BPCO : KINESITHERAPIE ET VENTILATION NON INVASIVE

Présentation au sujet: "BPCO : KINESITHERAPIE ET VENTILATION NON INVASIVE"— Transcription de la présentation:

1 BPCO : KINESITHERAPIE ET VENTILATION NON INVASIVE
Anne BISSERIER Hôtel Dieu 2009

2 JUTIFICATIONS DE LA VNI Chez le patient BPCO
Décompensation BPCO (SURINFECTION) Incapacité du système ventilatoire assurer oxygénation épurer CO2 Activité +++ centres respiratoires muscles respiratoires hypoventilation Hypoxémie artérielle Anomalies V/P Hypercapnie Acidose respiratoire

3 JUTIFICATIONS DE LA VNI Chez le patient BPCO
 Hypersécrétion Distension parenchymateuse Hyperinflation dynamique Inflammation/infection  Résistances  Débits expiratoires Perturbations électrolytiques Dénutrition Désordre de transport, exploitation 02 Troubles de la commande  Travail respiratoire  Vt,  Fr  PaCO2,  PaO2,  pH Hypoventilation alvéolaire

4 BPCO : Ventilation Non Invasive
Définition : support ventilatoire sans intermédiaire d’une sonde d’intubation endo-trachéale remplacée par un masque interface patient/ventilateur masque facial/nasal mêmes modes ventilatoires que la ventilation invasive

5 BPCO : Ventilation Non Invasive
Historique utilisation VNI : 1950 : poliomélite (poumon d’acier) 1985 : myopathie 1989 : décompensation respiratoire hypercapnique 1990 : insuffisance respiratoire aiguë 2000 : chirurgie abdominale

6 Ventilation Non Invasive chez le patient BPCO
Indications +++ décompensation hypercapnique BPCO alternative à la ventilation mécanique situation clinique la plus étudiée  nécessité d’intubation d’environ 60%  mortalité d’environ 50%

7 BPCO et VNI : objectifs augmentation VC
diminution charges inspiratoires modification mode ventilatoire spontanée augmentation Val diminution du travail respiratoire amélioration des gaz du sang pas de complications VM suppression sédation de VM

8 critères cliniques pour instaurer la VNI quels modes pour le patient BPCO ?
Recommandée dans les décompensations de BPCO avec acidose respiratoire et pH < 7,35 Quelle que soit la cause de la décompensation et l’âge du patient (G1+) Même si le risque d’échec augmente lorsque le pH diminue, la VNI reste utile lorsque le pH est <7,30 (G1+) Mode ventilatoire de première intention : VS-AI-PEP La VS-PEP ne doit pas être utilisée (G2-) Consensus 2000, 2007

9 VNI : 2 grands modes ventilatoires la VS-PEP et les modes assistés (AI-PEP et VAC)
- forme la moins complexe de VNI - obtenue avec ventilateur système à débit libre sans valve (pression constante) avec ou sans générateur de débit principe du système « venturi » (Boussignac) - pas de comparaison en situation aiguë des circuits de VS-PEP - l’absence de débit libre peut augmenter le travail respiratoire

10 VNI : 2 grands modes ventilatoires la VS-PEP et les modes assistés (AI-PEP et VAC)
VS-AI-PEP, VACv ou VACp et autres modes assistés - utilisation d’un ventilateur - ventilateurs de réanimation dédiés à la VNI (ventilateurs de transport et ventilateurs de domicile) performants pour la VNI en aigu - monitoring plus adapté aux situations aiguës (affichage des courbes de débit, pressions, volumes) - mode « ventilation d’apnée » sécurité supplémentaire Exigences : - Réglage du trigger inspiratoire, de la pente, du temps inspiratoire maximal ou du cyclage expiratoire - Affichage du volume courant expiré et des pressions

11 BPCO : Ventilation Non Invasive
Avantages Aide Inspiratoire : diminution travail musculaire inspiratoire augmentation du volume pulmonaire VS-AI Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire VS-AI VS AI

12 BPCO : Ventilation Non Invasive
Avantages Pression positive expiratoire : autoPEEP contrebalancée zones hypoventilées recrutées augmentation CRF Auto PEP Pression (cmH2O) P crête P plateau PEEP Temps (Sec)

13 VNI : Systèmes de déclenchement :Triggers
Sensibilité des Valves : délai de réponse Temps Paw  PEPi < msec Délai Début effort Ouverture valve

14 Carré Sinusoidal décéléré
Pour une meilleure compréhension des courbes lors de la ventilation mécanique Formes de débit Carré Sinusoidal décéléré 7

