des tricycliques Si dépression sévère et espérance de vie limitée : intérêts des psychostimulants : Méthilphénidate (Ritaline®) car : rapidité d’action : 83 % d ’efficacité en 48 h (Masand P et al Psychosomatics 1991, Olin J et al Psychosomatics 1996, Macleod AD J Pain Symptom Manage 1998) effets secondaires rares : 10 % d ’arrêt , dose-dépendant (agitation, insomnie, paranoïa, hallucinations, HTA) utile dans un contexte de fatigue, apathie, ralentissement cognitif et anorexie, douleurs, somnolence induite par opiacés (Homsi J et al Support care Cancer 2000, Rozans M et al JCO 2002, Gagnon B et al J Psychiatry Neurosci. 2005, Sood A et al Am J Hosp Palliat Care 2006, Villard ML et al Med Pal 2007) améliore la vigilance, la concentration et l ’humeur

Les classes d’antidépresseurs à utiliser en soins palliatifs
Les ISRS : citalopram, escitalopram, sertraline Les NaSSA : mirtazapine : effet sédatif, orexigène, anxiolytique, antiémétique (inhibition récepteurs 5HT3) Thompson DS Psychosomatics 2000 Les IRSNa : venlafaxine et duloxétine : effet stimulant, antalgique (D+ neuropathique) Kim HF et al Curr Oncol Reports 2006, Knotkova H et al Med Clin North Am 2007 Les Psychostimulants : methylphenidate, modafinil Macleod AD J Pain symptom Manage 1998, Cox JM et al Am J Hosp Palliat Care 2001; Sood A et al Am J Hosp Palliat Care 2006; Prommer E J Opioid Manag 2006; Reineke-Bracke H et al J Palliat Med 2006; Candy M et al Cochrane Database Syst Rev 2008

Les antidépresseurs en phase terminale : stratégie de prescription I
Distinguer : désir d’action rapide sur l’humeur est primordial patient avec une espérance de vie limitée à 1-4 semaines psychostimulant : méthylphénidate (Ritaline ®) ou modafinil (Modiodal®) en première intention patient avec une espérance de vie limitée à plusieurs mois psychostimulant puis ajout d’un antidépresseur ISRS au bout de 1 semaine puis relais par l’ISRS après diminution progressive du psychostimulant

Les antidépresseurs en phase terminale : stratégie de prescription II
Distinguer : désir d’action rapide sur l’humeur n’est pas primordial utilisation d’un antidépresseur ISRS en 1ère intention : citalopram, escitalopram, paroxétine, sertraline utilisation des nouveaux antidépresseurs en 2ème intention : venlafaxine, duloxétine, mirtazapine, agomélatine utilisation des antidépresseurs tricycliques en 3ème intention : désipramine, amitriptyline

La place des antidépresseurs en cancérologie
Les différentes étapes dans la prescription d’un antidépresseur en cancérologie : 1er temps de la prescription : poser le diagnostic de dépression 2ème temps de la prescription : décider de traiter par ADP 3ème temps de la prescription : explications données au patient sur la dépression et sur les TT (durée d’action, efficacité, tolérance)

Règles de prescription débuter à doses progressives mais à doses conventionnelles sauf si Insuffisance hépatique ou rénale tenir compte de l’état médical du patient respecter le délai d’action : minimum de 2 semaines respecter la durée du traitement : 6 à 12 mois éviter les arrêts de traitement brutaux : syndrome de sevrage donc diminution progressive efficacité sur l’humeur (virage) dans 70 % des cas garder dans la mesure du possible une monothérapie considérer comme inefficace (échec thérapeutique) après 4 à 6 semaines de traitement bien conduit à bonne dose

Règles de prescription choisir la molécule la plus sure ou avec le moins d ’effets secondaires pour les patients cancéreux choisir la molécule adaptée aux caractéristiques de la dépression choisir la molécule adaptée à la voie d ’administration (pilule, gouttes, parentéral) choisir la molécule en accord avec les données de la littérature

La place de la psychothérapie dans le traitement de la dépression en soins palliatifs
Indissociable de la prise en charge pharmacologique Thérapie cognitivo-comportementale parfois utilisée en soins palliatifs Anderson T et al Palliat Med 2008 Résultats discordants dans la littérature en termes : amélioration de la qualité de vie et des symptômes dépressifs pas d ’amélioration de la survie Kissane DW et al Psychooncology 2007; Rodin G Support Care Cancer 2007; Spiegal D et al Cancer 2007

Faut-il traiter la dépression en fin de vie ?
Oui car : l’abstention thérapeutique représente un risque majeur de suicide et de demande intempestive d’euthanasie ou d’accélérer la survenue de la mort (Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995; Breitbart W et al JAMA 2000) l’abstention thérapeutique empêche les malades d’éprouver bien être, plaisir, de maintenir des liens relationnels et de continuer à trouver un sens à la vie qui leur reste (Block SD JAMA 2001)

Faut-il traiter la dépression en fin de vie?
Oui car : améliore la qualité de vie de ces patients (Breitbart W et al J Pain Symptom Manage 1995) diminue le poids de la souffrance (« fardeau ») (Lander M et al Clin Geriatr Med 2000) diminue l’intensité des autres symptômes dont la douleur physique (Massie MJ et Holland JC Med Clin North Am 1987) augmente la capacité du patient à faire son deuil / séparation avec les proches (Block SD et al Ann Intern Med 2000) diminue le sentiment d’angoisse et d’impuissance de l’entourage familial et amical (Block SD et al Ann Intern Med 2000)

Facteurs de risque suicidaire en soins palliatifs I (Breitbart W JAMA 2000)
1) Facteurs inhérents au cancer Douleurs peu ou non contrôlées Maladie évoluée, pronostic péjoratif Localisation tumorale : poumon, VADS, pancréas Epuisement, fatigue Usage de corticoïdes, IFN

Facteurs de risque suicidaire en soins palliatifs II (Breitbart W JAMA 2000)
2) Facteurs psychopathologiques Idées suicidaires avec projets Dimension du désespoir ++, sentiment d’être une charge pour autrui Confusion mentale, désinhibition psychomotrice (+ si caractéristiques psychotiques) Sentiment d’impuissance et de perte de contrôle, dépendance, impulsivité Pensées irrationnelles Absence complète d’objet d’investissement libidinal

Facteurs de risque suicidaire en soins palliatifs III (Breitbart W JAMA 2000)
3) Facteurs historiques ATCD psychiatriques personnels et familiaux (dépression, TS, suicide familial) Deuil, décès récent du conjoint ou d’un proche (animal familier, amis) Isolement social et familial Addictions Sexe masculin et âge avancé

Idéations suicidaires, suicide et fin de vie : I
Risque 2 fois plus élevé en cancérologie / Population générale avec une augmentation dans les stades avancés de la maladie (Breitbart W Semin Oncol 1994, Fox BH et al J Chronic Dis 1982) Contexte de détérioration physique, de qualité de vie médiocre, de mauvais contrôle des symptômes physiques d’où « rationalité » des idées suicidaires : « A sa place, je ferais pareil » Importance du sentiment de désespoir corrélé à l’expression d’idéations suicidaires (Chochinov HM et al 1998)

Idéations suicidaires, suicide et fin de vie : II
Contexte psychiatrique : dépression, confusion mentale, troubles de personnalité (immaturité, hostilité, manipulateur…) (Breitbart W Cancer 1989) Contexte de perte de contrôle de la situation et suicide « déguisé » : euthanasie, suicide médical assisté Besoin de garder la maîtrise des événements Site tumoral : poumon, ORL, pancréas Idées de mort souhaitée pour échapper à une situation intolérable (contexte hyperalgique ou autre symptôme physique non contrôlé)

Suicide et soins palliatifs
Peu d’études dans la littérature : Grzybowska P (pays de Galles) : Palliative Medecine 1997 24 centres / 34 centres contactés : informations complètes population de patients sur 5 ans 21 suicides rapportés en 5 ans parmi 9 centres (38 %) : 1 ou plusieurs suicide : 50 % avait un trouble psychiatrique majeur 37 tentatives de suicides rapportées parmi 16 centres (67 %) : 1 ou plusieurs TS

Idéations suicidaires et soins palliatifs
Akechi T (Japon) : Cancer 2004 population de 140 patients 8,6 % avaient des idéations suicidaires 5 % étaient intéressés par l ’expression d ’une demande d ’euthanasie Bauduer F et al (Bayonne) Support Care Cancer 2000 population de 81 patients en oncohématologie 1 cas de suicide

La demande de mort des patients : Interprétation des termes utilisés
« Laissez moi mourir »  refus des traitements « Je veux mourir »  souhait de mort (fluctuation) « Faites moi mourir »  réelle demande d’euthanasie « Faites quelque chose »  demande plus floue « Faites moi une piqûre »  devant être explorée et « Faites moi dormir »  pas trop vite interprétée

