La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

SOMMAIRE I - Mycologie 2 II - Hématologie 23 III - Infectiologie 35 IV - Réanimation 64 La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "SOMMAIRE I - Mycologie 2 II - Hématologie 23 III - Infectiologie 35 IV - Réanimation 64 La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012."— Transcription de la présentation:

0

1 SOMMAIRE I - Mycologie 2 II - Hématologie 23 III - Infectiologie 35 IV - Réanimation 64 La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012

2 CHAPITRE I Mycologie La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012

3 Resistance aux azolés (%)
Aspergillus fumigatus : aux Pays-Bas, la résistance aux azolés est rare mais en nette progression (1) Hôpital universitaire de référence Mutations Cyp51A : TRL98H et TR46/Y121F/T28A 2000 (2 %), 2005 (6 %), 2010 (10 %) Présent dans l’environnement +++ 14 12 10 8 6 4 2 Intérêt de tester la sensibilité in vitro des Aspergillus aux azolés Resistance aux azolés (%) La résistance d’Aspergillus fumigatus à l’itraconazole a été très rarement rapportée en clinique. De plus, la réalisation de tests de sensibilité aux antifongiques est habituellement réservée aux levures. Cela explique que l’on ne connaisse pas bien la sensibilité de nos souches, qu’elles soient cliniques ou de l’environnement. Pourtant, depuis les années 2000, en Angleterre (Manchester, David Denning) et aux Pays-Bas (Pierre Verweij), la résistance d’Aspergillus fumigatus aux azolés a été rapportée comme un phénomène émergent. En France, 2 études récentes (Paris, Pierre-Régis Burgel ; Nantes, Florent Moriot) ont démontré que l’utilisation chronique de l’itraconazole chez les patients mucoviscidosiques favorisait la sélection de souches résistantes (autour de 6 %). La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Versteeg D. et al., abstract M-319, actualisé

4 Aspergillus fumigatus : aux Pays-Bas, la résistance aux azolés est rare mais en nette progression (2) Hôpitaux généraux, étude prospective 2010 sur 235 isolats Itraconazole (CMI > 2 mg/l) Voriconazole Posaconazole (CMI > 0,5 mg/l) Résistant (%) 7 5 Hôpitaux généraux Sur cette diapositive sont indiquées les valeurs des CMI qui définissent la résistance in vitro en fonction des azolés et les pourcentages de souches résistantes. Pour la mutation TR/L98H, les résistances itraconazole/voriconazole/posaconazole sont croisées. Cette résistance peut atteindre, comme dans cette étude, qui complète la précédente, jusqu’à 16 % des isolats testés, provenant pourtant d’hôpitaux non universitaires où la pression antifongique est faible, voire nulle. Ces résistances correspondent à différentes mutations du gène CYP51A dont une, majoritaire chez les patients néerlandais (TR/L98H), est retrouvée dans l’environnement. Celle-ci serait la conséquence d’une utilisation massive d’antifongiques agricoles azolés aux Pays-Bas. Hypothèse qui est confirmée par cette répartition des résistances sur tout le territoire néerlandais. Répartition des résistances sur tout le territoire néerlandais (agriculture) CHU La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Curfs I. et al., abstract M-334, actualisé

5 Recherche de résistances aux antifongiques in vitro, étude internationale (1)
Étude prospective 34 pays, 98 laboratoires, isolats 3 107 Candida (20 espèces), 146 Aspergillus (11 espèces) Méthode américaine CLSI (proche EUCAST européen) Résistance aux azolés et aux échinocandines très faible Fluconazole, S = 94,7 % Voriconazole, S = 97,2 % Échinocandines, S = 99 % S : sensible C. albicans C. glabrata C. parapsilosis Échinocandines CMI90 S (%) Anidulafungine 0,06 99,6 0,12 93,7 4 86,4 Caspofungine 99,4 96,0 0,5 100 Micafungine 0,03 97,9 2 99,5 M.A. Pfaller (États-Unis) surveille de manière continue la sensibilité aux antifongiques de levures et de filamenteux provenant du monde entier. Il a récemment modifié les seuils de résistance de la méthode américaine CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute) pour que ceux-ci soient plus proches de ceux proposés par les Européens (méthode EUCAST). À partir de ses données épidémiologiques sur les souches sauvages, des résistances cliniques documentées et en intégrant la pharmacocinétique et la pharmacodynamique des antifongiques, il a récemment proposé de nouveaux seuils, par exemple une CMI ≥ 8 mg/l définissant le seuil de résistance au fluconazole pour C. albicans, alors que, précédemment, ce seuil était à 64 mg/l. L’originalité de ce poster porte sur la recherche de résistances de Candida aux échinocandines. Bien que celles-ci soient très rares, il est intéressant de constater qu’elles ne concernent pas uniquement C. glabrata, mais aussi C. albicans. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Pfaller M.A. et al., abstract M-330, actualisé

6 Recherche de résistances aux antifongiques in vitro, étude internationale (2)
Émergence de souches résistantes aux échinocandines Toutes avec mutations FKS CMI (mg/l) Année Espèce Pays Anidula Caspo Mica 2010 C. glabrata États-Unis 1 4 0,06 Belgique 0,25 0,5 0,03 Allemagne C. parapsilosis 8 2 Argentine 2011 C. albicans Suède Écosse Chine Australie 0,12 Canada Grèce 16 Vigilance Intérêt de l’antifongigramme Ce tableau détaille les rares isolats résistants aux candines dans le monde (États-Unis, Europe, Australie, Amérique du Sud, Asie). Il ne s’agit que de données in vitro mais il est intéressant de souligner que toutes ces souches ont une mutation FKS associée à la résistance par une altération de 1-3-ß-glucane synthase, cible des échinocandines. C’est une résistance qui semble croisée pour les 3 échinocandines. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Pfaller M.A. et al., abstract M-330, actualisé

7 Ostéomyélite aspergillaire : étude de 179 cas (1)
Revue de la littérature ( ) 179 cas 94 cas prouvés (53 %) et 85 probables (47 %) Hommes 70 %, âge médian de 48 ans (1-87) Facteurs favorisants Maladie granulomateuse chronique (%) 58 Glucocorticoïdes (%) 29 Chirurgie (%) orthopédique thoracique 23 12 11 Transplantation (moelle, organes) [%] Neutropénie (%) 7 Manifestations cliniques n (%) Douleur 144 (80) Érythème 15 (8) Œdème 25 (14) Fièvre 38 (21) Impotence fonctionnelle 17 (9) Fistules 48 (27) Fracture 2 (1) Cette revue de la littérature permet de préciser l’épidémiologie de l’ostéomyélite aspergillaire, pathologie rare, difficile à diagnostiquer et de prise en charge thérapeutique mal codifiée. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Gamaletsou H. et al., abstract M-1681, actualisé

8 Ostéomyélite aspergillaire (OA) : étude de 179 cas (2)
Imagerie n (%) Ostéolyse 116 (65) Extension aux tissus mous 46 (26) Compression médullaire 39 (22) Hyperfixation en scintigraphie (Tc99m/Ga67) 36 (20) Hyperdensité au scanner 27 (15) Hyposignal T1 (IRM) 23 (13) Hypersignal T2 (IRM) 21 (12) Pincement espace intervertébral 16 (9) Abcès paramédullaire Abcès épidural 14 (8) Traitement n (%) Antifongiques seuls 45 (25) Chirurgie seule 12 (7) Antifongique + chirurgie 121 (68) *(1) sans traitement Durée du traitement antifongique (jours) Médiane (10-772) 90 *(17) inconnu Chirurgie Débridement 123 (69) Amputation 29 (16) Drainage 26 (15) Greffe osseuse 17 (9) Stabilisation 13 (7) Décompression 10 (6) Complète Partielle Rechute Décès Réponse aux traitements 101 (56) 50 (28) 17 (9) 45 (25) Le plus souvent, l’OA concerne le patient non neutropénique. La douleur est au premier plan. L’atteinte vertébrale est la règle. Le traitement : chirurgie et antifongiques (> 3 mois) conduit à la guérison dans 94 % des cas, versus 80 % des cas en l’absence de chirurgie (p = 0,02). La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Gamaletsou H. et al., abstract M-1681, actualisé

9 Amélioration du pronostic des fusarioses invasives (1)
Étude rétrospective internationale (21 centres : Brésil, Europe, Canada, États-Unis) Comparaison des caractéristiques et de l’évolution des patients entre 2 périodes : (86 cas) et (79 cas) Moins d’hémopathies malignes durant la seconde période (87 vs 99 %), mais autant de leucémies aiguës, de patients greffés et de neutropénies Manifestations cliniques identiques (75 % de formes disséminées, 70 % d’atteintes cutanées, 50 % pulmonaires et 30 % sinusiennes) Traitement Période 1 (n = 86) Période 2 (n = 79) Amphotéricine B désoxycholate (%) 81 23 Amphotéricine B liposomale (%) 15 11 Voriconazole (%) 42 Traitements combinés (%) 20 G ou GM-CSF (%) 46 54 Transfusions de leucocytes (%) 21 8 Les fusarioses invasives se classent, au Brésil, au 2e rang des infections fongiques invasives, avec une incidence de 5 % après allogreffe de cellules souches hématopoïétiques et de 4 % dans les leucémies aiguës myéloblastiques. La mortalité est très élevée, avec une survie de 13 % après greffe, 21 % pour les patients d’oncologie. Néanmoins, une étude récente d’Olivier Lortholary et al. a retrouvé, pour des patients traités par voriconazole, une survie à 42 % à 90 jours. En rose p < 0,05 La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Nucci M. et al., abstract M-1234, actualisé

10 Devenir des fusarioses invasives
Amélioration du pronostic des fusarioses invasives (2) Aucune corrélation entre la sensibilité in vitro des isolats au voriconazole et la réponse au traitement En analyse multivariée, les facteurs prédictifs d’évolution défavorable sont la neutropénie persistante, la corticothérapie et un traitement initial par amphotéricine B Le traitement initial par voriconazole apparaît protecteur (HR = 0,36 ; IC95 : 0,15-0,84) Devenir des fusarioses invasives p < 0,001 49 % Période 2 Période 1 16 % Ce travail confirme que le pronostic des fusarioses est amélioré par le traitement par voriconazole. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Nucci M. et al., abstract M-1234, actualisé

11 Mucormycose : résultats de l’étude “Ambizygo” (1)
Les agents des mucorales (Rhizopus, Mucor, Lichteimia) sont Émergents en onco-hématologie (atteinte pulmonaire) Responsables d’une forte mortalité Résistants au voriconazole et aux échinocandines Ambizygo : étude prospective multicentrique française ( ) Forte dose d’amphotéricine B liposomale (AmBl) en monothérapie AmBl = 10 mg/kg pendant un minimum de 4 semaines (réponse, tolérance) 34 patients : 25 mucormycoses prouvées (histologie) ou 9 probables (culture) Maladies sous-jacentes Hémopathies (18) [greffe de moelle (5), GVH (3), neutropénie (6), autres (4)] Diabète (6), transplantation (3), traumatisme (3), autres (4) Localisation de la mucormycose Poumon (10), ORL (9), peau (6), disséminée (6), autres (3) En hématologie, le traitement de première ligne des mucormycoses est l’amphotéricine B liposomale (ECIL [European Conference on Infection in Leukemia]). La posologie habituelle est de 3 à 5 mg/kg. Compte tenu du mauvais pronostic des mucorales, notamment pulmonaires, pour lesquelles la chirurgie n’est pas souvent possible, les auteurs ont proposé une dose plus forte d’AmBl, car expérimentalement (modèle animal), de fortes doses donnent de meilleurs résultats. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Lanternier F. et al., abstract M-1707, actualisé

12 Interruption de traitement
Mucormycose : résultats de l’étude “Ambizygo” (2) Traitement Tolérance du traitement (n = 40) n (%) ou médiane (ext.) Chirurgie radicale 24 (71) Durée de traitement L-AmB (j) 28 (3-28) Dose cumulée (mg/kg) 166 (30-320) Dose quotidienne (mg/kg) 9 (4,2-11,4) Durée à la posologie 10 mg/kg/j (j) 13,5 (0-28) n (%) Réduction de dose Interruption de traitement Créatinine x 2 17 (42) 8 (47) 5 (29) Hypokaliémie < 2,5 mmol/l 2 (5) Hypokaliémie < 3 mmol/l 16 (40) 1 (6) Effet indésirable digestif 10 (25) 2 (20) Exanthème 5 (12) 1 (20) Cytolyse 4 (10) 1 (25) Cholestase 6 (15) 1 (17) Douleur lombaire 1 (2) 1 (100) Hypotension 3 (7) Fièvre 1 (33) Cytopénie 7 (17) 1 (14) Réponse au traitement S4 S12 Réponse (%) 36 45 Mortalité (%) 21 42 Les effets indésirables les plus préoccupants sont l’augmentation de la créatinine et les troubles de la kaliémie. Pour les patients ayant développé une insuffisance rénale, les auteurs ont baissé les doses d’AmBl et/ou traité les malades concernés par posaconazole (Noxafil®). Tolérance acceptable d’une forte dose d’AmBl compte tenu de la gravité de la pathologie La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Lanternier F. et al., abstract M-1707, actualisé

13 Candidémies à Candida non albicans : facteurs de risque
Étude rétrospective grecque ( ) Comparaison 58 patients avec CCNA C. parapsilosis (33 %), C. glabrata (17 %), C. tropicalis (26 %) 48 patients avec CCA et 104 témoins Mortalité 41 % CCNA versus 29 % CCA (p = 0,192) Antibiotiques : facteurs indépendants (régression logistique) C : quinolone (p < 0,001) CCA : carbapénème (p = 0,003) CCNA : bêtalactamine + inhibiteur de bêtalactamase (p = 0,011) C : Candidémie CCA : Candidémie à C. albicans CCNA : Candidémie à Candida non albicans Cette étude grecque est discutable dans ses conclusions mais elle présente l’intérêt de rechercher des facteurs de risque de candidémies à Candida non albicans avec des espèces qui peuvent être résistantes au fluconazole (C. krusei, C. glabrata). L’autre intérêt de cette étude est de s’interroger sur l’influence d’une antibiothérapie préalable sur telle ou telle espèce. Le raisonnement ne se fait pas en antibiotique (oui ou non) mais en classe d’antibiotique, ce qui aboutit à des résultats intéressants, en termes d’effets spécifiques en fonction des espèces, à confirmer. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Kofteridis D. et al., abstract M-1696, actualisé

14 Répartition des espèces
Candidémie : risque de récurrence après l’épisode initial ? (1) Étude espagnole cas-témoins ( ) 583 patients 29 (5 %) avec récurrence (2 épisodes ≥ 30 j) Médiane du délai de récurrence 53 jours [ ] Comparaison des espèces entre les 2 épisodes 17 % d’espèces différentes = réinfection 83 % mêmes espèces : rechutes ? Biologie moléculaire sur 14 isolats, 10 (71 %) clones identiques Répartition des espèces C. albicans C. parapsilosis C. glabrata C. tropicalis 1er épisode (%) 50 33 17 2e épisode (%) La récurrence des candidémies est un événement rare ; ici, cela représente 5 % des cas étudiés. Les facteurs prédictifs du risque de rechute sont peu connus, d’où l’intérêt de cette étude cas-témoins. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Munoz P. et al., abstract M-1684, actualisé

15 Candidémie : risque de récurrence après l’épisode initial ? (2)
Étude espagnole cas-contrôle ( ) Facteur indépendant de récurrence C. parapsilosis OR = 3,87 (IC95 : 3,5-4,17) Récurrence Contrôle p Âge (années) 50 66 0,01 Réanimation pédiatrique (%) 32 8 0,03 Pathologie digestive (%) 20 Retrait du cathéter (%) 80 54 0,04 C. parapsilosis (%) 60 24 0,02 Candida parapsilosis est plus à risque de rechutes que les autres Candida. Nécessité d’une surveillance prolongée des candidémies à C. parapsilosis La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Munoz P. et al., abstract M-1684, actualisé

16 Candidémie en médecine interne : spécificités (1)
Étude italienne rétrospective 348 candidémies dont 133 en médecine interne (38 %) Candidémies en médecine interne plus souvent associées à une antibiothérapie récente ou à un cancer Mortalité plus élevée Médecine interne, n (%) Autres services, n (%) p Antibiothérapie récente 98 (74) 104 (54) 0,002 Cancer 67 (50) 39 (20) < 0,001 Mortalité à 30 jours 68 (51) 73 (38) 0,015 Le plus souvent, nous disposons de données épidémiologiques concernant les candidémies observées en réanimation ou en chirurgie (postopératoire). L’intérêt de cette étude est de rechercher les particularités de la candidémie en médecine interne. Cette étude italienne a été réalisée dans un hôpital de lits. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Bassetti M. et al., abstract M-317, actualisé