15 Caractéristiques du cycle respiratoire
Cons. Tri. Paw Pes V’ VT Caractéristiques du cycle ventilatoire

16 BPCO : Ventilation Non Invasive
Interface patient -ventilateur Pb tolérance masque masque idéal : étanchéité faible espace mort faible poids translucide installation facile maintenance facile et faible coût taille adaptée

17 BPCO et VNI : masques En situation aiguë, masque nasal et naso-buccal
masque nasobuccal : mieux toléré recommandé en 1ère intention G2+ Des complications liées aux masques, telles que la claustrophobie, les lésions cutanées, les fuites et l’intolérance « masque total » ou casque Pb monitoring Vt expiré, espace mort, ré-inhalation embouts buccaux et narinaires non validés en situation aiguë disponibles en plusieurs tailles et modèles afin de s’adapter au mieux à la morphologie du patient garantir une meilleure tolérance Consensus 2000, 2007

18 BPCO et VNI : circuits Circuits : mono branche à fuite
mono branche à valve double branche (mesure directe du volume courant expiré )

19 Procédure Interface patient masque
Adaptation/présentation manuelle Fixation (harnais) du masque Sécurisation souple du masque Contrôle manuel des fuites Appréciation globale du confort Efficacité/adaptation/ventilateur (courbes,Vte, fr, SaO2)

20 Procédure Interface patient masque
« Helmet Cask» Antonelli M et al. CCM 2002;30: 4 Vent « Gregoretti’s mask » Gregoretti C et al. ICM 2002 ;28: « Total face mask » Criner GJ et al. Chest 1994; 106: « Integral mask : Inspir’aid» Fraticelli et al. AJRCCM 2003; 167:A 863.

21 Humidification des VAS
(ECH) Hypercapnie importante et/ou intolérance de la VNI Humidification des gaz en situation aiguë non documentée Pas d’influence sur les résultats cliniques selon le type Améliorer la tolérance de la VNI ? Température doit être adaptée au mode VNI Pas d’espace mort rajouté pour ECH Filtre Echangeur Chaleur Humidité Humidificateur chauffant Consensus VNI 2000, 2007

22 BPCO et VNI : surveillance
Surveillance clinique signes d’hypoxie /hypercapnie dyspnée tolérance hémodynamique état de conscience du patient stress du patient compliance du patient

23 BPCO et VNI : surveillance
Evaluation respiratoire Fr vers 25 c/mn SaO2 > 90 PetCO2 gaz du sang participation muscles respiratoires obstruction bronchique asynchronisme patient /machine VC expiratoire niv ventilatoire

24 BPCO et VNI : surveillance
Surveillance hémodynamique Fc TA débit cardiaque

25 BPCO et VNI : surveillance
Problèmes interface patient-ventilateur liés pression air insufflé fuites d’air congestion nasal douleurs oreilles/sinus sècheresse nasale/buccale irritation oculaire insuflation gastrique PNO

26 BPCO et VNI : surveillance
Problèmes interface patient-ventilateur inadaptation au masque claustrophobie inconfort, oppression, anxiété érythème facial, ulcération arête nez, réaction allergie

27 BPCO et VNI : surveillance
Soins spécifiques installation du patient soins de bouche, du nez, des yeux O2 lors du choix et adaptation du masque

28 BPCO et VNI : Réglages Détection fuites
à partir du patient : agitation, occlusion bouche à partir du ventilateur : VC insp -VC exp < 20% des fuites courbes de surveillance ventilateur : inspiration prolongée alarmes

29 BPCO et VNI : réglages Réduire les fuites
ajustement masque, serrage, gonflage réglage ventilateur <20 cm H2O AI de 8-10 cm H2O vers cm H2O PEP de 0-2 cm H2O vers 3-5 cm H2O FiO2 pour SaO2 entre 85-92% (BPCO sévère) Trigger expiratoire de 30-40% Trigger inspiratoire : 1L/mn Pente d’aide Trop rapide : fuite, inconfort Trop lent : demande non satisfaite

30 BPCO et VNI : réglages Gérer les fuites résiduelles
inspiration prolongée : régler le trigger expiratoire changement mode ventilatoire machine

31 Kinésithérapie et VNI vérifier état bronchique adaptation à la machine
désencombrement avant, pendant, après VNI ventilation Surveillance : clinique, GDS, scope L’idéal : disposer simultanément Pet CO2 et SaO2

32 BPCO et Ventilation Non Invasive conclusion
VNI nombreux intérêts thérapeutiques sélection stricte des patients réglages minutieux surveillance +++ travail d’accompagnement installation et éducation du patient formation du personnel réorganisation des soins temps+++