Le désir de mort chez le patient ayant un cancer en phase avancée
Prévalence entre 8,5 et 22,2 %; Aboutissement d’une longue période : d’altération de l’état général d’une perte d’autonomie de dégradation et de souffrances physiques de mauvais contrôle des symptômes physiques de qualité de vie médiocre d’épuisement et de détresse psychologique de souffrance morale, existentielle, spirituelle de troubles cognitifs, de confusion mentale Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995; Rosenfeld B et al Cancer 2000; Wilson KG et al Arch Intern Med 2000; Kelly B et al Palliat Med 2002; Pessin H et al Gen Hosp Psychiatry 2003

Désir de hâter la mort et soins palliatifs (Breitbart W et al JAMA 2000, Rosenfeld B et al Cancer 2000, McClain CS et al Lancet 2003) Corrélation avec les facteurs prédictifs suivants : 1) Existence d’un syndrome dépressif : risque X 4 2) Existence d’un sentiment de désespoir (cognition pessimiste) : risque X 4 3) Existence d’un soutien social faible 4) État physique médiocre 5) Faible niveau de spiritualité Présence des facteurs 1 et 2 conduit au désir de hâter la mort dans 2/3 des cas

Désir de hâter la mort et phase terminale : I (Block SD & Billings JA Arch Intern Med 1994)
Face à une demande de hâter la mort , rechercher l’existence : d’une ambivalence quasi permanente : vie dénuée de sens/ recherche d’un sens à la vie qui reste un mauvais contrôle des symptômes physiques : Douleurs +++ des difficultés relationnelles entre patient et famille/amis/soignants : dysfonctionnement des modèles familiaux le sentiment de se sentir inutile et de ne plus avoir l’attention de l ’entourage familial : désinvestissement et épuisement le désir de protection de la famille : éviter le poids de la charge de soigner et l’accumulation des sacrifices

Désir de hâter la mort et phase terminale : II (Block SD & Billings JA Arch Intern Med 1994)
le désir de bénéficier d’une plus grande attention de la part du médecin des troubles psychologiques et/ou psychopathologiques tels que deuil et pertes non élaborés, dépression, anxiété, trouble mental organique (confusion), troubles de la personnalité (autodestruction) toxicomanie le désir de garder le contrôle sur des événements considérés comme effrayants et ne pas avoir à affronter l’incertitude du futur sens accordé à la vie et à la souffrance par le patient : autodétermination et pouvoir mourir avec dignité

Raisons poussant les patients à abréger leur vie
Facteurs sociaux et psychologiques > facteurs physiques (Emanuel EJ et al Arch Intern Med 1996, Rosenfeld B et al Cancer 2000) La présence d’un syndrome dépressif et d’un sentiment de désespoir (Brown JH et al Am J psychiatry 1986, Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995) La crainte de devenir une charge pour autrui et la peur de perdre sa dignité (Van der Maas PJ et al N Engl J Med 1996) La pauvreté du support social (Breitbart W et al Am J psychiatry 1996, Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995, Gil F et al AIDS Patient Care STDS.1998 La présence de douleurs sévères et autres symptômes incontrôlables (dyspnée, vomissements…) (Block SD et al Arch Intern Med 1994, Foley KM Pain Forum 1995, Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995, Gil F et al AIDS Patient Care STDS.1998 )

Conclusion La dépression est un problème fréquent chez les patients atteints de cancer en phase avancée Elle a des conséquences négatives importantes Elle doit être régulièrement recherchée et correctement évaluée dans les services de soins (évaluation multidimensionnelle) Prendre en compte la multifactorialité de la dépression dans le contexte spécifique des SP : douleur , fatigue Sa prise en charge s ’intègre dans le cadre d ’un projet thérapeutique global Éviter l’écueil d’une « psychiatrisation » abusive des réactions émotionnelles des patients face à une vulnérabilité du moment, voire face à leur finitude

La confusion mentale en soins palliatifs

Définition de la confusion mentale
État aigu, transitoire, réversible, résultant d’une modification psychique et physique due à une diminution de la vigilance, intermédiaire entre l’éveil normal et le coma, témoignant d’une souffrance cérébrale secondaire à des causes organiques ou autres Hardy E, Renault M. In : Manuel de Soins Palliatifs, Centre d’Ethique Médicale. Jacquemin D, ed Dunod, Paris 2001 La confusion mentale c’est « le flou des sens » Twycross R Rev Prat 1986;36(9):473-78

Syndrome confusionnel
Représente un dysfonctionnement du SNC : global et non spécifique le plus souvent transitoire et réversible parfois irréversible surtout en soins palliatifs et précédant la mort provoqué par des facteurs de nature diverse (origine plurifactorielle essentiellement organique) : Del Fabbro E et al. J Palliat Med 2006;9(2): métabolique toxique infectieux traumatique Caraceni A et Grassi L. In : Delirium. Acute confusional states in palliative medicine. Ed. Oxford University Press, New York 2003;21-31; Del Fabbro E et al. J Palliat Med 2006;9(2):

Syndrome neuro-psychiatrique Représente une urgence médico-psychiatrique Complication fréquente et gravissime de l’évolution de toute pathologie grave Banalisée / mal diagnostiquée / sous traitée Si les causes sont traitées efficacement, la récupération est sans séquelles en général

La confusion mentale en SP
Facteur pronostique de gravité : signe prémortem dans les phases avancées et terminales décès dans la semaine si non contrôlée Curyto KJ et al Am J Geriatr Psychiatry 2001;9:141-7 Metitieri T et al Arch Intern Med 2000;160:2866-8 Accroît la morbidité en phase terminale Caraceni A et al Cancer 2000;89:1145-8 Morita T et al Support Care cancer 1999;7:128-33 Accroît la mortalité dans les unités de soins intensifs Ely EW et al JAMA 2004;291: Coût économique :  durée d’hospitalisation Rizzo JA et al Med Care 2001; 39(7): Thomason JW et al Crit Care 2005;9(4):375-81 Milbrandt EB et al Crit Care Med 2004;32:955-62 McCusker J et al J Am Geriatr Soc 2003;51(11):

Interfère avec le diagnostic et donc le contrôle des autres symptômes: physique : douleur psychiques : anxiété, dépression Breitbart W & Cohen K. Delirium in the terminally ill. In : Handbook of Psychiatry in Palliative Medecine, ed Oxford University Press, 2000; 75-90 Farrell KR et al Arch Intern Med 1995;155: Retentissement sur le confort et la qualité de vie Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71 Caraceni A et al Cancer 2000;89: Souvent confondue avec la dépression et la démence Del Fabbro E & Bruera E . J Palliat Med 2006;9(2):

Impact de la confusion mentale
Morbidité et mortalité, qualité de vie Communication et aspect relationnel et éthique compréhension de la maladie, capacité à prendre une décision Adamis D et al J Med Ethics 2005;31(3): ; Auerswald KB et al Am J Med 1997;103(5):410-8 Séquelles fonctionnelles et neuro-cognitives Complications secondaires : iatrogéniques : chutes, fractures, infections, escarres... médico-légales : passages à l’acte suicidaire, fugues Akechi T et al Psychiatry Clin Neurosci 1999;53:569-73 Coût économique :  durée d’hospitalisation Thomason JW et al Crit Care 2005;9(4):375-81; Milbrandt EB et al Crit Care Med 2004;32:955-62; McCusker J et al J Am Geriatr Soc 2003;51(11): ; Rizzo JA et al Med Care 2001; 39(7):740-52

Risques médico-légaux de la confusion en SP
Passage à l’acte suicidaire Fugues Hétéro-agressivité dirigée contre soignants et/ou famille Auto-agressivité dirigée contre soi-même : défenestration, chutes, fractures, hématome cérébral Mauvaise ou non adhérence aux traitements perfusions, sonde ou cathéter arrachés, refus hydratation et nutrition Akechi T et al Psychiatry Clin Neurosci 1999;53:569-73 Boyle DA Oncology Nurs Forum 2006;33(1):61-78

Les évolutions possibles
Syndrome de stress post delirium DiMartini A et al Psychosomatics 2007;48:436-9 Griffiths RD et al Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:124-9 McKenzie TB & Popkin MK Am J Psychiatry1980;137: Dépression et autres troubles psychologiques et/ou psychiatriques Blank K & Perry S Am J Psychiatry 1984;14(7):843-47 Retour ad integrum : % des cancers en phase avancée Lawlor PG et al Arch Intern Med 2000;160: Bruera E & Neumann CM 1998;158(13): Troubles cognitifs persistants McCusker J et al Can Med Assoc J 2001;165:575-83 La mort Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71