17 Candidémie en médecine interne : spécificités (2)
Administration du traitement antifongique 48 h après la candidémie Risque de mortalité (régression logistique : facteur indépendant) OR = 12 (IC95 : 1,5-99,5) p < 0,005 Importance du traitement antifongique précoce La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Bassetti M. et al., abstract M-317, actualisé

18 Candidémie et mortalité : facteurs pronostiques
Étude prospective espagnole (5 régions), 752 candidémies (729 patients) dont 34 % sur cathéter Traitement 1re ligne fluconazole (53 %) - Mortalité (J30) = 30 % Facteur OR IC95 C. parapsilosis 0,53 0,31-0,91 Ablation du cathéter 0,43 0,19-0,94 Réanimation 2,3 1,69-3,3 Âge > 60 ans 1,58 1,07-2,33 Ventilation mécanique 3,4 1,74-6,7 Persistance candidémie 2,03 1,02-4,05 Cette étude confirme que les septicémies à C. parapsilosis sont de meilleur pronostic (bonne réponse au fluconazole). Elle souligne l’intérêt de l’ablation du cathéter, alors que ce bénéfice n’a pas toujours été mis en évidence (études contradictoires). Enfin, elle souligne, comme on pouvait s’y attendre, le fait que les patients lourds (âgés, sous ventilation) ont une mortalité accrue en cas de candidémie. Facteurs pronostiques : C. parapsilosis (favorable) et âge > 60 ans (défavorable) La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Puig M et al., abstract K-948 actualisé

19 Utilisation des antifongiques en néonatologie et pédiatrie en Europe : projet ARPEC (Antibiotic Resistance and Prescribing in European Children) Étude des modalités de prescription des antifongiques “un jour donné” réalisée en septembre 2011 dans 36 hôpitaux de 13 pays européens En néonatologie (n = 266) 5 % des anti-infectieux sont des antifongiques 82 % des antifongiques sont prescrits chez des < g ; 54 % prophylaxie 67 % fluconazole (0,7 à 9 mg/kg/j) ; 29 % amphotéricine B ; 4 % flucytosine En pédiatrie (n = 955) 7 % des anti-infectieux sont des antifongiques 88 % patients hémato-oncologie ; 63 % prophylaxie 41 % formulations amphotéricine B, 38 % fluconazole, 7 % caspofungine Étude très intéressante à l’ère des nouvelles classes thérapeutiques, reflétant la vraie vie des services hospitaliers. À noter une hétérogénéité majeure dans les posologies de fluconazole, en particulier en néonatologie. On attend le même type de données en hématologie pour la population adulte. Les antifongiques “ancienne génération” restent les plus prescrits en pédiatrie à l’échelle européenne La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Bertaina C. et al., abstract G3-1559, actualisé

20 Tolérance de la micafungine en pédiatrie (1)
Chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois Étude rétrospective chez 58 patients (dont 35 prématurés et 24 enfants avec une pathologie gastro-intestinale) Indications : 16 candidoses (dont 7 C. albicans et 7 C. parapsilosis) ; 42 traitements empiriques Dose médiane par jour : 7 mg/kg (2-11) ; durée médiane : 13 jours (1-86) 12 arrêts de traitement 9 décès 2 échecs 1 transfert Événements indésirables graves > 10 % Patients (n) Résolutifs (n) Thrombopénie < /mm3 13 10 Leucocytose > /mm3 12 8 Hypokaliémie < 3 mmol/l 15 14 Hyperkaliémie > 5 mmol/l 23 16 Parmi les échinocandines, la micafungine est la seule à avoir l’AMM en France pour les nouveau-nés, mais la posologie à utiliser fait encore l’objet de discussions. Évaluer la tolérance de doses élevées est donc particulièrement important. Aucun des décès observés n’est lié à une toxicité du traitement. Tolérance globale satisfaisante à la posologie de 7 mg/kg/j La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Nieves D.J. et al., abstract G3-1561, actualisé

21 Tolérance de la micafungine en pédiatrie (2)
Chez le nourrisson de plus de 3 mois et l’enfant Étude rétrospective chez 243 patients, âge médian de 7 ans (4 mois-17 ans), dont 149 ayant une pathologie hémato-oncologique Indications : candidoses ou aspergilloses prouvées ou suspectées, traitement prophylactique après greffe de moelle, neutropénies fébriles Dose médiane par jour : 3,3 mg/kg (1-8) ; durée médiane de traitement : 14 jours (1-115) 32 arrêts de traitement 23 décès dont 9 d’infection fongique 3 arrêts pour toxicité 6 autres causes À noter qu’en France, la micafungine n’a pas d’AMM chez l’enfant pour l’indication “empirique” ni pour le traitement curatif de l’aspergillose. Tolérance globale satisfaisante, tolérance hématologique non évaluable chez des patients recevant des facteurs de croissance hématopoïétiques et des transfusions multiples La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Arrieta A.C. et al., abstract G3-1560, actualisé

22 ASP9726 : une nouvelle génération d’échinocandines en préparation
Molécules plus actives sur : Candida parapsilosis, Aspergillus fumigatus, Candida glabrata résistant aux échinocandines C. glabrata Mutations CMI (mg/l) Identification souche FKS1p FKS2p ASP9726 Micafungine Caspofungine Anidulafungine DLP38 F625S WT 16 64 > 64 DLP39 S629P 2 DLP41 D632G 32 DL155 F659V 0,5 DLP30 S663P DLP32 D666G DLP33 D666E 4 DPL34 P667T 8 FP2135 Stop Les échinocandines actuellement disponibles présentent des CMI significativement plus élevées pour C. parapsilosis que pour les autres espèces et une activité fongistatique sur Aspergillus fumigatus. La lecture des CMI par Etest® est parfois difficile. La résistance aux échinocandines est, elle, exceptionnelle ; elle est associée, le plus souvent, aux mutations du gène FKS. Pour pallier ces inconvénients, une nouvelle génération d’échinocandines est en préparation. La molécule ASP9726, développée par les laboratoires Astellas, a donné lieu à 9 communications. Sur le tableau concernant les CMI obtenues avec des souches de C. glabrata présentant différentes mutations, on constate que la molécule ASP9726 a une activité supérieure aux autres échinocandines, mais pas pour la totalité des mutations testées. Les résistances, croisées avec les échinocandines de première génération, ne le seraient pas avec ASP9726. À noter que l’ASP9726, comme d’autres échinocandines en développement, devrait être disponible per os. À suivre... Réelle avancée dans l’efficacité, études complémentaires en cours La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Morikawa H. et al., abstract F-818, actualisé

23 CHAPITRE II Hématologie La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012

24 Candidémies après greffe de cellules souches hématopoïétiques : épidémiologie et pronostic (1)
Étude rétrospective monocentrique (Duarte, Californie) 50 cas/2 618 greffes : incidence 2 % Patients 14-76 ans 68 % leucémie aiguë 80 % allogreffe (2/3 non apparentées) 44 % GVH ; 70 % corticothérapie Durée médiane de neutropénie : 17 jours Traitement prophylactique (41/50) : polyènes, azolés, échinocandines ou association Étude monocentrique, pas de scoop sur les facteurs de risque, mais une étude qui apporte des données épidémiologiques actualisées à l’ère des traitements antifongiques prophylactiques. GVH : réaction du greffon contre l’hôte. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Gold L. et al., abstract T-349, actualisé

25 Candidémies après greffe de cellules souches hématopoïétiques : épidémiologie et pronostic (2)
Évolution Candidose disséminée : 11/50 Facteurs associés à une mauvaise réponse au traitement curatif : Corticothérapie et GVH Survenue tardive Neutropénie prolongée avant la survenue Isolat résistant au traitement prophylactique antérieur Retrait du cathéter > 24 h Le retrait tardif du cathéter (au-delà de 24 heures) est un facteur pronostique défavorable. Ces résultats alimentent la discussion. Par rapport aux recommandations de l’IDSA et de l’ESCMID : retrait du cathéter (A-II) chez les patients non neutropéniques ; (B-III) si neutropénie. L’intérêt de sélectionner un antifongique actif sur le biofilm a également été discuté, pour les patients chez qui l’ablation du cathéter est problématique. Au total, mortalité globale de 74 % à J90 ; 11/50 patients vivants sans candidose + 2/50 vivants avec infection persistante La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Gold L. et al., abstract T-349, actualisé

26 Distribution et sensibilité des espèces de Candida responsables de candidémies chez les patients d’hémato-oncologie (1) Étude prospective multicentrique espagnole (29 hôpitaux, 5 régions), mai 2010 et avril 2011 Tests de sensibilité Centralisés EUCAST : CMI (S ≤ 2 mg/l ; S dose-dépendant 4 mg/l ; R > 4 mg/l) 283/752 candidémies chez les patients d’hémato-oncologie 37 % de septicémies liées au cathéter Cette étude confirme l’émergence d’espèces de Candida non albicans en hématologie. 58 % de C. non albicans La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Ruiz-Camps I. et al., abstract M-312, actualisé

27 Survie des patients non neutropéniques
Distribution et sensibilité des espèces de Candida responsables de candidémies chez les patients d’hémato-oncologie (2) Évolution : mortalité globale de 30 % à J30 CMI fluconazole > 4 mg/l : 17 % chez les patients d’hématologie, 13,5 % en oncologie Prophylaxie par azolé facteur de risque pour C. krusei Importance du retrait du cathéter pour la survie Survie des patients non neutropéniques Comme dans plusieurs autres études présentées à cet ICAAC, le retrait précoce du cathéter est associé à une meilleure survie. p = 0,02 Retrait précoce du cathéter Retrait différé du cathéter La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Ruiz-Camps I. et al., abstract M-312, actualisé

28 Septicémie/1 000 sorties et septicémie/1 000 jours d’hospitalisation
Septicémies en hémato-oncologie pédiatrique : évolution épidémiologique dans un centre allemand de 2000 à 2010 (1) Étude rétrospective comparant les périodes et 289 patients au total 126 1re période e période Âge médian de 8 ans 98 % cathéter central (moitié de chambre implantable) 60 % d’hémopathies malignes 25 % d’allogreffes Septicémie/1 000 sorties et septicémie/1 000 jours d’hospitalisation (%) p < 0,001 Depuis plus de 20 ans, les germes responsables de septicémies chez les enfants traités pour une hémopathie maligne ou une tumeur solide sont majoritairement des bactéries à Gram+, en particulier des staphylocoques à coagulase négative. Au sein des bacilles à Gram–, il est important de suivre dans le temps la répartition entre les différentes espèces et leur profil de sensibilité aux antibiotiques. Augmentation significative de l’incidence des septicémies entre les 2 périodes étudiées La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Floeth M. et al., abstract G3-1547, actualisé

29 Septicémies en hémato-oncologie pédiatrique : évolution épidémiologique dans un centre allemand de 2000 à 2010 (2) Nombre/proportion (%) des isolats Pas de différence significative en fonction des périodes concernant Les taux d’ablation du cathéter (31 %) Les passages en réanimation (3,8 % 1re période, 6,9 % 2e période) La mortalité à J30 : 5,5 % Total p Nombre d’isolats 479 197 282 Gram+ (%) - SCN - Streptocoque - Entérocoque - Staphylocoque doré - Autres 363 (75,8) 199 (41,5) 53 (11,1) 18 (3,8) 14 (2,9) 146 (74,1) 80 (40,6) 30 (15,2) 7 (3,6) 217 (77,0) 119 (42,2) 23 (8,2) 11 (3,9) 7 (2,5) 0,475 Gram– (%) - E. coli - Pseudomonas - Acinetobacter - Enterobacter 107 (22,3) 32 (6,7) 11 (2,3) 5 (1,0) 27 (5,6) 45 (22,8) 18 (9,1) 6 (3,0) 2 (1,0) 12 (6,1) 62 (22,0) 25 (8,9) 14 (5,0) 5 (1,8) 3 (1,1) 15 (5,3) 0,825 Candida 9 (1,9) 0,116 BLSE (%) 0,005 Multirésistants Gram– (%) 8 (1,7) 4 (0,8) 8 (2,8) 4 (1,4) 0,023 0,093 Apparition d’une proportion non négligeable de bactéries à Gram– productrices de BLSE durant la seconde période Pas d’entérocoque résistant à la vancomycine, ni de staphylocoque doré résistant à la méticilline dans cette étude. SCN : Staphylocoques à coagulase négative. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Floeth M. et al., abstract G3-1547

30 Efficacité du posaconazole versus fluconazole en prophylaxie chez les patients d’hémato-oncologie
Étude menée à l’hôpital universitaire de Duke ( ) 130 patients ≥ 18 ans en traitement d’induction ou réinduction pour une leucémie aiguë myéloblastique ou une myélodysplasie (65 traités par fluconazole ; 65 par posaconazole) 27 % d’infections fongiques invasives prouvées/probables ou possibles dans le groupe fluconazole vs 9 % dans le groupe posaconazole (p = 0,012) En analyse multivariée, la prophylaxie par fluconazole et la durée de la neutropénie sont associées à la survenue d’une infection fongique invasive Pas d’impact sur la mortalité globale (50 % dans les 2 groupes) La supériorité du posaconazole sur le fluconazole dans la prévention des infections fongiques invasives chez les patients atteints de leucémie aiguë myéloblastique ou de myélodysplasie a été démontrée par un essai randomisé. Néanmoins, la confirmation de ces résultats en dehors d’un essai clinique est bienvenue. Efficacité préventive du posaconazole confirmée, mais pas de gain en termes de survie La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Kung H.C. et al., abstract M-1703, actualisé

31 Infections fongiques invasives en hémato-oncologie pédiatrique : l’expérience de Prague entre 2002 et 2010 Critères de définition de l’EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) 632 patients, 56 infections fongiques invasives (IFI) prouvées ou probables Incidence : 5,6 % après allogreffe, 5,3 % de leucémies aiguës myéloïdes, 6 % de leucémies aiguës lymphoïdes, 1,5 % de tumeurs solides Peu de détails sur les traitements antifongiques utilisés en prophylaxie (principalement le voriconazole). Les candidoses invasives restent les principales mycoses invasives en termes de fréquence et de mortalité, même si, on l’a vu dans les autres études présentées, la place des espèces de C. non albicans est de plus en plus importante. Candida Aspergillus Mucorales Mixtes Plus de mucorales que d’aspergilloses sur les dernières années ; mortalité globale à 35 % (50 % pour filamenteux) La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Chrenkova V et al., abstract T-344, actualisé

32 Impact d’une antibiothérapie empirique inadaptée en cas de bactériémie à E. coli en hématologie (1)
126 épisodes de bactériémie à E. coli ( , Italie) dont 58 BLSE Patients 65 % de leucémies aiguës (peu de greffes) Durée moyenne de neutropénie : 12 jours 90 % de corticothérapie Prophylaxie par quinolones : 70 % Colonisation connue : 28 % Traitement empirique : pipéracilline-tazobactam L’émergence de bactéries produisant des BLSE est un problème important en hématologie. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Micozzi A. et al., abstract K-898, actualisé

33 Impact d’une antibiothérapie empirique inadaptée en cas de bactériémie à E. coli en hématologie (2)
Choc septique initial : 29 % du groupe BLSE versus 22 % Réponse à l’antibiothérapie empirique : 29 % dans le groupe BLSE versus 58 % (p = 0,006) Décès : 24 % vs 12 % Facteurs prédictifs de l’évolution en analyse multivariée Décès, n (%) Survie, n (%) Analyse univariée (p) Analyse multivariée BLSE 14 (64) 44 (42) 0,098 0,94 Antibiothérapie lors d’une hospitalisation antérieure 9 (41) 74 (73) < 0,01 0,01 Antibiothérapie initiale adaptée 5 (23) 55 (53) 0,017 0,03 Choc 18 (82) 15 (14) Pneumonie 18 (17) 0,02 0,41 Cette étude souligne l’importance du choix de l’antibiothérapie initiale chez les patients neutropéniques fébriles. Un choc septique initial et une antibiothérapie antérieure sont les autres facteurs associés au décès en analyse multivariée. En revanche, la présence de BLSE n’est pas un facteur pronostique indépendant. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Micozzi A. et al., abstract K-898, actualisé

