PLEURESIES PURULENTES

Présentation au sujet: "PLEURESIES PURULENTES"— Transcription de la présentation:

1 PLEURESIES PURULENTES
Une histoire de plèvre et de pus…

2 Exemple concret : un cas dans le service
Homme de 52 ans ATCD : OH chronique Polynévrite alcoolique Prise aiguë d’alcool la veille de l’admission Motif d’hospitalisation: Détresse respiratoire aiguë fébrile + douleur basithoracique droite d’apparition brutale au milieu de la nuit Au SAU St Roch : TA : 120/70 – FC : 120 satO2: 80% (AA) (91% MHC) pH = 7,28 – pO2 = 62,8 pCO2 = 34,4 – HCO3 = 15 T° : 38,5 GB : 19500 CRP: 16 – OH : 2,6g/L Épanchement pleural liquidien bilatéral Transfert en réa Archet

3 Radiographie des urgences

4 Prise en charge dans le service : - Intubation orotrachéale sous sédation, ventilation contrôlée - Antibiothérapie probabiliste: Augmentin + Erythromycine - Drainage pleural bilatéral en aspiration : liquide brun d’aspect purulent - Mesures de Réa

5 RP après pose des drains

6 Évolution dans les service :
Liquide pleural : Aspect purulent, pas de PNN altérés, transsudat (20 g/L), bactério : CGP (diplocoques, amas, chaînettes) BGN SCN métiR levures Ag légionelle et pneumocoque négatifs CRP = 370 ( ) GB = ( ) TDM thorax : épanchement persistant, début de cloisonnement gauche

7 Évolution dans le service (suite) :
Sondalis par la SNG -> aspect blanc dans le drain pleural Test au bleu de méthylène + TOGD : confirme la rupture oesophagienne Prise en charge chirurgicale pour suture de l’œsophage et pose de patch Syndrome de Boerhaave ATB : Augmentin + Triflucan Régression progressive des signes infectieux

8 TOGD

9 Le syndrome de Boerhaave
Rupture oesophagienne spontanée par barotraumatisme sur effort de vomissements à glotte fermée Le plus souvent : rupture longitudinale face postérieure gauche 1/3 inférieur Envahissement du médiastin et de la plèvre par du liquide gastrique : médiastinite et pleurésie avec syndrome infectieux sévère, voire choc septique Traitement : médico-chirurgical suture, patch, drainage antibiothérapie à large spectre prolongée

10 Rappels sur la plèvre Déséquilibre sécrétion/réabsorption Pleurésie
2 feuillets : viscéral et pariétal Rôle mécanique : transmet et répartit les pressions négatives intrathoraciques au cours de l’inspiration et s’oppose au collapsus alvéolaire et bronchiolaire Plèvre pariétale : rôle clé dans la formation et la résorption des liquides et des protéines Faible quantité de liquide dans la plèvre ( 0,3 ml/kg ) : produit au niveau de la plèvre pariétale rôle de lubrifiant réabsorption au niveau pariétal par les lymphatiques prédominant aux bases Déséquilibre sécrétion/réabsorption Pleurésie

11 Physiopathologie d'un épanchement pleural liquidien
Plèvre normale (transsudat) augmentation de la pression hydrostatique au niveau de l'interstitium pulmonaire (insuffisance cardiaque gauche) au niveau de la plèvre pariétale augmentation de la dépression pleurale: atélectasie pulmonaire diminution de la pression oncotique capillaire: syndrome néphrotique passage transdiaphragmatique (par les puits de Ranvier) de liquide d'ascite Plèvre pathologique (exsudat) augmentation de la perméabilité capillaire : hypersécrétion diminution de la réabsorption (pachypleurite), blocage du drainage lymphatique soit au niveau pleural soit au niveau médiastinal lésions inflammatoires ou néoplasiques

12 Rappels sur l’épanchement pleural …
Clinique : Abolition / Diminution du murmure vésiculaire Abolition / Diminution des vibrations vocales Matité déclive à concavité supérieure Radiologie : Opacité inférieure, dense, homogène, effaçant le diaphragme limite supérieure concave en haut et en dedans (ligne de Damoiseau) Refoulement des éléments de voisinage Image non systématisée. Absence de bronchogramme. Mobilité selon la position.

13 Quelques exemples

14 Autres exemples : pleurésies enkystées

15 Les pleurésies purulentes
Clinique : Dyspnée Douleur (± influencée par la respiration, la toux, basi-thoracique) Toux sèche douloureuse Sémiologie d’épanchement pleural Signes de sepsis Parfois signes de pneumopathie sous-jacente

16 Les pleurésies purulentes
Paraclinique : Radiographie d’épanchement pleural, parfois pneumopathie associée Ponction pleurale : Liquide purulent : PNN altérés Prédominance de PNN Exsudat (> 30 g/L de protéines) Bactériologie (ex direct, culture, antibiogramme, ± CMI) Échographie (kystes, cloisonnement, abcès, abondance…) TDM thoracique parfois Biologie : NFS, plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, D-Dimères Ionogramme sanguin, bilan rénal, pancréatique et hépatique GDS, bilan infectieux (hémoc, PDP, LBA, Ag…) CRP, PCT BNP, enzymes cardiaques (selon orientation) ECG, Échographie cardiaque

17 Étiologies des exsudats
Infectieuses Néoplasiques Pancréatites Connectivites (PR, LED) Post-radique Fibrome pleural EP avec infarctus pulmonaire Médicamenteuse

18 Recherche systématique d’un facteur favorisant :
Immunodépression, diabète Foyer infectieux (dentaire, ORL) Fistule oesophagienne Néoplasie (ORL, oesophage, bronche) Corps étranger Infection sous diaphragmatique Fibroscopie bronchique systématique

19 Prise en charge : Drainage (drain de gros calibre, en aspiration)
Lavage pleuraux au sérum φ ± Bétadine® ATB probabiliste secondairement adaptée à l'antibiogramme : Augmentin 6g/j pour 4 à 6 semaines de traitement Renutrition Kinésithérapie respiratoire+++ Cas des pleurésies enkystées : échographie, TDM, lavage aux fibrinolytiques, chirurgie Prise en charge des tares associées

20 Iconographie