Prévalence de la confusion mentale en soins palliatifs
Non détectée dans plus de 20 % des cas et non diagnostiquée chez 32 à 67 % des patients Bruera E et al J Pain Symptom Manage 1992;7: Faisinger R et al J Palliat Care 1991;7:5-11 Prévalence de 25 à 40 % des patients avec un cancer Olofsson SM et al Support Care Cancer 1996;4:351-57 Une des causes les plus fréquentes d’admission en USP Lawlor PG Cancer 2002;94(6): Gagnon P JPSymptom Manage 2000;19:412-26, Caraceni A Cancer 2000;89: Prévalence de 28 à 42 % à l’admission dans une USP Lawlor PG et al Arch Intern Med 2000;160: Minagawa H et al Cancer 1996;78: Bruera E et al J Pain Symptom Manage 1992;7:192-5 Prévalence proche de % en phase terminale Centeno C et al Palliat Med 2004;18(3): Casarett DJ et al Ann Intern Med 2001;135: Massie MJ et al Am J Psychiatry 1983;140:

Prévalence en hospitalisation
Oncologie / HIV Oncologie >40% à l’admission; 45% durant l’hospitalisation HIV/AIDS - 30-40% confusion, jusqu’à 80% de troubles cognitifs dans les phases avancées de la maladie Phase terminale 40-50% des admissions en soins palliatifs 80-85% des phases avancées du cancer et phase terminale Lawlor PG et al Arch Intern Med 2000;160:786-94 Breitbart W & Cohen K In : Handbook of Psychiatry in Palliative Medecine, ed Oxford University Press 2000; 75-90 Breitbart W et al Progress in Palliative Care1998;6:107-13 Pereira J et al Cancer 1997; 79:835-42 Massie MJ et al Am J Psychiatry 1983;140:

Prévalence et évolutivité : I
Cancer en phase avancée Étude de Lawlor PG et al Arch Int Med 2000;160(6):786-94 113 patients en phase palliative aiguë Critères du DSM-IV & MDAS 42% de confusion mentale dès l’admission 44% ont eu un 1er épisode confusion mentale durant l’hospitalisation réversibilité: 49% [durée 3.5 jours (1-22 jours)] survie écourtée si confusion mentale 88% de confusion mentale parmi les DCD nombre de facteurs précipitants en moyenne = 3 nonréversible : encéphalopathie hypoxémique réversible : psychotropes

Prévalence et évolutivité : II
Cancer en phase avancée Étude de Gagnon P et al J Pain Symptom Manage 2000;19:412-26 89 patients en USP 20 % de confusion dans les 24 h suivant leur entrée en USP 62 % présentent au moins un épisode confusionnel durant leur hospitalisation de 4 mois Étude de Pereira J et al Cancer 1997;79:835-42 320 patients admis en USP 44% de troubles cognitifs lors de l’admission (MMSE) 29% d’amélioration durant l’hospitalisation Différentes modalités de sortie

Évaluation de la confusion mentale
La reconnaissance précoce et précise des signes prodromiques de confusion est fondamentale : pour réduire la sévérité des symptômes Boyle DA Oncol Nurs Forum 2006;33(1):61-78 pour minimiser les séquelles associées (cognitives) Baumgartner K Sem Oncol Nursing 2004;20:284-90 est prédictive d’une meilleure prise en charge : anticiper la survenue de la confusion Caraceni A IPOS 2006 Tenir compte de la variabilité des symptômes et de leur nature transitoire Boyle DA Oncol Nurs Forum 2006;33(1):61-78 La douleur, la privation de sommeil, les médicaments, l’anxiété sont autant de paramètres influençant l’évaluation par les tests Boyle DA Oncol Nurs Forum 2006;33(1):61-78

Évaluation des étiologies chez les patients avec un cancer avancé adapté de Breitbart W (2006)
Pas claires ou non retrouvées dans plus de 50 % des patients Plusieurs étiologies (trois ou plus) sont habituellement présentes Étiologies irréversibles dans % des cas surtout en phase terminale Étiologies retrouvées que dans 40% - 50% des cas 30% - 70% des confusions s’améliorent avec le traitement étiologique

Les étiologies à rechercher devant une confusion mentale en soins palliatifs Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71 Causes physiques D+ non contrôlées +++ nausées et vomissements rétention urinaire / fécalome troubles métaboliques : Ca2+, Na+ hémorragie digestive métastases cérébrales foyer infectieux déshydratation hypoxie/dyspnée persistante insuffisance d’organe (rein, foie) collapsus cardio-vasculaire atteinte sensorielle auditive/visuelle Causes iatrogéniques psychotropes (réaction paradoxale) corticostéroïdes / opioïdes agonistes dopaminergiques, anticholinergiques sevrage alcool, benzodiazépines, opiacés Causes psychiatriques / psychologiques états anxieux /dépressifs (forme agitée) états maniaques / hypomanie peur de la mort et de la perte d’autonomie mécanisme de défense (psychogène) modification de l’environnement habituel : lieu, structure, chambre, équipe soignante

Messages Distinguer les facteurs de risque de CM :
facteurs pré disposants de CM facteurs précipitants de CM

Facteurs de risque (pré disposants)(1)
Confusion mentale Facteurs de risque (pré disposants)(1) Déficit visuel/auditif Comorbidités sévères (HTA, diabète, ect) Facteurs démographiques Poly médications (corticoïdes +opioïdes+ BZD) AGE > 65 ans Sexe masculin Facteurs médicaux ATCD de confusion Facteurs psychopathologiques Déshydratation Troubles cognitifs préexistants (fonctions supérieures) Post opératoire Risque de Confusion augmenté Évolutions métastatiques, douleur non contrôlée Psychopathologies Changements de lieux de soins Émotions, conflits Hospitalisation de longue durée ATCD d’addictions Facteurs liés aux lieux de soins Inactivité, immobilité Facteurs émotionnels Facteurs comportementaux / Hygiène de vie (1) Adapté du référentiel CM Soins de support 2011 138

Confusion mentale et Cancer : Facteurs étiologiques (précipitants) (le plus souvent multifactoriel)
Médicaments (exemple : opiacés, anticholinergiques, quinolones, antifongiques, corticostéroïdes, antidépresseurs, benzodiazépines, neuroleptiques) Affections intracrâniennes (Exemple : Tumeur primaire/ métastatique du cerveau, atteintes leptoméningées, AVC) Effets secondaires de la radiothérapie / chimiothérapie Déséquilibre électrolytique (hypercalcémie, hyponatrémie, hypernatrémie, hypomagnésémie) Confusion Autres contextes médicaux (Exemple : syndrome de sevrage alcoolique, tabagique, médicamenteux(opiacés, psychotropes) carences nutritionnelles, coagulopathie, anémie) Défaillance d'organe (Exemple : hépatique, rénale, cardiaque) Hypoxémie Hypercapnie Syndrome paranéoplasique Rétention urinaire Fécalome Fièvre et Infections (Exemple: pneumonie, infection des voies urinaires) Causes endocriniennes (Exemple : hypoglycémie, hypothyroïdie) Facteurs Psychopathologiques (syndrome démentiel) Facteurs de stress (annonce mauvaise nouvelle) Facteurs environnementaux (Exemple: isolement, absence de visite, absence de lumière du jour visible, absence d’horloge visible,transplantation géographique brutale, contention physique) (1) Inspiré de la fig. 1 de l’article de Bush S.H., Bruera E.; The Assessment and Management of Delirium in Cancer Patients; The Oncologist 2009;14:1039–1049 139

Facteurs précipitants I
Iatrogénie médicamenteuse agents cytotoxiques : sels de platine, méthotrexate, ifosfamide agent intrathécal : méthotrexate cytokines : interféron, interleukine irradiation cérébrale corticostéroïdes analgésiques opioïdes benzodiazépines agents anticholinergiques surdosage ou sevrage de certaines substances : psychotropes, opiacés, alcool agents antifongiques et antiulcéreux : métronidazole, fluconazole, cimétidine, ranitidine antibiotiques : fluoroquinolones Gaudreau JD et al JCO 2005;23(27):6712-8 Caraceni A &Grassi L (2003) Frequent aetiologies. In : Delirium. Acute confusional states in palliative medicine. Ed. Oxford University Press, New York ; chap 6: 80-90, Lawlor P Arch Intern Med 2000;160(6):

Facteurs précipitants II
Autres facteurs Ljubisavljevic V et al Gen Hosp Psychiatry 2003;25(5):345-52; Inouye SK et al Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10(5): ; Weed HG et al Laryngoscope 1995;105(10):1066-8 sujet âgé hospitalisation, unité de soins intensifs, post-opératoire, soins palliatifs privation ou manque de sommeil, transplantation géographique immobilité douleur mal contrôlée +++ (surtout en phase terminale), métastases osseuses déficit sensoriel visuel et/ou auditif déshydratation, hypoalbuminémie et/ou malnutrition fécalome et/ou globe vésical hypoxie indice de performance bas (« Karnofski ») trouble cognitif préexistant