34 Sortie très précoce (voire non-admission) de patients neutropéniques fébriles sélectionnés selon le score MASCC Objectif : évaluer la faisabilité d’une sortie à H2 de la première prise de moxifloxacine per os chez des patients neutropéniques à faible risque Analyse préliminaire des 37 premiers patients Score MASCC : 21 (2 patients) ; 24 (9 patients) ; 26 (26 patients) Diagnostic clinique d’infection 66 %, microbiologique 21 % (aucune bactériémie), fièvre d’origine inconnue 13 % Réponse à l’antibiothérapie orale (défervescence thermique) : 87 % Durée médiane de traitement : 7 jours 4/37 réhospitalisations, aucun décès, aucune complication sévère Ouverture de la 2e phase de l’étude jusqu’à 82 patients Pour mémoire, le score MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) est un score composite clinique incluant l’âge, les antécédents, les symptômes, l’état hémodynamique, le type de cancer (tumeur solide). Les patients dits “à faible risque” ont un score ≥ 21. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Georgala A. et al., abstract T-1028, actualisé

35 CHAPITRE III Infectiologie La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012

36 Distribution des cas de méningites
Méningites à pneumocoque chez l’enfant de moins de 2 ans : émergence de nouveaux sérotypes (1) Introduction en France du vaccin conjugué anti-pneumococcique 7 valences en et 13 valences en 2010 De 2001 à 2011: 838 cas de méningites à pneumocoque rapportés (réseau de surveillance) Âge médian de 7 mois 34 % d’otites moyennes aiguës simultanées Terrain sous-jacent particulier (dont déficit immunitaire) : 6 % Décès : 11 % Distribution des cas de méningites V7 V13 89 84,6 85 76,5 87 73 75 59 69 65,2 55,8 41,2 56,9 59,5 24,5 Après l’introduction progressive du vaccin heptavalent, la diminution des cas de méningites liées aux sérotypes couverts par ce vaccin a été contre-balancée par l’apparition de cas d’autres sérotypes, particulièrement les sérotypes 19A et 7F. De façon similaire, à partir de 2010, l’impact du vaccin à 13 valences sur la diminution des cas liés aux sérotypes couverts s’accompagne de l’émergence d’autres sérotypes. 13,9 6,1 2,7 La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Levy C et al., abstract G-864, actualisé

37 Méningites à pneumocoque chez l’enfant de moins de 2 ans : émergence de nouveaux sérotypes (2)
Parmi 46 cas de méningite chez des enfants ayant reçu le vaccin 13 valences, 6 étaient liés au sérotype 19, dont 2 chez des enfants ayant reçu 2 doses, 34 à des sérotypes non couverts, 6 inconnus Distribution des sérotypes en 2009 et en 2011 12F 15A 10A 33F 24F 22F 16F 15B 17F NT 6C 35B 25A 21 9N 31 23B 18A 7F 19A 1 19F 3 14 6B 2009 (n = 85, 74 sérotypes disponibles) 2011 (n = 59, 49 sérotypes disponibles) La couverture vaccinale des nourrissons par le Prévenar® est relativement satisfaisante : plus de 90 % reçoivent au moins une dose. Les méningites à pneumocoque restent des infections graves, dont le nombre de cas est heureusement en diminution. Une surveillance épidémiologique et sérotypique attentive est cependant à poursuivre, compte tenu de la proportion croissante de certains sérotypes non couverts par le vaccin. – 20 – 15 – 10 – 5 5 10 15 20 Nombre de cas La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Levy C et al., abstract G-864, actualisé

38 Maldi-Tof : l’homme à tout faire… du laboratoire des agents infectieux (1)
Identification Maldi-Tof sur colonies primaires Identification Maldi-Tof (VITEK® MS) vs culture et identification standard Souches (n = 577) Levures n Candida albicans 12 Candida glabrata 6 Candida lusitaniae 2 Candida parapsilosis 3 Autres Candida spp. 5 Autres levures Total 30 Identification du genre : concordante (n = 568) [98,4 %] Identification du genre : discordante (n = 9) [Maldi, n = 3*] La technique de Maldi-Tof a fait une entrée fracassante dans les laboratoires de bactériologie. Fondée sur l’analyse des profils protéiques bactériens obtenus en quelques secondes sous l’effet d’un laser, elle permet une identification rapide au niveau du genre et de l’espèce. L’étude de Rodriguez-Sanchez a porté sur l’identification de 577 colonies obtenues sur isolement primaire en routine et a comparé les résultats en Maldi-Tof avec ceux obtenus par technique conventionnelle. Les données confirment la précision des identifications obtenues avec la Maldi-Tof qui fait mieux que les techniques classiques. Sur les 7 discordances au niveau de l’identification d’espèce, qui ont fait l’objet d’une vérification par une troisième méthode de séquençage de l’ADN 16S considérée comme le Gold Standard, toutes étaient des erreurs de la méthode classique phénotypique. Pour les discordances au niveau du genre, 6 parmi les 9 relevées correspondaient à des erreurs de la technique conventionnelle, et seules 3 ont été imputées à la Maldi-Tof. On notera les excellentes performances sur l’identification des levures. Identification de l’espèce : concordante (n = 561) [97,2 %] Identification de l’espèce : discordante (n = 7) [Maldi, n = 0*] * Discordance Maldi-Tof vs séquençage pour confirmation Levures : concordance = 100 % La Maldi-Tof fait aussi bien, sinon mieux, que les techniques standard, levures incluses La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Rodriguez-Sanchez. B et al., abstract D-726, actualisé

39 Maldi-Tof : l’homme à tout faire… du laboratoire des agents infectieux (2)
Identification Maldi-Tof directement sur flacon d’hémoculture Identification Maldi-Tof (MicroflexTM Bruker) vs culture et identification standard Invalide (n = 68) 451 flacons positifs Discordance (n = 2) Id. d’espèce (n = 333) Concordance (n = 381) Id. de genre (n = 25) Id. partielle (n = 23*) 31 flacons polymicrobiens Identification obtenue (n = 7) L’utilisation de la Maldi-Tof a aussi été proposée directement à partir des hémocultures, afin de gagner encore sur le délai d’identification et d’améliorer la prise en charge des patients. L’étude présentée par Rodriguez-Sanchez confirme que cette technologie peut permettre d’obtenir une identification rapide et correcte des souches isolées d’hémocultures. Si pour certaines hémocultures, aucune identification n’a été obtenue (“invalide”), seules 2 discordances vraies ont été identifiées. Dans près de 85 % des cas, l’identification obtenue par Maldi-Tof était concordante avec celle de la technique conventionnelle. On notera une vigilance particulière sur les hémocultures plurimicrobiennes, pour lesquelles une identification de l’ensemble des micro-organismes n’a pu être obtenue que sur 7 des 31 flacons. Maldi-Tof en direct sur les hémocultures en moins d’une heure : 85 % d’identification correcte, 15 % sans identification et seulement 2 discordances La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Rodriguez-Sanchez B et al., abstract D-726, actualisé

40 Maldi-Tof : l’homme à tout faire… du laboratoire des agents infectieux (3)
Souche de K. pneumoniae BLSE+ Automate Maldi-Tof Microflex® Bruker et détection des carbapénémases Analyse de 48 souches productrices de carbapénémases A. baumanii, n = 20 K. pneumoniae, n = 8 P. aeruginosa, n = 20 17 souches contrôles (négative ± BLSE) Incubation en présence d’ertapénem (4 h) 475,636 Pic d’ertapénem 522,374 550,400 497,811 Souche d’A. baumanii SPM-1 Une dernière fonction de la Maldi-Tof, rapportée par C.G. Carvalhaes et al., est l’identification rapide des mécanismes de résistance, et notamment, ici, des carbapénémases, en suivant le décalage du pic “ertapénem” et de son métabolite après hydrolyse par les carbapénémases. Cette approche a été validée sur 48 souches carbapénémase-positives et 17 souches sensibles aux carbapénèmes ou résistantes par hyperproduction de BLSE. La sensibilité et la spécificité sont de 100 %, avec un résultat disponible en 4 heures, confirmant l’intérêt de cette méthode par rapport aux méthodes phénotypiques classiques qui nécessitent au minimum 24 heures. 450,262 Pic métabolite d’ertapénem (hydrolyse) 550,863 522,863 Les carbapénémases sont identifiables en quelques heures, là où les techniques actuelles requièrent au moins 24 heures Temps en minutes La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Carvalhaes C.G. et al., abstract D-731-a, actualisé

41 (Diluted red phenol pH = 7,8 + ZnSO4 0.1 mM) (3 mg of imipenem powder)
Détection des carbapénémases : “Carba NP Test”… l’essayer c’est l’adopter ! (1) 96 wells plate Solution A (Diluted red phenol pH = 7,8 + ZnSO4 0.1 mM) Lysis buffer Solution B (3 mg of imipenem powder) N O R COOH S-R H2N R COOH S-R O HO Carbapénémase Carbapénèmes Production d’acide Imipénem Meropénem Ertapénem Doripénem Détection colorimétrique Imipénem - + La prévalence des carbapénémases ne cesse d’augmenter à travers le monde, et la France est également touchée. La confirmation de la production de carbapénémases par les entérobactéries, comme par les Pseudomonas ou les Acinetobacter, constitue un enjeu important pour la prise en charge des patients. Pour les laboratoires de bactériologie, la confirmation de la présence de ces enzymes constitue un challenge d’autant plus important que, dans un certain nombre de cas, l’hyperproduction de bêtalactamases, couplée à des modifications de perméabilité, peut conduire à des phénotypes de résistance pour les carbapénèmes (avec notamment une augmentation des CMI de l’ertapénem) qui peuvent mimer la présence d’une carbapénémase. Les techniques actuellement mises en œuvre pour la confirmation des carbapénémases mettent en jeu des techniques phénotypiques (méthodes de Hodge, tests de synergie, Etest® spécifiques, etc.) complexes, longues, parfois artisanales, qui manquent à la fois de sensibilté et de spécificité, des techniques moléculaires ciblant chacune des carbapénémases ou des familles de carbapénémases mais dont la mise en œuvre reste parfois longue et/ou coûteuse. Contrôle pH Carbapénémase - Carbapénémase + 2 heures Invalide La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Nordmann P. et al., abstracts C1-587 et C1-1202, actualisés

42 Détection des carbapénémases : “Carba NP Test”… l’essayer c’est l’adopter ! (2)
Entérobactéries carbapénémase+ : n = 162 E. coli (n = 22), K. pneumoniae (n = 81), autres (n = 59) KPC (n = 49), VIM (n = 26 ), NDM (n = 28), OXA-48 (n = 27), autres (n = 12) Entérobactéries carbapénémase– : n = 46 E. coli (n = 13), K. pneumoniae (n = 17), autres (n = 16) Sensibilité diminuée aux carbapénèmes : n = 23 (perm+/-CTX-M, ampC, …) L’équipe de Patrice Nordmann présente la mise au point d’une technique simple et rapide fondée sur l’acidification induite par l’hydrolyse spécifique in situ de l’imipénem par les carbapénémases. Le virage coloré d’un indicateur pH permet en 4 heures de confirmer la présence d’une carbapénémase chez les entérobactéries. Cette technique a été validée sur un large panel d’espèces produisant différentes carbapénémases parmi les plus prévalentes, avec comme contrôle un large panel de souches sensibles aux carbapénèmes ou présentant une résistance aux carbapénèmes liée à des hyperproductions de BLSE ou de céphalosporinases associées à des imperméabilités membranaires. D’autres déclinaisons du test applicables à la recherche de carbapénémases chez les Pseudomonas ont aussi été présentées. En revanche, la technique n’est pas applicable pour Acinetobacter. Sensibilité = 100 % - Spécificité = 100 % Enfin une méthode simple et rapide pour identifier les carbapénémases ! La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Nordmann P. et al., abstracts C1-587 et C1-1202, actualisés

43 Infections récidivantes à micro-organismes intracellulaires : penser à rechercher les auto-anticorps anti-IFNγ Étude cas-témoin sur 1 an Groupe des cas (n = 20) : patients non VIH ayant présenté > 2 épisodes d’infections opportunistes à pathogènes intracellulaires rares Groupes contrôles Patients VIH+ infectés : n = 20 Volontaires sains : n = 20 La prévalence des auto-Ac anti-IFNγ était de 100 % chez les cas et de 0 % chez les différents contrôles p < 0,0001 p < 0,0001 p = 1,000 En conclusion, chez un patient sans facteur de risque classique d’immunodépression cellulaire, la recherche d’auto-anticorps anti-interféron gamma semble très rentable en cas d’infections rares récidivantes à pathogènes intracellulaires. Les auteurs, dans ce travail, ont montré que les formes actives de ces infections intracellulaires étaient associées aux taux d’anticorps anti-IFNγ les plus élevés (données non présentées sur la diapositive). Espèces identifiées chez les 20 cas : - Mycobactéries atypiques, n = 20 ; - Penicillium marneffei, n = 12 ; - Salmonella non typhi, n = 7 ; - Cryptococcus sp, n = 1 ; - Histoplasma sp, n = 1. La présence d’auto-anticorps IFNγ mériterait d’être recherchée plus systématiquement dans ces contextes particuliers La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Wongkulab P. et al., abstract D-1406

44 1 122 prélèvements de selles 44 Xpert+/CT+ 1 Xpert+/CT-
Clostridium difficile : diagnostiquer mieux et plus vite pour une meilleure prise en charge (1) Étude prospective observationnelle d’impact de l’implantation séquentielle de 3 stratégies de diagnostic des ICD sur 3 périodes différentes 1 122 prélèvements de selles P1 (n = 359) P2 (n = 374) P3 (n = 389) 36 positives (10,2 %) 323 négatives (10,2 %) 47 positives (12,6 %) 327 négatives 49 positives (12,6 %) 340 négatives 45 GDH+/Illu+/CT+ 2 GDH+/Illu-/CT+ 1 GDH-/CT+ 1 PMC GDH-/Illu-/CT-* 44 Xpert+/CT+ 1 Xpert+/CT- 2 Xpert-/CT+ 27 CTA+/CT+ 9 CTA-/CT+ La multiplication des tests disponibles complique leur positionnement pour la stratégie diagnostique face à une suspicion de colite à C. difficile. L’équipe de l’hôpital Saint-Antoine (Paris) a comparé les performances de 3 stratégies mises en place successivement. Periode 1 : test de cytotoxicité (CTA) et culture toxigénique (CT) Période 2 : test Cdiff GenExpert (Xpert®) et CT Période 3 : test GDH et si + Cdiff Illumigene® (Illu) et CT *1 PMC a remplacé par 1 colite pseudomembraneuse GDH-/illu-/CT- La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Barbut F. et al., abstract D-154, actualisé

45 Clostridium difficile : diagnostiquer mieux et plus vite pour une meilleure prise en charge (2)
Période 1 (CTA + CT) [n = 36] Période 2 (Xpert®) [n = 45] Période 3 (GDH + Illu) p Délai de rendu (h) 75,7 ± 61,9 (51) 15,4 ± 15,4 (5) 31,4 ± 38,7 (27) < 0,0001 Coproculture redondante dans les 7 jours 13 (36,1 %) 8 (17,8 %) 2 (4,4 %) 0,0011 Délai entre test et traitement spécifique, moyenne ± DS (médiane) 2,00 ± 1,68 (2) 0,49 ± 0,56 (0) 1,03 ± 1,80 (0) 0,0003 Précautions de contact 29 (80,6 %) 42 (93,3 %) 34 (77,3 %) 0,09 Pour les patients présentant une infection à C. difficile (ICD), les résultats démontrent une amélioration très significative du délai de rendu avec la PCR, comme on pouvait s’y attendre, ainsi qu’une diminution des coprocultures redondantes (probablement liée à une attente plus courte du résultat de la coproculture initiale), un raccourcissement du délai dans la mise en place d’un traitement adapté à l’ICD et une tendance à l’amélioration de la mise en place des précautions de contact, surtout dans la période 2, probablement en lien avec un résultat très rapide après le prélèvement. DS : déviation standard. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Barbut F. et al., abstract D-154, actualisé