Facteurs précipitants III
Origine psychogène mécanisme de défense par rapport à une angoisse de mort permet au sujet d’échapper à une situation qu’il ne tolère pas prise de conscience de récidive, de métastases Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71 Le syndrome d’Alexandrine déclenché par la confrontation à l’angoisse de mort en phase palliative : « fracas psychique » confusion anxieuse avec agitation suraiguë plus délire aspect psychotique et retour ultérieur à une communication normale pas de substratum organique, concerne 2% des malades en USP Gomas JM et al abstract SFAP, Paris juin 2009 ,ASP Liaisons 2005; 32:9-11

Facteurs associés à un sous diagnostic de confusion adapté de Del Fabbro E et al J Palliat Med 2006;9(2): Manque de fiabilité dans la terminologie utilisée pour décrire la confusion mentale Incapacité à pratiquer correctement un test de dépistage objectif des fonctions cognitives Présence d’une forme ralentie (« hypoactive delirium ») souvent confondue avec une dépression Fluctuation dans l’intensité des symptômes avec des périodes d’apparente lucidité Tableau de confusion masqué par un état démentiel sous jacent

Diagnostic Le diagnostic repose sur :
des troubles de la conscience (attention et éveil) des troubles des cognitions des troubles des perceptions (hallucinations, illusions, délire) des critères spécifiques selon la nosographie psychiatrique moderne (DSM-IV-TR) des instruments de mesure sous forme d’échelles validées Lipowski ZJ JAMA 1987;258:

Évaluation clinique selon le DSM-IV-TR (2003)
Critères diagnostiques du « delirium » selon le DSM-IV-TR Delirium dû à une affection médicale générale A. Perturbation de la conscience (c’est à dire baisse d’une prise de conscience claire de l’environnement) avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l’attention B. Modification du fonctionnement cognitif (telle qu’un déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d’une perturbation des perceptions qui n’est pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution C. La perturbation s’installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée D. Mise en évidence, d’après l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les examens complémentaires que la perturbation est due aux conséquences physiologiques directes d’une affection médicale générale

Signes prodromiques de confusion mentale
Troubles du sommeil : agitation nocturne, insomnie, cauchemars Troubles de l’attention et de la vigilance : distraction, obnubilation Modification du caractère, du comportement et de l’humeur : irritabilité, agressivité, colère, labilité thymique (rires / larmes) Anxiété inexpliquée, perplexité anxieuse Tendance au retrait et repli sur soi Refus de parler à l’équipe soignante et à la famille Modifications du langage et du discours : digressions, erreurs, incohérence Mauvaise compliance au traitement Reich M & Razavi D Bull Cancer 1996;83:

Clinique de la confusion mentale I
Troubles de l’attention, de la concentration et de la conscience : « perplexité anxieuse », activité intellectuelle ralentie ou obnubilation, obscurcissement de la conscience, hébétude Troubles cognitifs : pensée, discours, mémoire, orientation T/S : mélange événements du passé/ événements du présent, capacité de raisonnement diminuée, manque de clarté de la pensée, incohérence du discours Troubles du langage (manque du mot : dysnomie) et de l’écriture (dysgraphie, micrographie, persévérations (répéter les lettres) Troubles des perceptions visuelles et auditives : fausses reconnaissances, illusions et hallucinations, voire trouble onirique (animaux, personnes). Hypersensibilité aux stimulations visuelles /auditives

Clinique de la confusion mentale II
Délire et troubles interprétatifs : « delusions », onirisme vécu et agi, adhésion totale du patient Troubles du cycle nycthéméral : inversion veille / sommeil (somnolence diurne, agitation nocturne) Troubles de l’activité motrice : hypo ou hyperactivité, agitation ou hébétude, état stuporeux, torpeur Troubles affectifs : labilité thymique Fluctuation des troubles et accentuation nocturne Augmente ou diminue suivant les personnes présentes Changement de comportement de survenue brutale

Présentations cliniques atypiques
Non-compliance et déni Anxiété et attaque de panique Douleur crescendo Troubles de l’adaptation Syndrome dépressif Idéations suicidaires et passage à l’acte Conflit avec la famille et/ou l’équipe soignante Akechi T et al, Psychiatry Clin Neurosci. 1999;53(5): Kissane DW et al Aust N Z J Psychiatry. 1996;30(3): Farrell KR & Ganzini L Arch Intern Med 1995;155: Coyle N et al J Pain Symptom Manage1994;9:44-7

Formes cliniques Forme hyperactive (« hyperdelirium »)
agitation, hyperactivité hypervigilance tachypsychie troubles des perceptions (hallucinations, délire) +++ syndrome de sevrage Forme hypoactive (« hypodelirium ») diminution de la vigilance ralentissement majeur léthargie, somnolence stupeur, bradypsychie absence, perplexité, repli lenteur de réponse aux sollicitations, apragmatisme troubles des perceptions rares encéphalopathies

HYPODELIRIUM/HYPERDELIRIUM Phenomenology Stagno D et al Palliat Support Care 2004
HALLUCINATIONS : 50,9 % DELUSIONS : 43,4% Boettger S et al Palliat Support Care 2011 HYPERDELIRIUM (32 %) HALLUCINATIONS : 3 % DELUSIONS : 3 % Ross CA et al Int Psychogeriatr 1991 HALLUCINATIONS : 70,2 % DELUSIONS : 78,7 % Boettger S et al Palliat Support Care 2011 HYPERDELIRIUM (68 %) HALLUCINATIONS : 67 % DELUSIONS : 50 % Ross CA et al Int Psychogeriatr 1991

Messages Il y a des agitations sans confusion
Il y a des confusions avec somnolence et hypoactivité Se préoccuper des formes ralenties de confusion mentale car elles sont plus fréquentes, moins bien repérées et ont un plus mauvais pronostic que les formes agitées donc : évaluation cognitive systématique en pratique clinique routinière utilisation d’un outil de dépistage

La confusion mentale en fin de vie : quel sens pour le patient
Mécanisme de défense face à l’angoisse de mort Mise à distance de cette angoisse de mort Mécanisme d’adaptation : réorganisation psychique Fuite devant la réalité somatique : illusion de la maîtrise ou mode relationnel à cette réalité Instauration d’une « confortable solitude » / isolement face à la mort Logique interne des paroles du confus / interrogations du patient Reich M & Lassaunière JM Med Pal 2003;2:55-71

Confusion mentale et vécu psychologique O ’Malley G et al J Psychosom Res 2008;65:223-8
Retentissement émotionnel : sentiment de peur, de menace anxiété, détresse psychologique désespoir, dépression, solitude perplexité et indifférence plaisir de l’expérience délirante (plus rare) Andersson EM et al Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:652-63; Breitbart W et al Psychosomatics 2002;43:183-94; Schofield I J Adv Nurs 1997;25:942-52 Troubles des perceptions et des pensées hallucinations visuelles : personnages familiers ou non,proches vivants ou décédés, zoopsies (animaux) expériences sensorielles réelles déformées ou mal appréhendées idées délirantes effrayantes ou agréables, paranoïdes collusion entre passé et présent, expérience oniroïde McCurren C et al Medsurg Nurs 2003;12: Pagerberg I et al J Psychiatr Ment Health Nurs 2002;9:339-46

Le rappel de l’expérience de la confusion mentale (cancer avancé)
Breitbart W et al Psychosomatics 2002;43(3):183-94 N=101 confus, 53,5 % se rappellent avoir été confus Facteurs de rappel de l’expérience de confusion (« delirium recall ») sont avant tout : altération de la mémoire à court terme, sévérité de la confusion, présence de troubles de la perception Expérience traumatisante surtout si présence de délire («delusions») Bruera E et al Cancer 2009;115(9): N=99 confus, 73 % se rappellent avoir été confus 81 %(59/73) l’ont vécu de manière traumatisante

Échelles de mesure de la confusion Reich MG et al Rev Francoph Psycho-Oncologie 2003;2(1-2):30-37
Distinguer : les instruments destinés à la clinique les instruments destinées à la recherche les instruments de dépistage de la confusion les instruments de diagnostic pour confirmer une suspicion de confusion les instruments de surveillance de la confusion : sévérité et phénoménologie

Échelles de mesure de la confusion Reich MG et al Rev Francoph Psycho-Oncologie 2003;2(1-2):30-37
Distinguer : les outils quantifiant la présence de troubles des fonctions cognitives les outils quantifiant la présence d’un syndrome confusionnel les outils déterminant la probabilité qu’une altération cognitive soit en relation avec l’existence d’un syndrome confusionnel les outils quantifiant la sévérité du syndrome confusionnel

Échelles de mesure Les outils évaluant les fonctions cognitives :
Le Mini Mental State Examination (MMSE) (score< 24) Folstein ME et al J Psychiatr Res 1975;12:189-98 Le Blessed Orientation-Memory-Concentration Test (BOMCT) Katzman R et al Am J Psychiatry 1983;140(6):734-9 Le Test élémentaire de concentration, orientation et mémoire (TELECOM) version française du BOMCT Arsène O et Lassauniere JM La Presse Médicale 2000;29(40): Le Clock Drawing Test (CDT) Huntzinger JA et al Gen Hosp Psychiatry 1992;14:142-44 Ces différentes échelles sont validées en français

Test de l’horloge Huntzinger JA et al Gen Hosp Psychiatry 1992;14:142-44

Échelles de mesure Les outils permettant le diagnostic de confusion
Échelles non validées en français : Le Confusion Assessment Method (CAM) Inouye SK et al Ann Intern Med 1990;113:941-8 Le Delirium Symptom Interview (DSI) Albert MS et al J Geriatr Psychiatr Neurol 1992;5:14-21 Le Confusion Assessment Scale for ICU Patients (CAM-ICU) Ely EW et al JAMA 2001;286(21):

Échelles de mesure Échelles non validées en français :
Les outils permettant le dépistage de la confusion surtout en phase terminale Échelles non validées en français : L’échelle de Communication Capacity Scale (CGS) Morita T et al Palliat Med 2001; 15: ) L’Agitation Distress Scale (ADS) Morita T et al Palliat Med 2001; 15: L’échelle Bedside Confusion Scale (BCS) Sarhill N et al Am J Hosp Palliat Care 2001;18: Échelle validée en français : L’échelle de dépistage du delirium (EDD) version française du NU-DES Gaudreau JD et al Gen Hosp Psychiatry 2005, 27(3):194-9

Échelle de dépistage du délirium (EDD) Gaudreau JD et al Gen Hosp Psychiatry 2005;27(3):194-9
1. Noter l’absence ou la présence des cinq manifestations comportementales de délirium à la fin de chaque quart de travail, aux huit heures; N: Nuit / J: Jour / S: Soir. 2. Utiliser les définitions suivantes : a. Désorientation : Manifestations verbales ou comportementales indicatives d’une mauvaise orientation dans le temps et/ou l’espace ou d’un mauvais discernement des personnes dans l’environnement. b. Comportement inapproprié : Comportement inapproprié pour l’endroit et/ou pour la personne, par exemple, arracher ses sondes ou ses pansements, essayer de sortir du lit alors que c’est contre-indiqué, être constamment agité, réagir de façon exacerbée aux stimuli. c. Communication inappropriée : Communication inappropriée pour l’endroit et/ou pour la personne, par exemple, incohérence, état d’incommunicabilité, discours inintelligible ou insensé. d. Illusions/Hallucinations : Voir ou entendre des choses qui ne sont pas réellement présentes; distorsion dans la perception des objets. e. Ralentissement physique et/ou mental inhabituel, en tenant compte de la condition médicale: Temps de réaction allongé, peu ou pas d'actions/de paroles spontanées; par exemple, lors de l’interaction avec le patient, celui-ci réagit toujours après un laps de temps et/ou il est difficile à stimuler/à réveiller. 3. Coter chacune des cinq manifestations comportementales comme suit : 0 = comportement absent durant le quart de travail. 1 = comportement présent durant le quart de travail, mais peu prononcé, ni en durée ni en intensité. 2 = comportement présent durant le quart de travail et prononcé, soit en durée, soit en intensité (toute autre situation que 0 ou 1). N.E. = non-évaluable.

EDD suite 4. Recueillir les observations des proches du patient si ceux-ci mentionnent avoir été témoins de manifestations comportementales anormales, potentiellement indicatives d’un délirium; dans le doute, il est toujours recommandé de s’enquérir auprès des proches afin d’établir si le patient a présenté ou non des symptômes de délirium au cours du quart de travail. 5. À partir du témoignage des proches du patient quant à la durée et à l’intensité du (des) comportement(s) anormal(aux) noté(s), déterminer le pointage des proches, selon les critères décrits aux points 2 et 3. Inscrire ce pointage, encerclé, à droite de celui de l’infirmière, dans la même case : ce sont les pointages individuels les plus élevés pour chaque case qui seront additionnés afin d’obtenir le pointage total. Inscrire N.E.(non évaluable) seulement s’il a été impossible d’évaluer le comportement du patient durant toute la durée du quart de travail; En préciser la raison : a = sommeil naturel b = sédation induite par la médication c = stupeur ou coma d = autre raison

Échelles de mesure Échelles non validées en français :
Les outils permettant un diagnostic de confusion au lit du malade Échelles non validées en français : Le Confusion Rating Scale (CRS) Williams MA et al J Gerontol Nursing 1988;14(1):25-30 Le Neecham Confusion Scale (NCS) Neelon VL et al Nursing Res 1996;45(6):324-30 Le Delirium-O-Meter (DOM) de Jonghe JF et al Int J Psychiatry 2005;20(12): Échelle validée en français Le Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) version du CRS Gaudreau JD et al J Pain Symptom Manage 2005;29(4):368-75

Échelles de mesure Les outils évaluant la sévérité de la confusion
Échelles non validées en français : L’échelle Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) (score >13) Breitbart W et al J Pain Symptom Manage 1997;13:128-37 a été traduite en français (Gaudreau JD, Reich M) L’échelle Delirium Rating Scale (DRS) (score 12) Trzepacz PT et al Psychiatry Res 1988;23:89-97 L’échelle Delirium Rating Scale -Revised ( DRS-R-98)(score > 15) Trzepacz PT et al J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001;13(2):229-42

Test TELECOM Davous P & Lamour Y Presse Med 1988 ;17 :513-15
Questions Juste Faux 1. En quelle année sommes-nous ? 2. Quel mois sommes-nous ? 3. Répétez cette phrase après moi : Mr Jean Dubois, 42 rue du Marché à Bordeaux 4. Quelle heure est-il ? (à 1h près) 5. Comptez à l’envers de 20 à ou 4 6.Récitez les mois de l’année à l’envers ou 4 7. Répétez l’adresse que je vous ai dite de 2 à 10 Score normal Score avec le maximum d’erreurs

Questions pratiques à poser pour rechercher une confusion mentale
Exploration du cours de la pensée, conversation et perceptions Comment allez-vous aujourd'hui ? Depuis quand êtes-vous ici ? Où étiez-vous auparavant ? Pouvez-vous me dire ce qui s’est passé entre le temps où vous vous sentiez bien et maintenant ? Qu’est-ce qui vous a amené ici ? Ça se déroule comment ici ? Êtes-vous confortable, avez-vous de la douleur ? Avez-vous de la difficulté avec votre mémoire, avec votre concentration ? Avez-vous l’impression que vos yeux ou vos oreilles vous “ jouent des tours ”, vous font voir, entendre des choses inhabituelles, que les autres ne perçoivent pas ? Sentez-vous des odeurs inusitées ou nouvelles ? Avez-vous l ’impression d ’avoir des sensations étranges sur votre peau ou de toucher différemment les choses ?

Problématiques pour les équipes soignantes : I
Confrontation à la régression et à des états mentaux fragmentés Forte demande de soins / fonctionnement cognitif pauvre et altéré Attribution : colère, culpabilité, honte Pessimisme sur les options thérapeutiques et sentiment de désespoir Surestimation des capacités décisionnels Difficultés à établir des limites réalistes / sécurité pour le patient mourant Négociation au sein d’un cadre complexe de pressions éthiques : autonomie et auto-détermination

Problématiques pour les équipes soignantes : II
Identification des modes relationnels et de fonctionnement famille et patient Rétablissement d’un lien et d’un contact avec le patient après l’épisode confusionnel Impact sur l’équipe et sur le fonctionnement de l’unité soignante Réponses à apporter à la détresse et à la souffrance des familles et modalités de réponses

Retentissement de la confusion mentale : chez les soignants
Éviter le clivage au sein des soignants Donner la possibilité aux soignants d’exprimer : peurs et ressentis / au patient confus culpabilité / geste « agressif » : injection et/ou contention comment contenir la violence engendrée en nous par le patient confus et agité ? Assurer les soignants que l’on continue à s’inscrire dans une démarche palliative : donner la possibilité au patient agité et déstructuré de prendre du repos physiquement et psychologiquement

La confusion mentale : impact sur les soignants
Dépistage insuffisant par les soignants : 15-31 % des infirmières chez les sujets âgés Inouye SK et al Arch Intern Med 2001;161: Éducation du personnel soignant caractéristiques cliniques facteurs de risque de déclenchement évaluation régulière du statut cognitif application de protocoles standardisés Rockwood K Dement Geriatr Cogn Dis 1999;10:426-9 Meagher D et al Br J Psychiatry 1996;168:512-15