46 Clostridium difficile : diagnostiquer mieux et plus vite pour une meilleure prise en charge (3)
Période 1 (CTA + CT) [n = 329] Période 2 (Xpert®) [n = 336] Période 3 (GDH + Illu) [n = 340] p Délai de rendu du résultat (h) 84,9 ± 22,9 (75) 15,6 ± 16,8 (4) 17,3 ± 22,9 (6) < 0,0001 Coproculture redondante (< 7 j), n (%) 68 (21,1) 43 (13,3) 52 (15,3) 0,02 Traitement empirique (VA ou MTZ), n (%) 44 (13,6) 21 (6,4) 19 (5,6) 0,0002 Jours de traitement injustifiés, n 243 75 73 0,09 Jours d’isolement injustifiés, n 82 47 55 0,08 Succès traitement, n (%) 29 (85,3) 43 (95,6) 39 (90,7) 0,29 Forme compliquée, n (%) 5 (14,7) 2 (4,4) 4 (9,3) 0,28 Mortalité J10, n (%) 5 (13,9) 5 (11,4) 0,31 Mortalité J30, n (%) 5 (11,1) 6 (13,3) 0,92 Durée totale de séjour (moyenne ± DS [med.]) 30,3 ± 36,3 (19,5) 23,2 ± 25,4 (15) 26,9 ± 28,9 (20) 0,56 Durée de séjour après coproculture (moyenne ± DS [med.]) 15,8 ± 14,0 (10,5) 12,3 ± 19,7 (8) 12,5 ± 12,5 (9) 0,13 Pour les patients négatifs, le même raccourcissement des délais de rendu est observé, avec une tendance à la diminution du nombre de jours de traitement injustifiés ainsi que de la durée de séjour après réalisation de la coproculture. Un diagnostic rapide des ICD modifie significativement la prise en charge des patients, avec un impact probable sur le coût global des ICD Aucune différence entre approche moléculaire seule et algorithme en 2 étapes La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Barbut F. et al., abstract D-154, actualisé

47 Intérêt d’une bithérapie pour les infections à Clostridium difficile (ICD) [1]
On dispose de peu de données sur l’intérêt d’une bithérapie dans le traitement des formes graves d’ICD Ce travail a comparé l’évolution clinique chez 248 ICD ; 39 (15,7 %) traités par bithérapie vs 209 (84,3 %) par monothérapie Caractéristiques des patients Bithérapie (n = 39) Monothérapie (n = 209) p Âge, médiane (extrêmes) 62 (1-92) 59 (1-92) 0,14 1er épisode, n (%) 29 (74) 194 (93) 0,002 Gravité ICD < 0,001 Faible-modérée, n (%) 3 (8) 81 (39) Grave, n (%) 27 (69) 115 (55) Complications graves, n (%) 9 (23) 13 (6) Le traitement des infections à Clostridium difficile est stratifié en fonction de la gravité clinique (recommandations SHEA/IDSA 2010). Il existe peu de données sur l’intérêt des associations antibiotiques. Ce travail est une cohorte rétrospective. Il a inclus les patients présentant une infection à C. difficile (toxine + diarrhées) entre avril 2008 et mars 2010 dans un CHU du Nebraska (États-Unis). Les patients étaient inclus dans le bras “association” lorsqu’ils avaient reçu une bithérapie d’une durée de plus de 24 heures avec le métronidazole, la vancomycine, la rifaximine ou le nitazoxanide. Les patients du groupe monothérapie avaient plus souvent des premiers épisodes et des formes modérées. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Njoku J.C. et al., abstract K-922, actualisé

48 Intérêt d’une bithérapie pour les infections à Clostridium difficile (ICD) [2]
Bithérapie (n = 39) Monothérapie (n = 209) p Durée de la diarrhée après début du traitement, médiane (extrêmes) 10 j (6-10) 5 j (5-7) 0,003 Guérison, n (%) 22 (56) 155 (74) 0,02 Durée de séjour, médiane (extrêmes) 13 j (4-134) 16 j (3-269) 0,92 Décès, n (%) 7 (18) 17 (8) 0,07 Après stratification sur la gravité de l’ICD, pas de différence entre les 2 groupes RR (IC95) OR (IC95) p Guérison 0,54 (0,26-1,15) 0,11 Durée de séjour 1,07 (0,8-1,42) 0,67 Décès 1,45 (0,54-3,88) 0,46 Le modèle de régression de Cox était ajusté sur la sévérité, l’âge, le nombre d’épisodes et l’immunocompétence. Il montrait que les diarrhées ne cédaient pas plus vite sous bithérapie. Les résultats allaient dans le même sens en analyse multivariée. Même si cette étude a des limites (monocentrique, rétrospective, peu de patients), elle suggère l’absence d’impact des bithérapies pour les infections à Clostridium difficile. Malgré les limites de cette étude (monocentrique, rétrospective), une association ne semble pas améliorer l’évolution des ICD La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Njoku J.C. et al., abstract K-922, actualisé

49 Quelle est la mortalité attribuable aux infections à C. difficile ? (1)
Étude de cohorte réalisée dans 13 hôpitaux néerlandais ( ) En situation endémique mais en dehors de toute épidémie Tous les patients ayant fait une ICD ont été colligés (n = ; soit une incidence de 13 pour admissions) Étude de la mortalité toutes causes confondues et attribuable à l’ICD Pour évaluer cette mortalité attribuable, 317 patients ICD+ ont été comparés à 317 patients ICD– sans diarrhée, appariés sur l’unité d’hospitalisation et la durée de séjour Par ailleurs, la mortalité rapportée à l’ICD a été recherchée par les données du registre national des décès Les ICD sont fréquentes dans les pays développés, et la mortalité de ces patients est élevée (15 à 25 % en situation épidémique). Néanmoins, la mortalité attribuable aux ICD est difficile à évaluer, car les patients sont souvent âgés et ont des maladies sous-jacentes. De plus, les études ont le plus fréquemment rapporté des données en situation épidémique. L’objectif était donc ici d’évaluer la mortalité attribuable aux ICD dans un contexte non épidémique (donc non influencé par les facteurs associés à ce type de situations). La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Hensgens M. et al., abstract K-472, actualisé

50 Ajusté pour âge, sexe et comorbidités
Quelle est la mortalité attribuable aux infections à C. difficile ? (2) RR, HR (IC95) Mortalité Non ajusté Ajusté pour âge, sexe et comorbidités 30 jours 2,9 (1,7-5,1) 2,5 (1,4-4,3) 1 an 1,8 (1,3-2,4) 1,5 (1,1-2,0) Groupe ICD+ (n = 317) Groupe ICD– (n = 317) La mortalité attribuable aux ICD est donc d’environ 8 % Alors qu’à partir du registre national des décès, celle-ci est sous-estimée (4 %) 30 jours 1 an Mortalité (%) Patients ICD+ appariés (%) 14,8 34,4 Contrôles ICD– sans diarrhée (%) 5,4 21,5 La survenue d’une ICD multiple le risque de mortalité par un facteur 2,5 Ces données renforcent l’importance de progresser sur le plan thérapeutique (fidaxomicine, prévention, chirurgie, nouvelles approches thérapeutiques) La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Hensgens M. et al., abstract K-472, actualisé

51 Survie observée jusqu’à J28
Immunothérapie passive pour les infections à Clostridium difficile (ICD) : qu’en penser ? (1) Plusieurs challenges dans la prise en charge des ICD actuellement Diminuer la durée et la gravité des ICD Diminuer les rechutes Des travaux encourageants concernent l’immunothérapie passive avec même un essai de phase III en cours Objectif : rapporter l’efficacité d’un mélange de 3 anticorps différents (1 antitoxine A et 2 antitoxines B) sur un modèle (hamster) d’ICD Infection par ingestion de 3,4 x 106 CFU (ATCC 43596, Ribotype 012) Clindamycine 50 mg/kg, J–1 Les infections à Clostridium difficile (ICD) restent des infections potentiellement graves, et marquées par des rechutes non rares. Cette équipe a testé sur un modèle de hamster d’ICD une association de 3 anticorps monoclonaux (immunoglobulines spécifiques) antitoxines A et B. Modèle : on délivre à un hamster 3 jours de clindamycine pour faciliter l’infection par Clostridium difficile. Puis ingestion de Clostridium difficile et mesure de la survie. Survie observée jusqu’à J28 J–3 J–2 J–1 J0 J28 Mélange d’anticorps administré à J–3, J–2, J–1, J0 Forte dose 50 mg/kg d’anticorps/j et faible dose 5 mg/kg d’anticorps/j La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Humphreys P. et al., abstract B-1738, actualisé

52 Immunothérapie passive pour les infections à Clostridium difficile (ICD) : qu’en penser ? (2)
Une immunothérapie associant un mélange d’anticorps semble plus efficace sur la survie des hamsters 50 % de survie même après J5 pour des hamsters ne recevant aucun antibiotique L’immunothérapie associée à la vancomycine améliore la survie des hamsters présentant une ICD p = 0,001 * * p < 0,0001 ** NS Contrôle Vancomycine Ac faible dose Ac forte dose * * La figure de gauche décrit l’efficacité des immunoglobulines spécifiques sur la survie des hamsters infectés alors qu’ils ne reçoivent pas de vancomycine. Une immunothérapie apportant un mélange d’anticorps antitoxine A et antitoxine B est plus efficace, permettant une survie des animaux de 50 % à J5. La figure de droite décrit la survie de hamsters présentant une ICD, traités par vancomycine + immunothérapie. Le mélange testé, associé à la vancomycine, améliore la survie des hamsters de façon significative et permet une survie de 82 % à J28 lorsqu’il est utilisé à forte dose. Une dose moins forte permet une réponse qui s’éteint plus rapidement dans le temps. ** ** ** ** ** Immunothérapie efficace, même sur les Clostridium difficile hyperproducteurs de toxines (ribotype 027) Délai après l’infection par Clostridium difficile La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Humphreys P. et al., abstract B-1738, actualisé

53 Critères “inoculum bactérien fort au site de l’infection” :
Facteurs pronostiques de rechute des infections ostéoarticulaires (IOA) de prothèse à S. aureus : une histoire d’inoculum… (1) 129 patients avec IOA sur prothèse (83 prothèses de hanche, 46 prothèses de genou) infectés à S. aureus Critères “inoculum bactérien fort au site de l’infection” : Positivité de tous les prélèvements per-opératoires Positivité d’au moins un liquide de redon Suivi moyen = 2,8 ans Le but de cette étude de cohorte bicentrique (Lyon et Génève) de patients présentant une infection de prothèse (hanche et genou) à S. aureus était de déterminer si des marqueurs microbiologiques reflétant un haut inoculum bactérien au site de l’infection (prélèvements per-opératoires tous positifs, culture des redons positive) étaient associés à un risque élevé d’échec du traitement. Parmi les 129 patients inclus (âge moyen de 69 ans), 83 avaient une prothèse de hanche et 88 (68 %) ont bénéficié d’un traitement conservateur avec maintien de la prothèse. Tous les prélèvements per-opératoires étaient positifs en culture chez 77 patients (60 %). Au moins un prélèvement du liquide des redons était positif en culture chez 45 patients (50 %). Au cours d’un suivi moyen de 2,8 ans, 35 patients (28 %) ont présenté une rechute à S. aureus et 2 patients sont décédés directement du fait de l’infection de prothèse. - 88 patients (68 %) = traitement conservateur avec maintien de la prothèse - Prélèvements per-opératoires tous positifs en culture : n = 77 (60 %) - Au moins un prélèvement du liquide des redons positif en culture : n = 45 (50 %) La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Bouaziz A. et al., abstract K-253, actualisé

54 un seul facteur associé indépendamment à l’échec
Infection ostéoarticulaire (IOA) de prothèse : inoculum et rechute (2) Analyse multivariée : un seul facteur associé indépendamment à l’échec “Tous prélèvements per-op + à S. aureus“ Analyse univariée HR IC95 p Score ASA > 2 0,72 0,36-1,41 0,339 Tous prélèvements per-op + à S. aureus 3,20 1,11-9,16 0,031 Liq. drainage + à S. aureus : n ≥ 1 3,87 1,54-9,70 0,004 Délai Symptômes-Chirurgie > 3 sem. 0,74 0,35-1,58 0,435 Implant instable 0,43 0,17-1,10 0,079 État cutané local altéré 0,69 0,31-1,54 0,369 Pas de changement en 2 temps 5,53 1,32-23,14 0,019 Association d’ATB anti-S. aureus 0,61 0,23-1,57 0,304 Utilisation de la rifampicine 1,05 0,54-2,06 0,878 SARM 1,04 0,50-2,15 0,925 HR = 3,267 ; IC95 : 1,293-8,256 ; p = 0,012 L’analyse univariée est présentée dans le tableau. En analyse multivariée (figure), un seul élément était associé de manière indépendante à l’échec du traitement : la positivité de tous les prélèvements per-opératoires en culture (courbe orange, HR = 3,267 ; IC95 : 1,293-8,256 ; p = 0,012 [courbe de Kaplan-Meier]). Ces marqueurs microbiologiques reflétant l’inoculum bactérien au site de l’infection, toujours disponibles en routine, mériteraient d’être pris en compte dans la stratégie thérapeutique des infections de prothèse à S. aureus (nouvelle chirurgie pour réduire l’inoculum bactérien et améliorer le pronostic en cas de traitement conservateur ?). Simple et disponible, l’évaluation de la charge bactérienne initiale peut aider à adapter la prise en charge pour limiter les rechutes des IOA de prothèse à S. aureus La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Bouaziz A. et al., abstract K-253, actualisé

55 Non conforme à l’algorithme de Zimmerli
Collaboration Lyon-Genève – Prise en charge des infections sur matériel osseux Suivi d’une cohorte d’infections de prothèses de hanche et de genou à SASM (CHU de Lyon et de Genève [ ]) 89 patients, 54 prothèses totales de hanche, suivi de 2 ans 37 échecs (42 %) dont 27 rechutes d’infections à SASM Seul facteur de risque d’échec : stratégie chirurgicale inadaptée RR = 2,157 ; IC95 : 1-4,659 ; p = 0,05 Non conforme à l’algorithme de Zimmerli Conforme p = 0,003 W. Zimmerli et al. ont publié en 2004 les recommandations pour la prise en charge multidisciplinaire des infections ostéoarticulaires (IOA) complexes. Ces recommandations définissent notamment la prise en charge chirurgicale. Ce travail analyse l’impact de ces recommandations sur le pronostic des infections ostéoarticulaires des prothèses de hanche et de genou à staphylocoque doré. Ce travail est issu d’une collaboration entre Lyon (T. Ferry) et Genève (A. Trampuz). 89 patients, 54 IOA de hanche et 35 IOA de genou, ont été suivis pendant 2 ans. Il n’y a pas eu de dépose de matériel pour 62 patients (70 %). Pendant le suivi de 2,8 ± 2,2 ans, on a constaté un échec du traitement chez 37 (42 %) des patients. Le seul facteur de risque retrouvé dans une analyse univariée de Cox était la stratégie chirurgicale inadaptée selon les recommandations de Zimmerli (RR = 2,157). SASM : S. aureus sensible à la méticilline Zimmerli W. N Engl J Med Recommandations de prise en charge des infections de prothèse. La Lettre de l’Infectiologue D’après Ferry T et al., abstract K-249, actualisé

56 Succès thérapeutique infectieux (%) Pronostic fonctionnel (%)
Expérience du CHU de Genève – Prise en charge des infections sur matériel osseux Suivi d’une cohorte d’infections de prothèses de hanche et de genou (CHU de Genève [ ]) 272 patients,193 prothèses totales de hanche, suivi de 3,4 ans 18 % d’échecs Type de chirurgie Nombre de cas, n (%) Succès thérapeutique infectieux (%) Pronostic fonctionnel (%) Débridement sans changement de matériel 30 (11) 40 70 Débridement et changement du matériel mobile 99 (36) 81 93 Changement complet en 1 temps 21 (7) 76 80 Changement complet en 2 temps 100 (37) 92 Ce travail analyse l’impact de ces recommandations sur le pronostic des infections ostéoarticulaires des prothèses de hanche et de genou, quel que soit le germe responsable. Ce travail est issu de l’équipe de A. Trampuz, qui a l’une des plus belles expériences dans cette thématique. 272 patients, 193 IOA de hanche et 79 IOA de genou, ont été suivis pendant 3,4 ans (de 0,1 à 4,2 ans). 170 patients (63 %) ont eu une prise en charge conforme aux recommandations de Zimmerli. Il n’y a pas eu de dépose de matériel pour 30 patients (11 %) ; les autres patients ont eu tout ou partie du matériel changé. La prise en charge associant débridement et changement de matériel mobile permettait le meilleur pronostic fonctionnel ; le changement en 2 temps permettait le plus de succès microbiologique. Cette étude et la précédente permettent de conforter les recommandations de Zimmerli : elles devraient être appliquées dans tous les centres en charge d’infections ostéoarticulaires complexes. Cela implique une équipe multidisciplinaire. La Lettre de l’Infectiologue D’après Walti L.N. et al., abstract K-250, actualisé