Prise en charge de la confusion mentale en SP et en fin de vie
Particulier car : étiologies multiples, le plus souvent irréversibles inutilité de la mise en route d’un bilan complexe privilégier le confort du patient : traitement symptomatique et supportif plutôt qu’étiologique attitude pharmacologique tributaire de la symptomatologie : forme agitée (« hyperdelirium ») ou léthargique (« hypodelirium ») augmentation ou rotation des opioïdes si douleur non contrôlée attitude pharmacologique (sédatifs) ne doit pas conduire systématiquement à une rupture de la communication avec le patient (souvent définitive) prise en charge conjointe : famille et soignants

Buts du traitement de la confusion mentale
Diminuer la détresse psychologique Assurer la sécurité Traiter les causes identifiables et/ou les facteurs contributifs Traitement symptomatique Traitement pharmacologique approprié Interventions environnementales Maximaliser le fonctionnement de l’entourage : engagement, aide à la décision

Les grandes lignes du traitement de la confusion mentale
Traitement symptomatique Traitement étiologique Traitement environnemental Traitement supportif Traitement préventif Recommandations récentes : identification et traitement des facteurs précipitants cibler les traitements sur le contrôle des symptômes évaluation permanente du ratio bénéfices risques tant des investigations que des traitements à proposer éducation et soutien de l’entourage familial Agar M & Lawlor P Curr Opin Oncol 2008;20(4):360-66

Aspects éthiques Problème de l’autonomie du patient
Problème de la contention Problème de la sédation terminale Cowan JD & Palmer TW Curr Oncol Rep 2002;4(3):242-9 Problème d’un traitement systématique (abstention ?) Problème de l’obtention d’un consentement informé lors d’études sur la confusion Auerswald KB et al Am J Med 1997;103(5): Adamis D et al J Med Ethics 2005;31(3):137-43

Aspects éthiques adapté de Dauchy S, cours EFEC 2010
La présence de troubles cognitifs ne dispense pas d’apporter au patient une information sur son état (pas seulement confusionnel), mais doit conduire à adapter l’information et à la répéter (aspect fluctuant des troubles). Un refus de soins chez un patient confus doit être autant que possible respecté en tenant compte de la nécessaire assistance à personne en danger. Attention aux traitements antalgiques à la demande chez un patient confus qui n’est parfois pas en état de formuler cette demande : un confus est un douloureux non communicant potentiel.

Traitements de la confusion mentale
Bonnes pratiques : Arrêt de toutes les médications psychoactives non indispensables Hydratation Modification des antalgiques morphiniques (« rotation des opioïdes ») ou changement de posologie Utilisation de molécules antipsychotiques si nécessaire Centeno C et al Palliat Med 2004;18(3):184-94

Gestion de la confusion en fin de vie adaptée de Breitbart W
Confusion Traitement Résultat Confusion pré terminale Indiqué pour La confusion traiter la ou les est réversible (50% des cas) étiologies curables Indiqué pour La confusion est irréversible contrôler la et conduit au décès symptomatologie car étiologie(s) incurable(s) Confusion terminale

Interventions Efficacité des interventions chez les patients avec un cancer avancé Bruera E et al, J Pain Symptom Manage 1995;10: Bruera E et al J Clin Oncol 2005;23: Monitorer les troubles cognitifs Hydratation Adaptation des opioïdes Réduction de l’agitation et de l’altération de l’état mental de 16%

Interventions Inefficacité des interventions chez les patients confus dans les dernières semaines de vie Morita T et al J Palliat Med 2003; 6(4):557-63 Monitorer les troubles cognitifs Hydratation artificielle Rotation morphine par fentanyl Pas d’action préventive efficace sur l’agitation et sur la confusion

Interventions Efficacité des interventions chez les sujets âgés hospitalisés Inouye SK et al New Engl J Med 1999;340: Protocoles standardisés pour identifier de manière prospective les facteurs de risque de confusion : ex. facteurs environnementaux et médicaux Réduction d’un tiers des épisodes de confusion mentale

Comment rentrer en contact avec le patient confus
S’adresser au patient conscient et plus particulièrement à la partie qui a conscience que quelque chose est brouillé, mélangé Ne pas rentrer dans les thèmes hallucinatoires ou interprétatifs du patient, du moins pas de manière directe Lui montrer que l’on entend ce qu’il essaye de nous dire sans pour autant adhérer à son discours (ce qui ne ferait qu’augmenter l’angoisse du patient) En cas d’intervention pharmacologique (neuroleptique sédatif) : resituer le geste dans un cadre thérapeutique

Les grandes lignes du traitement de la confusion mentale
Traitement symptomatique Traitement étiologique Traitement environnemental Traitement supportif Traitement préventif

Traitement symptomatique : I
Traitements médicamenteux PO, SC, IM, IV neuroleptiques benzodiazépines Arrêter tout traitement non indispensable : nettoyage de la pancarte +++ Autres mesures symptomatiques Éviter toute intervention inutile : réveil nocturne pour vérifier les constantes médicales donner une médication per os si patient est calme contention physique à limiter si possible limiter autant que faire ce peut la « tuyauterie » : perfusion, sonde

Traitement symptomatique : II
Autres mesures symptomatiques Assurer hydratation, vitaminothérapie et nutrition PO ou parentérale Assurer le maintien du confort du patient : analgésiques pour contrôler les douleurs laxatifs et lavement pour soulager la constipation sondage urinaire si rétention urinaire Renforcer les moyens d’orientation du patient et repères habituels : calendrier, montre ou horloge, objets familiers port de lunettes et prothèses auditives (vérifier état de fonctionnement) présence de la famille même équipe soignante Del Fabbro et al J Palliat Med 2006;9(2): Inouye SK et al Arch Intern Med 2003;163:

Traitements pharmacologiques : I
Traitement pharmacologique posologie variable adaptée à la réponse clinique Indications spécifiques agression et agitation sécurité hallucinations détresse psychologique anxiété majeure capacité de compliance aux soins Douleur forme hypoactive/ mixte / hyperactive Carter GL Drug Saf. 1996;15(4):

Traitements pharmacologiques : II
Précautions Augmente la sensibilité aux effets extrapyramidaux des antagonistes dopaminergiques Interactions médicamenteuses (ex: effets anticholinergiques) Pharmacocinétique Polymédications Sédation : assurer les besoins en hydratation et nutrition

Traitements pharmacologiques : III
Agents antipsychotiques (antagonistes dopaminergiques) but : traiter les symptômes, calmer et tranquilliser sans sédation halopéridol (NL classique) : titrer la dose et monitoring Breitbart W et al Am J Psychiatry1996;153: rispéridone (0,5-2mg/j), olanzapine(5-10mg/j) (antipsychotiques atypiques) Han CS et al Psychosomatics 2004;45(4): Skrobik YK et al Intensive Care Med 2004;30(3): Breitbart W et al Psychosomatics 2002;43(3):175-82 Passik SD & Cooper M, J Pain Symptom Manage 1999;17: Sipahimalani A & Masand Psychosomatics 1998;39(5): Sédatifs/ hypnotiques (ex: benzodiazépines) but : générer une sédation, en dernier recours risque d’exacerber la confusion Mussi C et al J Geriatr Psychiatry Neurol 1999;12:82-86 Bruera E & Neumann CM Psychooncology 1998;7(4): indications spécifiques (délirium tremens) Daeppen J et al Arch Intern Med 2002;27:

Approche pharmacologique de la confusion mentale
Posologie moyenne Nom générique (mg) Voie d’administration * non disponible actuellement en France Antipsychotiques atypiques dit de seconde génération Rispéridone /12h PO Olanzapine /12h PO/IM Quétiapine* /12h PO Ziprasidone* /12h PO/IM Aripiprazole /24h PO

Effets secondaires des antipsychotiques atypiques
Syndrome métabolique Hyperglycémie Olanzapine et Clozapine Hyperlipidémie ont l’incidence la plus élevée Prise pondérale Troubles du rythme cardiaque Torsade de Pointe Allongement de l’intervalle QT au delà de 500msec Monitorage journalier par ECG et scope Considérer les interactions avec les autres agents qui prolongent l’espace QT

Lacasse H et al Ann Pharmacother 2006;40:1966-73
Effets secondaires de Haloperidol vs. Risperidone vs. Olanzapine avec la permission de Breitbart W Lacasse H et al Ann Pharmacother 2006;40:

Traitements pharmacologiques : IV
En pratique : molécules sous utilisées malgré leur efficacité habituellement instaurée en cas de confusion mentale agitée (“hyperactive delirium”) Meagher D Br J Psychiatry 1996;168: à utiliser aussi dans les formes léthargiques de confusion (“hypoactive delirium”) Breitbart W et al Am J Psychiatry 1996;153:

Traitements pharmacologiques : V
En pratique concernant les nouvelles molécules antipsychotiques atypiques : seraient aussi efficaces que l’halopéridol seraient mieux tolérées sur le plan des effets secondaires extrapyramidaux Rea RS et al Pharmacotherapy 2007;27(4):588-94 quelques biais : études peu nombreuses, faible échantillonnage nécessité d’autres études comparatives pas d’efficacité si prescrit en prophylaxie en prévention de la confusion post opératoire : halopéridol 1,5 mg/j chez sujets âgés opérés de la hanche Kalisvaart KJ et al J Am Geriatr Soc 2005;53:

Traitements pharmacologiques : VI
Jusqu’à ce jour, il n'y a eu aucune publication d’étude en double aveugle, randomisée, dans des essais contrôlés versus placebo pour établir l'efficacité ou la sûreté de l’utilisation de n'importe quel médicament antipsychotique dans la gestion de la confusion mentale. Il y a néanmoins certaines pistes apparues lors d’études non contrôlées qui préconisent l'utilisation d’antipsychotiques lors d’un traitement à court terme en utilisant les plus faibles posologies Seitz DP et al J Clin Psychiatry 2007;68(1):11-21 Peritogiannis V et al Psychiatr Clin Neurosci 2009;63:623-31

Traitements pharmacologiques
Dans une revue de la littérature de 2006 à 2007 (études randomisées, essais cliniques, revues, métaanalyses) : Risperidone : efficace dans % : 0,5-4 mg/j Olanzapine : efficace dans % : 2,5 -11,6 mg/j Halopéridol donnerait plus d’effets extrapyramidaux (10 à 13 %) Ozbolt LB et al J Am Med Dir Assoc 2008;9(1):18-28

Traitements pharmacologiques : Halopéridol adapté de Bruno JJ et al Crit Care Nurs Clin N Am 2010
Posologie Durée d’action Effets secondaires Agitation modérée 0,5-2 mg/jour Agitation moyenne 5-10mg/jour Agitation sévère : > 10mg/j PO :30-60 mn Allongement espace QT torsades de pointes hypotension syndrome extra-pyramidal syndrome malin Par voie IV : 2,5-5mg puis répéter toutes les 30 mn jusqu’à contrôle agitation (hors AMM) IV/IM : 5-20 mn SAP : 3-30 mg/jour AFSSAPS 16/02/11 Suppression Haldol ® 5mg/ml IV, IM autorisée

RETENTISSEMENT DE LA CONFUSION MENTALE
CHEZ LE PATIENT : SCHEMA THERAPEUTIQUE syndrome confusionnel agitation oui non neuroleptiques sédatifs indiqués niveau de tolérance bon mauvais pas de psychotropes angoisse sous jacente neuroleptiques +/- benzodiazépines

Arbre décisionnel (adapté de Breitbart W)
Diagnostic Confusion (Delirium) Hyperactive agitated delirium Halopéridol IV/PO 2-10mg q4-12h pour agitation Identifier et traiter les étiologies ajouter tropatépine(LEPTICUR®) 5-1Omg IM/IV /24h pour SEP Remplacer par chlorpromazine 25-50mg IV q4-12h pour augmenter sédation ajouter lorazepam 0.5-2mg PO 4h pour augmenter sédation Évaluer dangerosité et assurer sécurité de l’environnement Ajuster le dosage pour un contrôle optimal des symptômes Continuer indéfiniment ou jusqu’au contrôle de l’étiologie et sevrer progressivement Remplacer par olanzapine 2.5-5mg PO /12h ou rispéridone 0,5-2mg PO/12h si intolérance ou SEP prédominant

Arbre décisionnel (adapté de Breitbart W)
Diagnostic Confusion (Delirium) Hypoactive Delirium Halopéridol PO/IV 0.5-6 mg q4-12h pour hallucinations/agitation Identifier et traiter les étiologies Ajouter tropatépine(LEPTICUR®) 5-1Omg IM/IV /24h pour SEP olanzapine 2.5-5mg PO /12h rispéridone 0,5-2mg PO/12h si SEP prédominant Diminuer dose si sédation Évaluer dangerosité et assurer sécurité de l’environnement Continuer indéfiniment ou jusqu’au contrôle de l’étiologie et sevrer progressivement

syndrome confusionnel traitement symptomatique
étiologique traitement symptomatique traitement spécifique de la cause arrêt des psychotropes et de toute médication confusiogène prescrits antérieurement forme débutante ne perturbant pas les soins, peu ou pas d’agitation forme agitée perturbant les soins traitement parentéral traitement per os haldol gttes 2mg/ml (1mg=10gttes) Dose de départ : III à V gttes 3 fois / j puis X à XX gttes 2 fois /j stimuler patient durant le jour fournir repères temporo / spatial

syndrome confusionnel en phase terminale
forme agitée perturbant les soins agitation contrôlée : passer à 1/2 ou 2/3 de la dose prescrite IV ou IM durant les premières 24 h traitement parentéral avec titrage haldol injectable : ampoule de 5mg 1/2 amp IM toutes les heures jusqu’à 30 mg maximum 1mg (10ml) IVL sur 1 mn en bolus à répéter toutes les 30 mn jusqu’au contrôle de l’agitation 5mg en perf IV/12h (diluer dans 50cc de sérum  ou G5) assurer hydratation, vitaminothérapie agitation non contrôlée agitation non contrôlée haldol + témesta 0,5 mg-1mg PO toutes les heures jusqu’au contrôle de l ’agitation si échec, passer à zyprexa 5mg : 5-15mg/j risperdal 1mg : 0,5-2mg/j syndrome confusionnel en phase terminale échec hypnovel 0,5 à 1mg/kg/j en SC ou IVL sur 12h (0,02-0,04 mg/kg/h)

Hypoactive delirium Si somnolence et confusion calme :
neuroleptiques : halopéridol (Haldol®) Breitbart W et al Am J Psychiatry 1996;153(2):231-7 Platt MM et al J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994;6:66-7 psychostimulants : méthylphénidate (Ritaline®) Elie D et al Can J Psychiatry 2010;55(6):386-93 Gagnon B et al J Psychiatry Neurosci 2005;30(2):100-7 Morita T et al Support Care Cancer 2000;8:134-7 Levenson JA J Clin Psychiatry 1992;53:59 Stiefel F & Bruera E J Palliat Care 1991;7:25-26 psychostimulants : modafinil (Modiodal®) Holder G et al J Psychiatry Res 2002;36:49-52 Cox JM & Pappagallo M Am J Hosp Pall Care 2001;18:408-10

Hypoactive delirium Si sédation induite par les antalgiques opioïdes
psychostimulants : méthylphénidate ou modafinil Reissig JE et al Ann Pharmacother 2005;39(4): Webster L et al Pain Med 2003;4(2):135-40

Traitements étiologiques de la confusion mentale en soins palliatifs
La recherche étiologique doit être en accord avec les objectifs de traitement : plus approfondie si une seule étiologie est à l’origine du trouble et si les traitements sont supposés être efficaces et /ou peu invasifs, agressifs et stressant pour le patient à minima en phase terminale (non invasive) ou si présence de multiples étiologies en phase avancée du cancer

Traitement étiologique
Indissociable du traitement symptomatique Souvent installé après la mise en route du traitement symptomatique Dépend de l’étiologie retrouvée dont l’identification peut être longue et délicate En soins palliatifs : focalisation sur les causes curables ne nécessitant pas de recherche ou de thérapeutique invasives : iatrogénie et sevrage : arrêt ou réintroduction du produit responsable métabolique : rééquilibration hydro-électrolytique infectieux : antibiothérapie

Cas particulier : Confusion induite par la morphine
Diminuer les doses de morphiniques si la douleur du patient est contrôlée Rotation des opioïdes (changement de molécule) si persistance de douleurs : ex morphine par fentanyl Adjonction de neuroleptiques antiproductifs (halopéridol) : efficace sur les hallucinations Morita T et al J Pain Symptom Manage 2005;30:96-103 Psychostimulants si sédation induite par les antalgiques opioïdes Reissig JE et al Ann Pharmacother 2005;39(4): Webster L et al Pain Med 2003;4(2):135-40

Traitement environnemental : I
Mise en place d’un environnement calme et sécurisant mise du patient dans une chambre simple encourager présence prolongée d’un proche et visites fréquentes de la famille limiter le nombre des intervenants soignants (identique) assurer des soins infirmiers attentifs et cohérents établissement d’une relation « cadrante » et structurante maintien d’un éclairage modéré à la tombée de la nuit éviter les sources d’hyperstimulation sonores et lumineuses

Traitement environnemental : II
Mise en place d’un environnement calme et sécurisant éviter l’hypostimulation favoriser le contact rassurant avec la réalité laisser ou faire venir les effets personnels (objets familiers) et photographies des proches préservation ou mise en place des repères temporels (horloge, calendrier) assurer la présence de lunettes et/ou appareil auditif si déficit connu éloigner tout objet potentiellement dangereux