57 Diminue la durée de séjour des patients
Impact d’une unité multidisciplinaire (orthopédiste, infectiologue) sur le pronostic des infections de prothèses de hanche et de genou Suivi d’une cohorte d’infections de prothèses de hanche et de genou (CHU de Genève [ ]) Mise en place d’une unité spécialisée multidisciplinaire (orthopédistes, infectiologues) en janvier 2009 172 infections (dont 115 prothèses totales de hanche), suivi médian de 10,3 mois Cette unité : Diminue la durée de séjour des patients Avant janvier 2009 Après janvier 2009 p Échec thérapeutique (%) 29 7 0,006 Pronostic fonctionnel (%) 63 85 0,04 Durée du séjour (jours) 56 (3-402) 31 (9-101) 0,0005 Les 2 études précédentes nous ont montré l’importance des recommandations de Zimmerli dans la prise en charge des infections ostéoarticulaires complexes. Ces recommandations bien suivies améliorent le pronostic des infections ostéoarticulaires complexes et permettent une diminution des coûts de santé. Dans l’objectif d’appliquer au mieux ces recommandations, Trampuz et al. ont mis en place en janvier 2009 une équipe multidisciplinaire spécialisée associant infectiologues, microbiologistes et chirurgiens orthopédistes pour prendre en charge ces infections. Cette étude rapporte l’impact de l’action de cette équipe sur le pronostic des infections ostéoarticulaires complexes (prothèses de hanche et de genou). 172 infections ont été suivies sur une durée médiane de 10,3 mois (0,5-201) [115 infections de hanche, 57 de genou]. 146 épisodes étaient pris en charge avant janvier 2009 et 26 après. L’équipe opérationnelle diminuait la durée de séjour et les délais de prise en charge chirurgicale, et améliorait le pronostic fonctionnel. Au vu de ces résultats, ce genre d’équipe opérationnelle devrait être mise en place dans tout centre prenant en charge les infections ostéoarticulaires complexes. Une unité spécialisée de prise en charge des infections sur matériel permet d’appliquer l’algorithme de Zimmerli et d’optimiser la prise en charge La Lettre de l’Infectiologue D’après Tkhilaishvili T. et al., abstract K-251, actualisé

58 Colistine + fosfomycine (n = 47)
A. baumanii résistant aux carbapénèmes : fosfomycine versus fosfomycine + colistine Levures Colistine + fosfomycine (n = 47) Colistine (n = 47) p Sex-ratio (%) 57,4 48,9 0,54 Âge moyen, ans (DS) 67,4 (17,2) 69,2 (16,3) 0,60 Score APACHE II (DS) 23,0 (6,4) 21,9 (6,9) 0,48 Pneumopathie (%) 78,7 74,5 0,81 Réponse clinique favorable (%) Mortalité à J28 (%) 46,8 0,41 Éradication microbiologique à J3 (%) 83,0 53,2 0,004 Insuffisance rénale 24 (51,1 %) 27 (57,4 %) 0,679 Étude randomisée incluant 94 patients : Colistine i.v. 2,5 mg/kg x 2/j vs Colistine i.v. 2,5 mg/kg x 2/j + fosfomycine 8 g/j Traitement de 7 à 14 jours Les patients infectés par A. baumanii résistant aux carbapénèmes ayant reçu la bithérapie ont présenté une éradication microbiologique significativement supérieure aux patients du groupe recevant la monothérapie. Si l’évolution clinique n’apparaît pas significativement améliorée dans le groupe bithérapie, la taille des groupes était probablement trop faible pour permettre d’obtenir une significativité des données. Une réponse microbiologique significativement supérieure est observée pour la bithérapie, mais sans amélioration démontrée de l’évolution clinique La combinaison colistine + fosfomycine n’apparaît pas plus toxique que la monothérapie par colistine La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Sirijatuphat S. et al., abstract K-1602, actualisé

59 Utilisation des carbapénèmes en France en 2011 – Étude multicentrique, observationnelle (Surveillance de la Prescription des Antibiotiques) [1] Analyse des 10 premières prescriptions de carbapénèmes de chaque centre participant (total = 251) 39 CHU, 177 CH, 35 longs séjours Pas de prescription de carbapénèmes pour 44 centres, < 10 pour 102 centres Imipénem 88,1 % > ertapénem 7,7 % > méropénem 3,3 % > doripénem 0,9 % Dans le contexte de l’augmentation constante des BLSE, une photographie de l’utilisation des carbapénèmes en France était nécessaire. Cette étude est multicentrique. Tous les centres participants ont détaillé leurs 10 premières prescriptions de carbapénèmes sur la période de l’étude. L’imipénem reste l’antibiotique le plus souvent prescrit. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Gauzit R. et al., abstract K-237, actualisé

60 De bons résultats… Et des moins bons !
Utilisation des carbapénèmes en France en 2011 – Étude multicentrique, observationnelle (Surveillance de la Prescription des Antibiotiques) [2] De bons résultats… Prescription contrôlée des carbapénèmes : 231 centres (92 %) Réévaluation systématique à heures : 78 % Réévaluation systématique à 7-10 jours : 44 % Et des moins bons ! Infection communautaire 34 % ; aucun prélèvement microbiologique 17 % ; BLSE seulement 21 % Durée de traitement > 7 jours dans 50 % des cas ; > 10 jours dans 30 % des cas Cette étude indique les pistes d’amélioration. Trop de prescriptions en empirique pour des infections communautaires : des protocoles sont nécessaires. Les durées de traitement semblent longues et cela peut être amélioré. Nécessité d’une politique de contrôle de la prescription des carbapénèmes La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Gauzit R. et al., abstract K-237, actualisé

61 Une équipe interventionnelle diminue la durée de prescription des carbapénèmes
Hôpital Saint-Joseph, Paris (534 lits) Intervention quotidienne d’un infectiologue aidé d’un interne pour l’optimisation de chaque prescription de carbapénème De février à août 2011 58 prescriptions Diminution significative de la durée de prescription Imipénem 36 (62 %) Ertapénem 15 (26 %) Méropénem 7 (12 %) Doripénem Avant intervention Après intervention Durée moyenne 11 j Durée moyenne 7 j Durée médiane 7 j Durée médiane 4 j Dans le contexte de l’augmentation constante des BLSE, l’hôpital Saint-Joseph a mis en place une équipe interventionnelle associant un infectiologue et un interne. Cette équipe intervient de façon quotidienne pour aider à la décision de désescalade et de limitation des durées de traitement. Conformément à l’analyse présentée par R. Gauzit, l’imipénem était le carbapénème le plus prescrit. Ici l’ertapénem et le méropénem sont plus souvent prescrits que dans l’étude nationale. L’intervention a permis de diminuer la durée de prescription des pénèmes. Cependant, ce travail n’analyse pas la qualité des prescriptions (indication conforme ? Choix de la meilleure molécule ? Prélèvements microbiologiques ?). Une intervention multifacette semble nécessaire pour améliorer la pescription des pénèmes. Ce type d’action peut servir de modèle. Diminution de la consommation des carbapénèmes. L’intervention permet aussi une formation continue qui devrait rendre les indications plus pertinentes La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Couzigou C. et al., abstract K-234, actualisé

62 Anticorps anti-Pseudomonas aeruginosa : un traitement d’avenir ? (1)
Psl est une protéine impliquée dans l’adhérence aux cellules de l’hôte et dans l’activité d’opsonisation/phagocytose PcrV est une des protéines du complexe T3SS responsable de l’internalisation de facteurs de virulence dans la cellule de l’hôte Cette étude expérimentale (pneumonie à pyocyanique chez la souris) se propose d’étudier l’activité d’un Ac multispécifique (MS3) combinant une activité anti-PcrV et anti-Psl : En prévention de l’infection En traitement curatif adjuvant associé à la ciprofloxacine Survie des souris évaluée à H120 Les infections à P. aeruginosa sont difficiles à traiter, d’autant plus que ce germe peut être multirésistant et qu’il existe un système complexe de régulation gouvernant les facteurs de virulence, impliqués à la fois dans les formes aiguës (système de sécrétion de type 3) et persistantes (Psl polysaccharide). Cette équipe a déjà montré que des anticorps (Ac) dirigés contre les protéines T3SS, PcrV ou Psl sont capables de prévenir le décès dans un modéle létal de pneumonie chez la souris. Modèle de prévention = injection des Ac 24 heures avant le challenge bactérien (inoculation intranasale). Modèle de traitement adjuvant = injection 4 heures après le challenge bactérien. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après DiGiandomenico A. et al., abstract B-1734, actualisé

63 En traitement préventif Charge bactérienne (log10/g)
Anticorps anti-Pseudomonas aeruginosa : un traitement d’avenir ? (2) En traitement curatif En traitement préventif MS3 : 5 mg/kg + ciprofloxacine (CIP) protège 100 % des souris MS3 est plus actif que les Ac “unicibles” L’effet décroît en diminuant les posologies de MS3 Mortalité 100 % Survie 100 % Charge bactérienne (log10/g) Contrôle = IgG1. Résultats identiques avec le méropénem. La ciprofloxacine a un effet en diminuant la charge bactérienne (ce qui n’est pas le cas des différents Ac), mais MS3 diminue significativement la mortalité, ce qui n’est pas le cas du contrôle (IgG1) ni de la ciprofloxacine seule. Utilisations potentielles : - prévention de l’infection à pyocyanique dans des situations à haut risque (immunodépression, mucoviscidose…) ; - traitement adjuvant à l’antibiothérapie lors des infections sévères, notamment à germe multirésistant. Dans ce modèle murin, la combinaison de plusieurs Ac ou l’utilisation d’un Ac multicible s’avère efficace pour prévenir ou pour traiter la pneumonie à pyocyanique, en association avec un antibiotique actif La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après DiGiandomenico A. et al., abstract B-1734, actualisé

64 CHAPITRE IV Réanimation La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012

65 Pertinence des biomarqueurs au cours du paludisme d’importation
Étude prospective multicentrique française PALUREA 144 accès palustres simples (APS), 155 accès graves dont 76 très graves (APGtg) et 79 moins graves (APGmg) Presque tous les patients étaient traités par quinine i.v. La mortalité était de 5,2 % (n = 8) dans le groupe APG, et de 10,5 % dans le groupe APGtg On connaît la pertinence des biomarqueurs au cours des infections bactériennes, mais il existe peu de données sur leur pertinence au cours du paludisme. Une partie de l’étude prospective multicentrique PALUREA s’est intéressée à ce sujet en dosant à l’admission la CRP, la procalcitonine, l’albumine et le sTREM dans le sang au cours des accès palustres simples (APS ; n = 144) en comparaison des accès graves (APG ; n = 155 ; dont 76 très graves [APGtg] et 79 moins graves [APGmg]). APGtg : décès et/ou coma et/ou choc et/ou acidose et/ou hyperlactatémie et/ou détresse respiratoire durant les premières 72 heures. APGmg : les autres patients n’ayant pas les critères d’APGtg. sTREM : soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells, molécules récemment décrites (équipe de S. Gibot, Nancy) permettant de contribuer au diagnostic de PAVM (dans le LBA) et de sepsis bactérien (dans le sang). En analyse univariée, la CRP était plus élevée chez les APG vs APS, mais pas entre les APGtg et les APGmg. En revanche, PCT, albumine et sTREM étaient tous les 3 corrélés à la gravité (APG vs APS et APGtg vs APGmg), comme l’illustrent les schémas en dot-plot. Les analyses statistiques ont été réalisées avec ajustement sur l’ethnie et sur la co-infection bactérienne à J0-J1. L’analyse multivariée de ces 3 marqueurs montre que l’albumine et sTREM sont indépendamment associés à la gravité lors de la comparaison APGtg vs APGmg, alors que ce n’est pas le cas de la PCT (du fait d’une corrélation entre PCT et sTREM [r = 0,47; p < 0,0001]). Il reste à affiner les analyses en calculant les AUC des courbes ROC et à déterminer les meilleurs cut off de chaque marqueur. * PCT : procalcitonine Mortalité plus faible qu’attendue Après analyse multivariée, albumine et sTREM sont les 2 marqueurs les plus significativement associés à la gravité La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Bruneel F. et al., abstract P-570, actualisé OR (IC95) p Albumine (J0) : 0,92 (0,86-0,99) pour une augmentation de 1 g/l 0,0330 sTREM (J0) : 1,027 (1,002-1,052) pour une augmentation de 10 pg/ml 0,0373 PCT (J0) : 1,006 (0,997-1,015) pour une augmentation de 1 ng/ml 0,1941

66 Neuropaludisme d’importation : fréquence, gravité et données de l’imagerie cérébrale (1)
Les objectifs de cette étude étaient de décrire cette population (NEURO+) et les anomalies de l’imagerie cérébrale Étude ancillaire à partir d’une cohorte de 400 patients hospitalisés en réanimation pour un paludisme grave d’importation (Bruneel F et al. PLoS ONE 2010) Les patients NEURO+ sont plus graves à l’admission et durant le séjour en réanimation, meurent plus et ont plus de séquelles neurologiques 400 patients hospitalisés en réanimation pour un paludisme grave d’importation de 2000 à 2006 129 (32 %) patients NEURO+ - 96 comas isolés - 27 comas et convulsions - 6 convulsions isolées 271 (68 %) Patients NEURO– On dispose de peu de données sur le neuropaludisme d’importation, et particulièrement sur l’imagerie cérébrale, compte tenu de l’accès limité à ces examens dans les zones les plus concernées (Afrique sub-saharienne). Le neuropaludisme d’importation est fréquent et de mauvais pronostic 36 décès (28 %) 6 décès (2 %) La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Laurent V. et al., abstract P-568, actualisé

67 Neuropaludisme d’importation : fréquence, gravité et données de l’imagerie cérébrale (2)
Autres 2 patients Ischémie 16 patients 5 patients AVC hémorragique 12 patients Œdème cérébral 6 patients 2 1 Parmi les 400 patients, 82 (20 %) ont eu au moins une imagerie cérébrale (76 TDM et/ou 59 IRM) Parmi ces 82 imageries, 23 (28 %) sont anormales Parmi les 129 patients NEURO+, 62 (48 %) ont eu une imagerie, dont 21 (34 %) sont anormales Les anomalies à l’imagerie cérébrale ne sont pas rares, notamment chez les patients avec une atteinte neurologique Ces données suggèrent que des progrès sont nécessaires concernant la prise en charge des patients ayant un neuropaludisme : - améliorer les mesures de neuroprotection (protocolisation comme chez les traumatisés crâniens) ; - améliorer la surveillance neurologique spécifique (doppler transcrânien, EEG continu…?) ; - le traitement par artésunate i.v. (disponible en France sous ATU depuis avril 2011) pourrait aussi améliorer le pronostic de ces malades. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Laurent V. et al., abstract P-568, actualisé

68 Lactate dans le LCR : le retour ?
45 méningites communautaires avec un diagnostic prouvé 18 d’origine bactérienne (B) 27 d’origine virale (V) Évaluation de plusieurs paramètres du LCR en comparant par analyse univariée les groupes B et V Puis calcul de l’aire sous la courbe ROC de ces paramètres p < 0,0001 AUC ROC : 1 ; IC95 : 1-1 Au seuil de 3,5 mmol/l (Ss et Sp 100%) Médiane 13,05 2,3 (extrêmes) (4,1-25,4) (2-2,94) Il est intéressant de disposer de facteurs permettant de discriminer dès l’admission (donc avant les données microbiologiques) les méningites d’origine bactérienne ou virale. Ces paramètres sont nombreux, des données cliniques aux paramètres biologiques (sang et/ou LCR). Le taux de lactate dans le LCR a eu son heure de gloire (Huy NT et al. Crit Care 2010), mais depuis plusieurs années, il n’était que peu utilisé et ne figurait pas dans la plupart des recommandations des sociétés savantes. Cette étude a donc analysé sa valeur pour prédire l’origine bactérienne ou virale dans des méningites de l’adulte. AUC du paramètre GB dans le LCR : 0,89 ; AUC du paramètre PNN dans le LCR : 0,97 ; AUC du paramètre protéines dans le LCR : 0,95 ; AUC du ratio sucre dans le LCR/sucre dans le sang : 0,96 ; AUC du paramètre lactate dans le LCR : 1. Le risque de la chasse au paramètre “miracle” pour différencier les groupes B et V est d’étudier divers paramètres, alors que le diagnostic est déjà évident (par exemple, en cas d’examen direct postif, ou de tableau clinico-biologique très évocateur d’une méningite bactérienne). Cela dit, la situation d’un tableau peu typique, avec un LCR négatif au direct et pas totalement évocateur, est assez fréquente. Le lactate est facile à doser, même s’il doit être mesuré rapidement après la réalisation de la ponction lombaire. Cette étude au résultat trop (?) parfait présente la principale limite d’un effectif de petite taille. Elle mériterait donc d’être confirmée par une étude prospective à plus grande échelle. En cas de confirmation (notamment du seuil de 3,5 mmol/l), le lactate pourrait être un paramètre intéressant pour arrêter les antibiotiques (?). NB : une vérification a été faite dans un groupe de 13 patients sans étiologie infectieuse retrouvée, et son taux était bas… Dans cette étude, la discrimination du lactate dans le LCR est (trop) parfaite Ce paramètre simple est utile et mérite d’être mesuré Ces données mériteraient d’être validées à plus grande échelle La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Giulieri S. et al., abstract L1-1221, actualisé

69 Les corticoïdes ont-ils un intérêt dans les méningites à Listeria ?
Analyse de 2 cohortes de méningites à Listeria aux Pays-Bas Cohorte rétrospective ( ) : 30 cas Cohorte prospective ( ) : 62 cas Patients souvent âgés et immunodéprimés Traitement par dexaméthasone chez la moitié des patients du groupe 2 Évolution défavorable : 61 % groupe 2 vs 27 % groupe 1 (p < 0,001) Analyse multivariée des facteurs de risque d’évolution défavorable Variable OR (IC95) p Âge (pour une augmentation de 1 an) 1,03 (1,01-1,07) 0,04 Immunodépression 3,11 (1,02-9,52) 0,045 Glucose LCR/Glucose sanguin (pour une diminution de 0,1) 1,63 (1,17-2,29) 0,004 Corticothérapie adjuvante 1,29 (0,47-3,45) 0,62 Listeria est la 3e cause de méningite bactérienne (5 %), loin derrière le pneumocoque et le méningocoque. Depuis l’article de De Gans et Van de Beek (N Engl J Med 2002), la dexaméthasone est largement utilisée au cours des méningites bactériennes. Son efficacité est peu controversée pour le pneumocoque, mais on ne sait pas si ce traitement adjuvant est aussi efficace au cours des méningites à Listeria. Ce travail de l’équipe de Van de Beek a essayé de répondre à cette question en analysant une cohorte rétrospective ( ) de 30 cas et une cohorte prospective ( ) de 62 cas. Caractéristiques cliniques et LCR (globules blancs ≈ 600 à 700/mm3 ; protéines ≈ 2,5 g/l ; sucre LCR/sang ≈ 0,25-0,30) sensiblement identiques dans les 2 cohortes. Antibiothérapie adéquate dans environ 80 % des cas dans les 2 groupes. Évolution défavorable : score de Glasgow de 1 à 4 (5 = retour à l’état antérieur physique et intellectuel). L’effectif de cette étude est assez réduit, ce qui affaiblit la puissance de la conclusion. Néanmoins, le nombre de listérioses neuroméningées survenant annuellement en France est de l’ordre de 100 cas… La dexaméthasone n’a pas d’intérêt au cours des méningites à Listeria sp. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Koopmans M.M. et al., abstract L1-1222, actualisé

70 Méningite bactérienne grave : faut-il monitorer la pression intracrânienne ?
Critères d’inclusion : méningite bactérienne grave avec suspicion d’hypertension intracrânienne (HIC) Cohorte rétrospective (janvier décembre 2011, Danemark) : 52 méningites bactériennes (71 % de pneumocoques) Si HIC (> 20 mmHg), dérivation externe ventriculaire (DVE) mise en place n (%) Mortalité (%) Population globale 52 11,5 Monitoring pression intracrânienne 30 (57,7) Non précisée Mise en place d’une DVE* 14 (26,9) 7,1 * 2 patients avec DVE ont bénéficié d’une craniectomie de décompression Les méningites bactériennes sont des infections graves. Le pronostic neurologique peut être lié aux complications de l’hypertension intracrânienne (HIC). L’HIC est difficile à diagnostiquer, et la mesure invasive de la pression intracrânienne (PIC) peut être utile. Il s’agit d’une série rétrospective de 52 méningites avec suspicion d’HIC, dont 30 ont bénéficié d’un monitoring de pression intracrânienne. Les HIC étaient traitées par dérivation ventriculaire externe si PIC > 20 mmHg. La mortalité était moindre dans le groupe avec mesure de la PIC. Les examens à notre disposition (clinique et scanner) sous-estiment la PIC et donc ses conséquences. Cette étude est rétrospective et les effectifs sont faibles. La mortalité du groupe sans mesure de PIC n’est pas rapportée. Cette étude mérite d’être complétée par une évaluation de méthode moins agressive de type doppler transcrânien. Parmi les 14 patients avec HIC, seuls 6 (43 %) avaient des anomalies en TDM cérébrale La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Hjort U et al, abstract L1-1652

71 Méningite bactérienne grave : doit-on associer la rifampicine (RMP) aux ß-lactamines ?
Étude multicentrique : 5 unités de réanimation en France ( ) 157 méningites ; 55 % de pneumocoques ; 32 % de méningocoques Mortalité en réanimation : 15 % 31 associations RMP + céphalosporines 98 associations vancomycine + céphalosporines Rifampicine (RMP) Oui Non Décédé/vivant (%) p Méningites à pneumocoque RMP pendant l’hospitalisation 2/18 (11,1) 16/40 (40) NS RMP pendant les 48 premières heures d’hospitalisation RMP pendant les 24 premières heures d’hospitalisation 0/13 (0) 18/45 (40) 0,03 Jusqu’en 2008, les médecins français ont, suivant les recommandations nationales, traité les méningites bactériennes graves par une association de ß-lactamines à fortes doses et de vancomycine. Cette étude a pour but de décrire les habitudes françaises de traitement des méningites bactériennes graves et de mesurer l’impact de la rifampicine sur le pronostic de ces infections. Il s’agit d’une étude multicentrique sur 5 centres de réanimation français (Le Kremlin-Bicêtre, Nantes, Paris, Rouen, Roanne) analysant les méningites bactériennes hospitalisées entre 2004 et 2008. 157 méningites ont été prises en charge. Les germes les plus souvent responsables étaient le pneumocoque (55 %) et le méningocoque (32 %). La mortalité était élevée : 15 %. La plupart des patients bénéficiaient d’une bithérapie : 19,7 % avec de la rifampicine et 62,4 % avec de la vancomycine. L’administration de rifampicine dans les 24 premières heures était associée à une meilleure survie. Plusieurs bémols cependant : aucune idée de la durée totale de l’administration de la rifampicine, petits groupes, aucun élément sur les critères conduisant à choisir la rifampicine. On retient donc une tendance à l’amélioration de la survie qui mérite d’être confirmée par une étude comparative randomisée. Pour la sous-population des méningites à pneumocoque, la rifampicine administrée en association avec les ß-lactamines avant 24 h est associée à un meilleur pronostic La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Bretonnière C. et al., abstract L1-1224, actualisé

72 Thrombose cérébrale retardée au cours des méningites bactériennes
Caractéristiques n = 11 Délai (j) entre admission et détérioration neurologique 13 (7-42) Symptômes Hémiparésie 9 (82 %) Trouble de la conscience 8 (73 %) Fièvre 3 (27 %) Convulsion Raideur de la nuque 1 (9 %) Céphalées Contrôle PL 7 (64 %) Culture positive Compte cellulaire 1090 ( ) Devenir Décès Handicap sévère Guérison Cohorte prospective de méningites bactériennes entre et 2012 aux Pays-Bas 11 thromboses cérébrales retardées (10,6 %) Compliquant 10 méningites à pneumocoque et 1 méningite à Listeria 8 patients ont reçu de la dexaméthasone (DXM) en traitement adjuvant La thrombose cérébrale est une complication rare, mais grave, des méningites bactériennes. Les Pays-Bas ont un registre prospectif des méningites bactériennes depuis 2006. En 2009, Van de Neeck a rapporté les premiers cas de thromboses cérébrales retardées ; il s’agit ici du complément (Schut ES et al. Neurology 2009). Une hypothèse intéressante méritait d’être testée : l’adjonction de dexaméthasone est-elle un facteur favorisant ce genre de complication ? Dans cette série, 3 patients n’ont pas reçu de dexaméthasone ; ce traitement ne peut pas constituer le seul facteur favorisant la thrombose. Les marqueurs de l’inflammation mesurés dans le LCR (TNFα, IL-1b, C5a...) étaient comparables pour les patients avec thrombose et pour ceux sans thrombose. On peut évoquer une hypothèse immunologique, ou une réascension de l’inflammation à l’arrêt de la DXM, mais d’autres études sont nécessaires pour avancer dans la compréhension de ce phénomène. En ce qui concerne les traitements choisis au moment du diagnostic, 6 patients (54 %) ont eu des bolus de corticoïdes et 4 patients (36 %) ont eu une durée d’antibiothérapie prolongée ou une reprise de l’antibiothérapie qui avait été interrompue. Le pronostic est sombre (une seule guérison sans séquelle). La thrombose cérébrale retardée est une complication rare, mais grave, des méningites bactériennes. La physiopathologie reste méconnue. Même si la DXM semble associée, cette série ne permet pas de le confirmer La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Lucas M. et al., Session 158, actualisé

73 Peut-on faire un pari clinique sur une encéphalite au bilan étiologique négatif ?
Description des 35 patients suspects d’encéphalite auto-immune Étude Encéphalite 2007 Objectif : décrire les caractéristiques cliniques des 48 % de cas au bilan étiologique négatif et identifier des profils cliniques pouvant orienter vers des encéphalites auto-immunes 122 patients, 35 avec un profil évoquant une encéphalite auto-immune Meilleur pronostic Décès : 6 (5 %) vs 20 (15 %) ; p = 0,005 Guérison : 52 (43 %) vs 26 (20 %) Séquelles : 33 % vs 50 % ; p = 0,003 Profil NMDAr-like (n = 13) Profil VGKCr-like (n = 22) Âge moyen 19 ans (2-73) 44 ans (2-74) Sex-ratio 10 femmes/3 hommes 19 hommes/3 femmes, 5 enfants < 5 ans Clinique - Trouble du mouvement 4/13 - Convulsions 8/13 - Agressivité 6/13 - Hallucinations 4/13 - Troubles de la conscience 6/13 - Ventilation mécanique 6/13 - LCR : 18 leucocytes/mm3 (3-50) - IRM pathologique 5/13 (38,5 %) - 2 décès (10 %) - Convulsions 22/22 - Agressivité 3/22 - Perte de mémoire 15/22 - LCR : 13 leucocytes/mm3 (2-50) - IRM pathologique 6/22 (27,2 %) En 2007, une étude prospective multicentrique a analysé 253 encéphalites en France. Parmi les 52 % avec étiologie infectieuse documentée, 30,5 % étaient bactériennes ; 68,7 % virales ; 0,7 % fongique. 122 patients (48,2 %) avaient un bilan étiologique négatif et 35 d’entre elles évoquaient une encéphalite auto-immune de type limbique. Dans cette étude, A. Mailles a comparé cette série de 35 patients aux encéphalites bactériennes et virales, et a montré que leur pronostic était meilleur. Au moment de cette étude, l’analyse des anticorps spécifiques n’étant pas disponible, A. Mailles a caractérisé 2 profils d’encéphalite limbique : NMDA-like ou VGKC-like. Les caractéristiques cliniques sont assez proches mais diffèrent sur l’âge (VGKC plus âgés) et sur la gravité (VGCK plus graves). Ces données devraient être prochainement confirmées par les résultats de dosage d’anticorps anti-NMDA et VGCK dans le LCR (biothèque). 28,7 % des encéphalites à bilan étiologique négatif pourraient être des encéphalites limbiques. Le profil clinique permettrait de différencier les profils NMDAr et VGKCr La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Mailles A. et al., abstract L1-1649, actualisé

74 Peut-on traiter une bactériémie à Pseudomonas aeruginosa par monothérapie ? (1)
Question d’actualité, d’autant plus controversée que P. aeruginosa est volontiers multirésistant et grevé d’une mortalité élevée L’objectif de cette étude était de comparer le devenir des patients ayant une bactériémie à pyocyanique traités par monothérapie vs bithérapie Étude rétrospective multicentrique de cohorte (Singapour, ). Critère principal : mortalité à 30 jours Inclusion de 368 patients, dont 82 dans le groupe bithérapie et dans le groupe monothérapie. Pas de différence entre ces groupes en termes de caractéristiques à l’inclusion 384 patients au départ, dont 16 patients traités de manière inappropriée, avec une mortalité plus élevée (43,8 % vs 21,5 % ; p = 0,03), qui ont été exclus de l’analyse. Les antibiothérapies ne sont pas détaillées mais l’auteur rapporte qu’il s’agit essentiellement de ß-lactamines anti-pyocyaniques. La monothérapie par aminosides seuls est très rare. La ciprofloxacine est très peu utilisée. Concernant les bithérapies : aminosides dans près de 40 % des cas. La durée de la bithérapie n’est pas détaillée. De même, pas de données sur l’émergence de résistance sous monothérapie vs bithérapie, ni sur le pourcentage de pyocyaniques multirésistants. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Bowers D.R. et al., abstract K-896, actualisé

75 Peut-on traiter une bactériémie à Pseudomonas aeruginosa par monothérapie ? (2)
L’analyse multivariée des facteurs de risque de mortalité à 30 jours ne retrouve que le score APACHE II et la durée d’hospitalisation avant la bactériémie Après ajustement au score APACHE II, il n’y avait pas de relation entre le risque de décès et la bithérapie HR : 1,05 ; IC95 : 0,62-2,28 ; p = 0,55 Bithérapie Monothérapie La plupart des études réalisées sur ce sujet ne montrent pas de bénéfice associé à une bithérapie antipyocyanique. Dans cette étude d’une importante cohorte de bactériémies à pyocyanique, une monothérapie, dès lors qu’elle est appropriée, est aussi efficace qu’une bithérapie en termes de mortalité La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Bowers D.R. et al., abstract K-896, actualisé

76 Impact du traitement inadéquat d’une bactériémie à BLSE (1)
Étude rétrospective sur 3 hôpitaux ( ) 111 épisodes de bactériémies à BLSE Traitement adéquat : au moins 1 antibiotique efficace pendant au moins 7 jours Évaluation de la mortalité à J7 et J30 dans les 2 groupes (traitement adéquat vs traitement inadéquat) et recherche des facteurs de risque de mortalité (modèle de Cox) Groupe Mortalité à J7 (n = 111) OR (IC95) p Mortalité à J30 (n = 108) Traitement inadéquat 7/12 (58,3 %) 14,0 (3,7-53,3) 0,001 7/11 (63,6 %) 6,0 (1,6-22,3) 0,004 Traitement adéquat 9/99 (9,1 %) 22/97 (22,7 %) Population globale 16/111 (14,4 %) 29/108 (26,9 %) Les bactériémies à BLSE sont de traitement difficile et sont associées à une augmentation de la mortalité. L’impact du caractère inadéquat du traitement, le plus souvent empirique, est controversé. Dans un contexte où la politique générale est celle de l’épargne maximale des carbapénèmes, le risque d’un traitement inadéquat est susceptible d’augmenter. Il est donc important de connaître les conséquences d’un traitement inadéquat. Les 2 groupes étaient identiques sur l’ensemble des caractéristiques classiquement rapportées, excepté sur le score de gravité des bactériémies de Pitt (constantes vitales/ventilation mécanique/altération de la conscience). La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Dewhurst N.F. et al., abstract K-1591, actualisé