Traitement supportif : I
Soutien psychologique au lit du malade maintien des canaux de communication atténuer l’anxiété lors des phases de lucidité, réassurance écoute des préoccupations et des peurs du patient expliquer au patient toutes les interventions et procédures effectuées par l’équipe soignante Assurer la sécurité du patient limiter les visites aux seuls proches éviter toute source d’hyperstimulation intempestive mise en place d’un cadre calme, éclairé (éviter la pénombre) contention physique à éviter si possible, mais parfois incontournable écarter tout objet contendant

Traitement supportif : II
« Debriefing » de l’épisode confusionnel aborder le vécu de l’épisode : sentiment de honte, culpabilité, effroi, crainte ventilation des émotions : peur de la folie, expérience traumatique clarification et explication des symptômes : rationalisation, médicalisation Duppils GS et al J Clin Nurs 2007;16:810-8 Reich M & Lassaunière JM Med Pal 2003;2:55-71

Traitement préventif : I
Prévention primaire (avant l’instauration de la confusion mentale, éviter son apparition) identifier les groupes à risques : sujets âgés, opérés récents phase terminale, sujets polymédiqués, sous opiacés sujets avec une altération des fonctions sensorielles améliorer l’environnement : sécurité diminution des stimuli inutiles modifier les facteurs causals : pratiques de prescription médicamenteuse

Traitement préventif : II
Prévention secondaire (en cas de syndrome confusionnel installé, éviter l’aggravation) identification précoce à travers une surveillance des fonctions cognitives intervention précoce en identifiant les signes prodromiques: troubles du sommeil, agitation, irritabilité, somnolence Identifier et traiter précocement les facteurs précipitants : hospitalisation longue iatrogénie médicamenteuse déshydratation, troubles métaboliques douleurs, état infectieux chutes et traumatismes

Traitement préventif : III
Prévention tertiaire (limitation des séquelles) formation du personnel soignant maintenir et maximaliser les fonctions du patient : soulagement de la détresse réduire les demandes identifier les facteurs prédisposants (démence) facteurs environnementaux intervention avec famille et staff : objectifs de soins éducation et formation des équipes soignantes de nuit proposer au patient des taches clés : engagement relationnel avec la famille et les soignants participation aux soins de manière réaliste verbalisation des ressentis dans l’après coup (éviter PTSD)

Traitement préventif de la confusion adapté du protocole HELP : Hospital Elder Life Program) Inouye SK NEJM 2006;354: Mise en place d’un protocole d’orientation de la part des soignants : informer le patient régulièrement de son environnement et des membres de l’équipe soignante à son chevet + fournir calendrier et horloge favoriser l’accès aux aides visuelles (lunettes, loupe) et auditives (prothèse) communication adaptée (éviter jargon médical) et stimulation cognitive Mise en place d’un protocole de sommeil pour éviter les réveils nocturnes intempestifs et favoriser un temps nocturne ininterrompu de sommeil privilégier boisson chaude, musique douce, massages éviter bruit et lumière trop intenses Mise en place d’un protocole de mobilisation précoce pour favoriser la déambulation et la mobilité éviter si possible contention Robinson TN et al Clin Interv Aging. 2008;3(2):351-5; Gentric A et al Rev Med Interne 2007;28:589- 93; Inouye SK et al Arch Intern Med 2003;163:958-64

Surveillance du traitement
Efficacité sur les troubles comportementaux : agitation, agressivité Efficacité sur les manifestations délirantes et hallucinatoires Qualité du sommeil +++ et retour à un cycle nycthéméral normal Effets secondaires des psychotropes utilisés : hémodynamique, signes extrapyramidaux, sédation Paramètres physiologiques : TA, FC, hydratation, fièvre, constipation, diurèse

La confusion mentale en soins palliatifs : Impact sur la famille I Brajtman S . Palliat Med 2003;17: Expérience perturbante, angoissante et inquiétante Remaniements des rôles et fonctions de chacun des membres prise de décisions, autonomie, adaptation Besoins, fonctionnement, pertes et demandes de la famille Expérience traumatique à double titre : la perte du proche le sentiment qu’il termine sa vie dans la folie

La confusion mentale en soins palliatifs : Impact sur la famille II Brajtman S . Palliat Med 2003;17: Épuisement physique et psychique : fatigue, démoralisation, impuissance stress, détresse psychologique, souffrance Conflit et disfonctionnement dans la communication: familles/ enfants/ soignants sentiment de frustration, colère et désappointement Modalités du deuil à venir : deuil pathologique syndrome de stress post traumatique (PTSD)

La confusion mentale en soins palliatifs : Impact sur la famille III Brajtman S . Palliat Med 2003;17: Ambivalence : face à la sédation : soulager le proche mais impuissance face à l’impossibilité de communiquer culpabilité face au traitement vécu comme accélérant le processus morbide Information: accessibilité à l’information qualité du dialogue avec les soignants

La confusion mentale en soins palliatifs : prise en charge de la famille
Mise en place de cellules type « Debriefing » pour éviter le syndrome de stress post-traumatique Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71 Participation des familles à la prise en charge : partenaire thérapeutique Gagnon P et al J Palliat Care 2002;18(4):253-61 Interventions psychoéducationnelles : Importance de l’écoute et de la clarification (caractère organique, physiopathologie, variabilité) de la symptomatologie confusionnelle Donner la possibilité de partager la détresse et déculpabiliser Aide à la verbalisation des peurs, des idées erronées Rassurer la famille sur la cause médicale de la confusion (absence de folie ou de dépression nerveuse) Importance de l’accompagnement pour prévenir le deuil pathologique Del Fabbro E et al J Palliat Med 2006;9(2):

Problème de la sédation terminale
10 à 20 % des patients confus en phase terminale ne répondent pas au traitement par neuroleptiques classiques Fainsinger RL et al J Palliat Care 2000;16: Ventaffrida V et al J Palliat Care 1990;6:7-11 Sédation terminale : « terminal sedation » Chiu TY et al J Pain Symptom Manage 2001;21: Fainsinger RL et al J Palliat Care 2000;16: Wein S Oncology 2000;14: 16 % des patients palliatifs ont besoin d’une sédation pour contrôler douleur et confusion mentale Faisinger RL et al J Palliat Care1991;7(1) : 5-11

Problème de la sédation terminale
> 50 % des médecins soulignent l’importance d’une sédation terminale pour contrôler des symptômes psychologiques, une agitation, une angoisse, une confusion Fainsinger RL et al J Palliat Care 2000;16:5-10 Chater S et al Palliat Med 1998;12(4): Midazolam : bolus de 0,05mg/kg à 0,2 mg/kg en SC ou IV Recommandations de l’AFSSAPS Med Pal 2003;2: Cowan JD & Walsh D Support Care Cancer 2001;9:403-7 Destinée à soulager la souffrance sans forcément abréger la vie Cowan JD & Palmer TW Curr Oncol Rep 2002;4(3):242-9

Prise en charge de la confusion mentale en fin de vie : controverses
Respecter la confusion mentale car : processus naturel du mourir forme de transition importante entre la vie et la mort : « moyen de communiquer avec les défunts » Ne pas traiter pharmacologiquement la confusion car : inutilité d’un traitement agressif car le patient est proche de la mort en raison des étiologies souvent irréversibles, il ne faut pas s ’attendre à une amélioration de l ’état mental du patient rôle inapproprié des interventions psychopharmacologiques en phase terminale effets iatrogéniques délétères des psychotropes : aggravation de la confusion et précipitation du décès par hypotension et dépression respiratoire

Retentissement chez les soignants
Éviter le clivage au sein des soignants Donner la possibilité aux soignants d’exprimer : peurs et ressentis / au patient confus culpabilité / geste « agressif » : injection et/ou contention comment contenir la violence engendrée en nous par le patient confus et agité ? Assurer les soignants que l’on continue à s’inscrire dans une démarche de soins y compris palliative : donner la possibilité au patient agité et déstructuré de prendre du repos physiquement et psychologiquement

Conclusion : confusion mentale et soins palliatifs : I
Syndrome confusionnel syndrome clinique fréquent impact significatif sur patient, famille et soignants peut compromettre un pronostic déjà bien sombre l’évolution dépend de sa détection précoce et de son traitement rapide la prise en charge précoce doit permettre de préserver le confort et la qualité de vie des patients en phase palliative

Conclusion : confusion mentale et soins palliatifs : II
Syndrome confusionnel intrication de problématiques complexes tant au niveau clinique qu’éthique préoccupations d’ordre psychologique souvent négligées et méconnues bénéfices certains pour les patients si un traitement complet leur est proposé nécessité de développer des outils standardisés de détection nécessité à ce jour de développer une approche pharmacologique rationnelle basée sur l’évidence based medecine Lacasse H et al Ann Pharmacother 2006;40: nécessité de former le personnel soignant

Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret Lille 8 décembre 2011

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