77 Impact du traitement inadéquat d’une bactériémie à BLSE (2)
Variable HR (IC95), p Traitement inadéquat 3,7 (1,3-10,8), p = 0,014 Score de bactériémie de Pitt (pour une augmentation de 1 point) 1,5 (1,3-1,7), p < 0,001 Immunodépression 2,5 (1,0-6,4), p = 0,055 Micro-organisme autre que E. coli d’origine urinaire 2,7 (0,9-8,0), p = 0,075 Infection polymicrobienne (tous sites) 2,0 (0,8-4,8), p = 0,115 Adéquat (n = 99) Inadéquat (n = 12) Dans cette étude, le traitement inadéquat d’une bactériémie à BLSE multipliait par 4 le risque de mortalité à J30 Ces données, bien qu’issues d’une cohorte de taille moyenne, soulignent l’importance d’un traitement adéquat d’emblée La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Dewhurst N.F. et al., abstract K-1591, actualisé

78 PET scan et endocardite infectieuse (EI) : utile ?
Un bilan exhaustif à la recherche des localisations secondaires d’une EI pourrait permettre d’en optimiser le traitement Objectif : évaluer l’intérêt du PET scan dans cette indication Étude prospective à partir de janvier 2012 : 18 EI avec PET scan réalisé dans les 14 premiers jours – Suivi de 3 mois Nombre de patients (%) PET scan Signes cliniques ou radiologiques 11 (61,1) Très significatif* Absent 2 (11,1) Très significatif Présent 5 (27,8) Négatif Absence de signe clinique La prise en charge d’une endocardite infectieuse est globale. Le bilan d’extension des localisations secondaires permet de préciser et d’optimiser les durées de traitement. Le PET scan est désormais souvent utilisé en infectiologie, notamment dans le bilan des fièvres au long cours. Son intérêt est ici évalué dans la prise en charge initiale des EI. Il s’agit d’une étude préliminaire, prospective à partir de janvier 2012, réalisée à Madrid (Espagne). 18 PET scan ont été réalisés au cours d’EI suivies ensuite pendant 3 mois ; 52 % des EI étaient dues à des streptocoques ou des entérocoques. L’examen était réalisé dans les 14 premiers jours de la prise en charge. Il apporte le diagnostic de localisations secondaires non évoquées cliniquement pour 61,1 % des patients. Deux des infections vasculaires étaient des infections sur matériel. L’intérêt de cet examen apparaît comme non négligeable. Cette étude est cependant très préliminaire et ces résultats méritent d’être précisés et confirmés. On aimerait savoir si le PET scan permet de se passer de scanner, d’IRM ou d’autres échographies. On aimerait avoir plus de précisions sur l’impact thérapeutique des localisations signalées. * Les diagnostics non évoqués cliniquement étaient des infections osseuses (2), pulmonaires (3), digestives (4) ou vasculaires (4). Le PET scan semble être utile dans le bilan initial d’une EI. Cela mérite d’être confirmé par une étude randomisée La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Kestler M. et al., abstract K 940, actualisé

79 Nombre total de végétations stériles (%) Médiane, log CFU/g (IQR)
L’ajustement des doses de vancomycine à un index AUC0-24h/CMI > 400 n’augmente pas la guérison des endocardites à SARM du lapin Nombre total de végétations stériles (%) Médiane, log CFU/g (IQR) SARM-196 avec CMI 0,5 mg/l Contrôle 0/15 (0) 8,8 (7,9-9,5) VAN standard 6/15 (40)a 2,6 (0-4,5)b VAN optimisé 10/16 (62) a 0 (0-3,4)b SARM-572 avec CMI 1 à 1,5 mg/l 10 (9,6-10) 4/15 (27)c 7 (1-7,9)d 3/17 (13)c 5 (3-8)d SARM-277 avec CMI à 2 mg/l 5/15 (33)e 2 (0-5,6)f 8/16 (50)e 1 (0-2,2)f Méthode Hémocultures à H18, début antibiothérapie Jour Induction d’une thrombose intracardiaque sur la valve aortique Inoculation i.v. 5 x 105 CFU de SARM 3 souches différentes (CMI 0,5 ; 1 et 2 mg/l) Vancomycine (3 doses différentes) pendant 48 h Sacrifice des animaux 6 demi-vies après la fin de l’antibiothérapie Culture quantitative des valves aortiques On sait désormais qu’une CMI > à 1,5 mg/l est un facteur de mauvais pronostic au cours d’une bactériémie à SARM. L’adaptation thérapeutique de la vancomycine n’est pas toujours aisée, notamment pour les EI, pour lesquelles la dose nécessaire est parfois très élevée. Le but de ce travail était de savoir si cette adaptation était nécessaire dans cette indication. Il s’agissait d’un travail expérimental sur des EI de lapin. Les résultats rapportaient le nombre de végétations stériles sur le total (%), et la médiane du nombre de colonies par gramme de végétations retrouvées. Après 2 jours de traitement par vancomycine, le taux de stérilisation et la réduction de la charge bactérienne dans les végétations ne sont pas meilleurs lorsque les Cmin sont à mg/l, ni après avoir ajusté le dosage de vancomycine pour obtenir un rapport AUC0-24h/CMI ≥ 400. Dans l’EI du lapin, ne pas atteindre les cibles pharmacocinétiques/pharmacodynamiques ne semble pas délétère. a p = 0,21 ; b p = 0,38 ; c p = 0,54 ; d p = 0,73 ; e p = 0,35 ; f p = 0,37 Ces résultats semblent indiquer que l’ajustement des doses de vancomycine à l’index AUC/CMI n’est pas utile dans la gestion des EI à SARM La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Miro J.M. et al., abstract A-610, actualisé

80 Pas de différence d’efficacité des génériques de vancomycine dans le modèle d’endocardite du lapin (1) Modèle de référence pour l’évaluation in vivo de la bactéricidie Six génériques de vancomycine ont été évalués (10 lapins par groupe) : les 2 actuellement utilisés en France (Mylan, Sandoz) Hospira (Espagne), TEVA (Suisse), APP et AKORN (États-Unis) Bactéricidie comparable in vitro Dans le modèle d’infection de la cuisse chez des souris neutropéniques, certains génériques de vancomycine semblaient nettement inférieurs au produit princeps (Vesga et al. AAC 2010). Ces données ont suscité beaucoup d’inquiétude quant à la bioéquivalence des génériques, qui représentent les 2/3 des antibiotiques prescrits dans le monde en 2010. Des études complémentaires étaient nécessaires, notamment dans un modèle mieux validé pour l’évaluation de l’efficacité des antibiotiques. Contrôle Vanco Mylan 15 Vanco Sandoz 15 Vanco Teva 15 Contrôle Vanco APP 15 Vanco Akron 15 Vanco Hospira 15 La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Tattevin P. et al., abstract B-645, actualisé

81 Comparaison des traitements
Pas de différence d’efficacité des génériques de vancomycine dans le modèle d’endocardite du lapin (2) Mise en place d’un cathéter au contact de la valve aortique ; injection i.v. 8 x 107 CFU SARM Critère principal : compte bactérien (CFU/g) dans les végétations après 4 jours de traitement Chaque générique (T1 à T6) est plus efficace que le contrôle (T0), mais toutes les autres comparaisons ne retrouvent pas de différence Comparaison des traitements IC95 T1-T0 T2-T0 T3-T0 T4-T0 T5-T0 T6-T0 T2-T1 T3-T1 T4-T1 T5-T1 T6-T1 T3-T2 T4-T2 T5-T2 T6-T2 T4-T3 T5-T3 T6-T3 T5-T4 T6-T4 T6-T5 Sur le critère principal (bactéricidie évaluée d’après la quantité de bactéries viables après 4 jours de traitement dans les végétations) : pas de différence significative quand on compare les génériques 2 à 2 : l’intervalle de confiance à 95 % croise la ligne “0”. À noter que : - les génériques n’ont pas pu être comparés, dans ce travail, à la vancomycine princeps (Lilly), non produite depuis 2005 ; en revanche, les auteurs ont testé 1 des “bons” génériques selon l’étude de Vesga et al. (Hospira) ; ce n’est pas une étude de non-infériorité (effectifs trop faibles). Résultats qui ne confirment pas les doutes suscités par l’étude colombienne -8 -6 -4 -2 2 4 La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Tattevin P. et al., abstract B-645, actualisé

82 Daptomycine et endocardites à entérocoques – Analyse de la cohorte CORE 2005-2009 (1)
37 patients, dont 65 % avec endocardites du cœur gauche, 19 % avec matériel intracardiaque Dose médiane utilisée : 6 mg/kg/j (19 % > 8 mg/kg/j) ; 70 % d’association (ß-lactamines++) Durée médiane de traitement de 22 jours Mortalité globale : 18 %, non attribuable à la daptomycine L’épidémiologie des EI a changé : on retrouve plus d’infections chez la personne âgée, et donc plus d’infections à entérocoque. La daptomycine est parfois proposée dans cette indication. Ce travail rapporte le sous-groupe EI à entérocoques de la cohorte CORE Il analyse 37 patients, dont 65 % ont une infection du cœur gauche (ce qui est hors AMM). Les doses utilisées étaient basses, conformes à l’AMM ; seules 19 % des EI étaient traitées par une dose > à 8 mg/kg/j. 76 % de succès : 43 % de guérison ; 32 % d’amélioration La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Gallagher J.C. et al., abstract K-277, actualisé

83 Daptomycine et endocardites à entérocoques – Analyse de la cohorte CORE 2005-2009 (2)
Pas de différence de pronostic selon le germe, sa sensibilité à la vancomycine ou le site d’infection Pas de différence de pronostic selon la dose utilisée 10 % d’effets indésirables rapportés à la daptomycine 4 rhabdomyolyses (8 %) Évolution clinique selon le site de l’endocardite (%) (%) La daptomycine semble efficace quel que soit le germe et bien tolérée. Il s’agit cependant d’une étude observationnelle qui n’a pas la puissance d’un essai comparatif. Il n’y a pas d’élément précis sur les causes d’échec. Malgré cela, ces données confortent la position de la daptomycine dans le traitement de l’EI. L’IDSA la positionne en première ligne dans le traitement des EI à SARM (Liu C et al. Clin Infect Dis 2011). En France, elle est essentiellement utilisée en cas de mauvaise tolérance ou de résistance aux ß-lactamines. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Gallagher J.C. et al., abstract K-277, actualisé

84 Daptomycine (DAP) vs vancomycine (VAN) au cours des bactériémies à SARM avec CMI VAN > 1 mg/l (1)
Étude rétrospective de cohorte unicentrique (Détroit, États-Unis) : 170 patients Les patients ont été appariés 1:1 sur l’âge, le score de Pitt et la porte d’entrée Exclusion des infections de cathéter, des pneumonies, des patients du groupe DAP ayant reçu plus de 72 h de VAN et des patients dialysés Modalités du traitement Dose médiane de DAP : 8,4 mg/kg/j Taux résiduel médian de VAN : 17,6 mg/l Portes d’entrée de la bactériémie : peau et tissus mous, os, endocardite, inconnues Dans le groupe DAP, les patients avaient été traités pendant une durée médiane de 40 h par VAN, avant d’être traités par DAP De nombreuses données suggèrent que le pronostic des bactériémies à SARM traitées par la vancomycine est reservé quand la CMI à la vancomycine est > 1 mg/l. Dans ce contexte, on ne connaît pas la meilleure option thérapeutique. Dans cette indication, la daptomycine est un sérieux candidat, à l’exception des pneumonies, puisque cette molécule est inactivée par le surfactant. Il s’agit de la première étude de cohorte appariée testant un traitement par daptomycine (DAP) vs vancomycine (VAN), pour tenter de répondre à cette question. Il est logique d’exclure les pneumonies bactériémiques puisque la daptomycine n’est pas efficace au cours des pneumonies. La raison de l’exclusion des infections bactériémiques sur cathéter est moins claire (verrous, forte efficacité de la daptomycine sur le biofilm, ablation quasi systématique des cathéters dans ce contexte ?). Les posologies dans les 2 groupes sont satisfaisantes, même si certaines équipes françaises utilisent des posologies plus élevées de vancomycine. L’appariement a été réalisé rigoureusement, mais on peut noter qu’il n’y a qu’environ 20 % d’endocardites. Les antibiotiques associés ne diffèrent pas dans les 2 groupes : - aminosides = 26 % (VAN) vs 14 % (DAP) [p = 0,055] ; - rifampicine = 21 % vs 17 % (p = 0,433). La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Murray K.P. et al., abstract K-1121, actualisé

85 Daptomycine (DAP) vs vancomycine (VAN) au cours des bactériémies à SARM avec CMI VAN > 1 mg/l (2)
Caractéristiques et devenir des patients – Données exprimées en médiane (IQR) ou n (%) Paramètres VAN (n = 85) DAP (n = 85) p Âge, années (ext.) 56 (51-64) 57 (51-65) 0,645 Score de bactériémie de Pitt (ext.) 2 (1-2) 2 (1-3) 0,362 Index de comorbidité de Charlson (ext.) 4 (3-5) 5 (3-7) 0,306 Admission en réanimation (%) 31,8 1,000 Antibiothérapie dans les 90 jours (%) 42,4 43,8 0,268 Évolution Échec clinique (mortalité à J30 ou bactériémie > 7 jours) [%] 48,2 20,0 < 0,001 Mortalité à J30 (%) 12,9 3,5 0,047 Bactériémie > 7 jours (%) 18,8 0,001 On peut ajouter qu’en analyse multivariée, les facteurs associés à l’échec clinique sont : - l’admission en réanimation : OR ajusté (IC95) : 5,8 (2,7-12,8) ; p < 0,001 ; - le traitement par vancomycine : OR ajusté (IC95) : 4,5 (2,1-9,8) ; p < 0,001 ; - la toxicomanie i.v. : OR ajusté (IC95) : 3,0 (1,4-6,3) ; p = 0,004. Enfin, la survie à J90 par régression de Cox est significativement en faveur de la daptomycine. Enfin, voici ce que l’on constate en termes de coût : - coût du médicament : (DAP) vs dollars (VAN) ; p < 0,001, mais - coût total de l’hospitalisation : (DAP) vs dollars (VAN) ; p = 0,643. Ces données suggèrent que la daptomycine est supérieure à la vancomycine dans le contexte de cette étude Cette conclusion devrait être renforcée par une étude prospective randomisée La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Murray K.P. et al., abstract K-1121, actualisé

86 Endocardites à SASM traitées par la cloxacilline : influence des CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l (1)
Base de données des endocardites de l’IDIBAPS (Barcelone, Espagne) 762 endocardites de toute nature ( ) 228 endocardites à staphylocoque doré dont 163 avec CMI vancomycine disponible 93 endocardites gauches à SASM traitées par cloxacilline i.v. Groupe CMI < 1,5 mg/l : 53 patients Groupe CMI ≥ 1,5 mg/l : 40 patients Étude par régression logistique de l’association entre mortalité à 1 an et CMI ≥ 1,5 mg/l Mortalité à 1 an : Endocardite gauche à SASM avec CMI < 1,5 mg/l : 34 % Endocardite gauche à SASM avec CMI ≥ 1,5 mg/l : 55 % ; (p = 0,042) Endocardite gauche à SARM : 65 % ; (p = 0,027 pour les 3 groupes) Quelques études récentes suggèrent que le pronostic des bactériémies à SASM traitées par méticilline ou cloxacilline i.v. est réservé quand la CMI vancomycine est > 1 mg/l (≥ 1,5 mg/l). La physiopathologie de cette constatation n’est pas encore clairement élucidée : il ne s’agit pas d’une souche particulière de SASM, mais plus probablement de souches différentes qui partageraient des facteurs (virulence, perméabilité, etc.) identiques. Ce phénomène a été montré pour les bactériémies à SASM d’origines diverses, mais on ne dispose pas de données spécifiques aux endocardites gauches. Cette étude se propose de confirmer ces données au cours des endocardites gauches à SASM. La CMI vancomycine est déterminée par Etest®. Les 2 groupes étudiés étaient comparables à l’admission concernant les données cliniques et biologiques de routine (plus de 3/4 d’endocardites infectieuses sur valves natives et plus de 2/3 d’endocardites infectieuses communautaires). Durant l’évolution, on notait dans le groupe CMI ≥ 1,5 mg/l significativement plus d’embolies systémiques et cérébrales et plus de décès. En analyse univariée, les facteurs de risque de mortalité à 1 an étaient : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, présence d’un abcès de l’anneau valvulaire et CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Cervera C. et al., abstract K-1122, actualisé

87 Endocardites à SASM traitées par la cloxacilline : influence des CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l (2)
Analyse multivariée des facteurs de risque associés à la mortalité à 1 an OR (IC95) p Âge (pour 1 année d’augmentation) 1,04 (0,99-1,1) 0,056 Score de Charlson 1,4 (1,1-1,9) 0,016 Défaillance cardiaque 6,6 (2,0-22,3) 0,002 Défaillance rénale 4,1 (1,4-12,0) 0,011 Abcès de l’anneau 21,7 (3,3-141,6) 0,001 CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l 3,0 (1,04-8,7) 0,041 Limites de cette étude : - observationelle ; - unicentrique ; - effectif de taille moyenne ; - pas d’analyse de la clonalité des souches. Quoi qu’il en soit, cet effet n’est pas lié à une augmentation associée des CMI à la cloxacilline. L’explication physiopathologique reste donc à préciser. Ces données confirment, dans une population d’endocardites gauches à SASM traitées par cloxacilline i.v., qu’une CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l est un facteur indépendamment associé à la mortalité à 1 an La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Cervera C. et al., abstract K-1122, actualisé

88 Type de traitement réalisé
Endocardite infectieuse (EI) à entérocoque : nouvelles perspectives thérapeutiques ? (1) L’épidémiologie des EI change : plus de patients âgés avec comorbidités Objectif de l’étude : description d’une cohorte prospective ( ) colligeant toutes les EI à E. faecalis et leur prise en charge Résultats 78 patients avec EI à E. faecalis dont 72 traités par une bithérapie soit par ampicilline + aminoside (AA) : 32 patients soit par ampicilline + ceftriaxone (AC) : 40 patients Type de traitement réalisé n = 19 n = 17 n = 36 AA AC p Échec thérapeutique, n (%) 18/32 (58) 13/40 (42) 0,043 Mortalité à 1 an (%) 28 30 0,862 L’épidémiologie des endocardites infectieuses (EI) a changé. Les patients sont plus âgés, avec plus de comorbidités, c’est la principale population à risque d’EI à entérocoque. Les recommandations de traitement des EI à entérocoque sont lourdes : association de ß-lactamines à fortes doses et d’aminosides pendant 4 à 6 semaines. De nouvelles associations ont été testées, et notamment l’association ampicilline + céphalosporines, synergique malgré la résistance naturelle des entérocoques à ces céphalosporines, en raison d’une complémentarité sur le type de PLP ciblé. Ce travail est issu d’une cohorte prospective sur 15 ans. Il est réalisé par l’équipe de José Miro à Barcelone (Espagne). Les traitements étudiés associaient ampicilline (2 g/4 h, i.v.) + gentamicine (1 mg/kg/8 h) ou ampicilline (2 g/4 h, i.v.) + ceftriaxone 2 g/12 h, i.v.). Sur les 78 EI, 6 sont exclues par manque de données ou pour EI polymicrobienne. On constate une augmentation nette de l’utilisation de l’association AC, qui semble efficace et bien tolérée. En Espagne, l’association ampicilline + ceftriaxone est devenue le traitement de référence des EI à E. faecalis La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Pericas J.M. et al., abstract K-945, actualisé

89 Endocardite infectieuse (EI) à entérocoque : nouvelles perspectives thérapeutiques ? (2)
Analyse univariée Analyse multivariée Vivants (n = 51) Mortalité à 1 an (n = 21) p OR (IC95) Âge, ans (DS) 69,0 (12,5) 69,6 (11,0) 0,871 0,95 (0,89-1,01) 0,083 EI à E. faecalis communautaire 30 (59 %) 10 (48 %) 0,384 Haut niveau de résistance à la gentamicine 16 (31 %) 7 (33 %) 0,941 EI sur valve prothétique 15 (29 %) 5 (24 %) 0,630 Traitement chirurgical 7 (32 %) 23 (44 %) 0,320 0,26 (0,06-0,96) 0,043 Insuffisance rénale 18 (36 %) 14 (67 %) 0,018 14,8 (3,0-73,5) 0,001 Insuffisance cardiaque 18 (35 %) 13 (62 %) 0,038 Embolie systémique 13 (26 %) 0,499 Rechute de l’infection 3 (6 %) 2 (10 %) 0,625 AC 28 (55 %) 12 (57 %) 0,862 1,1 (0,34-3,5) 0,887 En analyse multivariée, ampicilline + ceftriaxone est équivalent à ampicilline + aminoside. Cette étude rétrospective observationnelle confirme le fait que l’association ampicilline + ceftriaxone est une alternative intéressante dans le traitement des EI à E. faecalis. Un essai randomisé est nécessaire pour déterminer le régime optimal. À noter que cette association n’est pas synergique sur les autres entérocoques. DS : déviation standard. En analyse multivariée, l’association ampicilline + ceftriaxone ne modifie pas le pronostic des EI à E. faecalis de cette série La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Pericas J. et al., abstract K-945, actualisé

90 Influence du sexe sur la chirurgie valvulaire précoce et sur la mortalité des endocardites infectieuses (EI) [1] Plusieurs travaux suggèrent un pronostic de l’EI moins bon chez les femmes Les 2 études françaises à base populationnelle (EI 1999 et EI 2008) ont été analysées 466 patients (75 % d’hommes) Variables associées avec la chirurgie valvulaire précoce Analyse univariée Analyse multivariée OR IC95 p Sexe féminin 0,5 0,4-0,8 0,0009 0,7 0,5-1,1 Âge < 65 ans 2,8 2,0-3,9 < 0,0001 2,3 1,6-3,4 Diabète 0,6 0,4-0,9 0,02 Fumeur 2,0 1,4-3,0 0,0007 Localisation EI (vs mitral) Aortique Aortique + mitral 1,9 4,2 1,4-2,8 2,5-7,0 1,8 3,4 1,2-2,7 1,9-6,0 Perforation valvulaire 3,8 2,3-6,2 3,1 1,8-5,5 Abcès intracardiaque 3,2 2,1-4,9 2,1 1,3-3,5 Régurgitation sévère 3,9 2,7-5,4 3,0 2,0-4,4 Plusieurs travaux ont retrouvé un pronostic des endocardites infectieuses (EI) moins bon chez les femmes ainsi qu’un moindre recours à une chirurgie valvulaire précoce par rapport aux hommes. Ce travail réalisé par B. Hoen est une analyse rétrospective de 2 cohortes d’EI (1999 et 2008). Les cas analysés étaient les hommes et les femmes de ces 2 cohortes présentant une EI du cœur gauche définie selon les critères de Duke. Les informations concernant les chirurgies valvulaires précoces n’étaient disponibles que pour la cohorte de 2008. 466 patients ont été inclus. Les facteurs associés à la chirurgie valvulaire précoce en analyse multivariée étaient la gravité des lésions valvulaires et l’âge, mais pas le sexe. La survie à 1 an était comparable entre les hommes et les femmes. Hommes Femmes p = 0,68 La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Chirouze C. et al., abstract K-939, actualisé

91 Influence du sexe sur la chirurgie valvulaire précoce et sur la mortalité des endocardites infectieuses (EI) [2] Dans cette cohorte Les femmes étaient plus âgées que les hommes (64,3 vs 60,4 ans, p = 0,005) Elles étaient plus souvent en hémodialyse (5,2 % vs 1,9 %, p = 0,04) Elles bénéficiaient moins souvent d’une chirurgie valvulaire précoce (37 % vs 52,4 %, p = 0,001) Lorsqu’elles étaient opérées, la mortalité précoce postopératoire (avant J14) était supérieure chez les femmes Mais la survie à 1 an était identique quel que soit le sexe Cependant, les profils d’EI étaient plus graves chez les femmes. Elles bénéficiaient moins souvent d’une chirurgie valvulaire précoce, et lorsqu’elles en bénéficiaient, elles présentaient plus de complications avant J14. Les caractéristiques des EI semblent différentes chez les hommes et chez les femmes. Les raisons de ce risque supérieur de mortalité chez les femmes restent mystérieuses. Le rôle du moindre recours à la chirurgie valvulaire précoce suggéré par les Espagnols n’est pas confirmé dans cette étude. Les caractéristiques des endocardites infectieuses sont différentes chez les hommes et chez les femmes La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Chirouze C. et al., abstract K-939, actualisé

92 Infection et cirrhose : mortalité en réanimation (1)
Étude rétrospective ( ), CHU d’Amiens (France) 243 patients cirrhotiques en réanimation 127 patients infectés (52,5 %) Pneumonies (77), bactériémies (39), infections intra-abdominales (34), infections du tractus urinaire (16), candidémies (11) Comparaison patients infectés versus non infectés p = 0,01 p = 0,001 Il est établi que l’infection chez le patient cirrhotique est de mauvais pronostic, mais l’impact de la candidose invasive chez le patient de réanimation n’avait pas été, jusque-là, précisément étudié. L’étude a été menée en 2 parties : - impact de l’infection ; - recherche de facteurs de mortalité chez les patients infectés. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Dupont H. et al., abstract M-1698, actualisé

93 Infection et cirrhose : mortalité en réanimation (2)
Population infectée, données microbiologiques : comparaison survivants versus non survivants Analyse multivariée : recherche de facteurs associés à la mortalité Population infectée : données microbiologiques (n = 127) Analyse multivariée : facteurs de mortalité Décédés (n = 73) Vivants (n = 54) p Bacilles Gram– Enterobacteriaceae 45 (62 %) 30 (56 %) 0,49 Pseudomonas aeruginosa 10 (14 %) 10 (19 %) 0,46 Cocci Gram+ Streptococci 6 (8 %) 6 (11 %) 0,58 Staphylococci 11 (15 %) 13 (24 %) 0,20 Enterococci 11 (20 %) 0,44 Levures 14 (19 %) 2 (4 %) 0,01 Critères OR ajusté IC95 p Lactates > 3,5 mmol/l 2,86 1,06-7,73 0,04 Vasopresseurs 5,70 1,64-19,84 < 0,01 Candidoses invasives 6,47 1,18-35,53 0,03 Score SOFA > 13 9,86 3,65-26,66 < 0,0001 À noter qu’aux 11 candidémies, 5 candidoses intra-abdominales ont été ajoutées, ce qui permet de comptabiliser 16 candidoses invasives. En ce qui concerne la nature des Candida impliqués, il s’agissait de 11 C. albicans, de 3 C. glabrata, de 1 C. tropicalis et de 1 C. krusei, soit rien de très particulier. Les candidoses invasives du cirrhotique sont associées à une lourde mortalité La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Dupont H. et al., abstract M-1698, actualisé

94 Rougeole : une réémergence inquiétante en France
460 patients dans 38 hôpitaux, âge médian : 26 ans Vaccination antérieure : 15 % Diagnostic Clinique seulement : 15 % Clinique et microbiologique : 85 % 20 patients (4 %) ont requis la réanimation Ventilation mécanique : 9 Atteinte neurologique : 3 Antibiotiques : 15 ; Ribavirine : 3 Décès : 1 Coût global estimé à euros Contexte : malgré la vaccination gratuite recommandée en France depuis par 2 injections, la couverture vaccinale antirougeole est faible (< 90 % pour la 1re dose à l’âge de 2 ans et < 65 % pour la 2e dose à l’âge de 15 ans). Augmentation franche de 2008 à 2011, avec plus de cas notifiés dont 15 000 en Phénomène inquiétant pour notre pays lui-même, mais aussi sur le plan mondial puisque la France représente ici un réservoir potentiel pour exporter la maladie (Suisse, États-Unis). Cette étude rapporte la plus importante cohorte de rougeole chez l’adulte nécessitant l’hospitalisation (de septembre 2010 à août 2011) en excluant les consultations aux urgences. Chez 85 % des patients : les moyens du diagnostic sont microbiologiques (associés à la clinique) : 86 % par sérologie, 44 % par PCR et 2 % par culture virale. Ces données soulignent l’urgence d’une prise de conscience nationale pour renforcer la stratégie vaccinale La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012 – D’après Stahl J.P. et al., abstract P-566, actualisé

95 Cas de rougeole hospitalisés
Épidémie de rougeole à l’hôpital Bichat Claude-Bernard, Paris 80 cas colligés en 2 ans ( ) dans le nord de Paris Diagnostic : tableau clinique + présence d’IgM 67 patients hospitalisés (84 %) et 13 ambulatoires ; âge moyen : 28 ans 10 patients vaccinés contre la rougeole, dont 2 ont reçu les 2 injections Complications : 50 % (30 hépatites, 25 pneumonies, 2 pancréatites) Trois hospitalisations en réanimation ; pas de décès Cas de rougeole hospitalisés (n = 67) Cas contrôles p Âge (ans) 28 44 < 0,01 Activité professionnelle (%) 25 10 < 0,05 Nés en France* (%) 69 46 Les auteurs ont réalisé une étude cas-témoins, les contrôles étant des patients hospitalisés dans le même service, durant la même période, randomisés. Les patients sont plus jeunes, car ils ont vécu durant une période où le virus ne circulait plus du fait de la politique vaccinale antirougeoleuse (instaurée en 1980), alors que les patients plus âgés, non vaccinés, ont majoritairement contracté la maladie dans l’enfance, ce qui a entraîné une immunisation plus efficace que le vaccin. Par ailleurs, les patients africains ont moins de risque de contracter la maladie en France, car la grande majorité l’a déjà contractée en Afrique. *0 cas vs 14 chez les contrôles sont d’origine africaine. La rougeole nécessite fréquemment l’hospitalisation, même en l’absence de complications Les patients à risque sont jeunes, plutôt nés en France et non Africains La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Caseris M. et al., abstract V-1073, actualisé

96 Modèle de pneumopathie du lapin Instillation intranasale
Immunoglobulines humaines intraveineuses (IVIGh) et pneumopathie nécrosante à S. aureus PVL+ : effet protecteur confirmé en modèle animal Modèle de pneumopathie du lapin Instillation intranasale 5 x 109 CFU/USA300 SARM-C 1 h 30 postinfection : Sérum physiologique (n = 10) vs IVIGh 0,2 g/kg en dose unique (n = 12) Vancomycine 30 mg/kg x 2/j (n = 6) Administration 1 h 30 postinfection IVIGh (n = 12) Sérum physiologique (n = 10) Vancomycine (n = 6) p = 0,011 p = 0,008 La toxine de Panton-Valentine est un facteur de virulence majeur de Staphylococcus aureus, à l’origine d’une forme foudroyante de pneumopathie nécrosante associée à une mortalité élevée (> 50 %) et rapide, laissant peu de temps aux antibiotiques pour agir. Des travaux ont mis en évidence in vitro l’activité neutralisante des immunoglobulines polyvalentes humaines sur cette toxine. Dans un modèle validé de pneumopathie nécrosante à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline communautaire (SARM-C) USA300, producteur de toxine de Panton-Valentine chez le lapin, l’équipe de Binh Diep à San Francisco (États-Unis), en collaboration avec l’équipe du CNR des staphylocoques de Lyon, a cherché à confirmer ces données in vivo. Les résultats obtenus démontrent que les immunoglobulines humaines polyvalentes en une dose unique de 0,2 g/kg dans ce modèle permettent de réduire très significativement la mortalité à 48 heures par rapport au contrôle (sérum physiologique), mais aussi par rapport à la vancomycine. Ce résultat renforce les arguments en faveur de l’utilisation des immunoglobulines humaines polyvalentes dans ces formes particulières de pneumopathie. Le PHRC “Pneumopathie communautaire à S. aureus en réanimation”, actuellement en cours, devrait permettre de progresser dans ce domaine. L’importance de cette communication a été confirmée par l’attribution de l’Award du Comité scientifique de l’ICAAC 2012. SARM-C : S. aureus résistant à la méticilline communautaire ; PVL : leucocidine de Panton-Valentine Ces données confirment l’intérêt de l’immunothérapie passive dans la pneumopathie nécrosante. Des données chez l’homme sont attendues dans le cadre du PHRC national PVL en cours La Lettre de l’Infectiologue ICAAC D’après Duong A, abstract B-1735, actualisé

97 Déclarations publiques d'intérêts
- Pierre Tattevin déclare avoir des liens d'intérêts avec Abbott, Astellas, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Galderma, Gilead Sciences, Janssen-Cilag, MSD, Pfizer et ViiVHealthcare en tant que consultant pour des workshops et pour des déplacements sur des congrès Marie-Dominique Tabone déclare avoir des liens d'intérêts en tant que conférencier occasionnel avec Gilead, MSD, Baxter et Astellas Les autres auteurs de ce diaporama déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts. La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012


Télécharger ppt "SOMMAIRE I - Mycologie 2 II - Hématologie 23 III - Infectiologie 35 IV - Réanimation 64 La Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012."

Présentations similaires


Annonces Google