ECONOMIE DE LA SANTE Institut de Formation en Soins Infirmiers

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1 ECONOMIE DE LA SANTE Institut de Formation en Soins Infirmiers
Interventions des 19 et 26 mars 2010 L. Couloudou, DAFSI CH SAINTONGE

2 Les objectifs de l’intervention
Définir les grands principes de l’économie de la santé en France et dans le monde Expliquer les causes de l’augmentation des dépenses de santé et des dépenses hospitalières et citer les moyens de maîtrise de ces dépenses Situer le rôle des professionnels de santé dans la régulation des dépenses de santé et des dépenses hospitalières Citer les sources de financement des établissements de santé et expliquer le système d’allocation des ressources aux établissements de santé Décrire le fonctionnement du budget des établissements publics de santé Expliquer le système de financement fondé sur la tarification à l’activité (T2A)

3 Programme de l’intervention
Propos introductifs L’organisation des systèmes de santé Les agents et les comportements Le financement du système de santé La croissance et la régulation des dépenses de santé L’évolution des modalités de financement des établissements de santé et le système actuel de la tarification à l’activité (T2A) et ses conséquences

4 Bibliographie BERESNIAK (Ariel), DURU (Gérard), Economie de la Santé : Masson, 5ème édition, 2001 ROCHE (Louis), SABATINI (Jean) et SERANGE-FONTERME (Renée), L’économie de la santé, PUF collection Que Sais-je ? FARGEON (Valérie), Introduction à l’économie de la santé, Presses Universitaires de Grenoble (PUG), 2009 MAJNONI D’INTIGNANO(Béatrice), ULMANN (Philippe), PUF collection THEMIS Economie, 2001 HIRSCH (Martin), Les enjeux de la protection sociale, Montchrestien, collection Clés Politique, 1993 Les chiffres clés de la Sécurité Sociale en 2008, Edition 2009

5 Rapports Economie et santé Economie et éthique médicale
PROPOS INTRODUCTIFS Rapports Economie et santé Economie et éthique médicale

6 Propos introductifs Economie de la santé : branche spécifique de l’économie Récente : début des 60’s Plutôt anglo-saxonne Plutôt micro-économique : centrée sur les comportements des patients et des médecins Peu de développements sur les conséquences de l’état de santé des populations ou des dépenses de santé sur la croissance économique

7 Propos introductifs Qu’est ce que l’économie de la santé ?
Peut – on associer « économie » et « santé » ? L’économie peut se définir traditionnellement : Par son champ d’intérêt : analyse la production, la répartition et la consommation de biens et de services ayant une utilité et produits grâce à l’usage de facteurs de production (le capital, le travail et le progrès technique) Par sa méthode : Science de l’optimisation des ressources rares. Définition des conditions permettant d’obtenir soit le maximum d’utilité grâce à un montant déterminé de facteurs, soit le coût minimal en facteurs pour un niveau déterminé d’utilité La santé relève donc bien de cette approche

8 Propos introductifs Cette approche économique de la santé induit une autre notion : « le coût d’opportunité » : Ensemble des biens et services auxquels doit renoncer tout agent économique qui choisit de consommer un bien particulier Approche micro-économique : comportement du malade qui fait des choix Approche macro-économique : décision des pouvoirs publics dans la définition de sous-enveloppes budgétaires, à l’intérieur du budget collectif alloué aux dépenses de santé

9 Propos introductifs Economie et santé : 2 notions incompatibles ?
Suspicion de contradiction entre l’économie et l’éthique médicale, renforcée par : Traditionnelle confusion entre économie et rationnement des soins Débat ancien entretenu par le corps médical sur la déontologie médicale Economie de la santé = Faire des économies / maîtrise des dépenses de santé Approche économique, contraire aux principes fondateurs de la médecine libérale (cf. « charte médicale » de 1926) Liberté d’installation Liberté de choix du médecin par le malade Liberté de prescription du médecin Rémunération à l’acte et paiement direct du malade au médecin

10 Propos introductifs Suspicion de contradiction entre l’économie et l’éthique médicale (suite) Approche économique contraire à l’éthique médicale ? « éthique déontologique » et « éthique téléologique » Prévalence de l’intérêt individuel sur l’intérêt collectif. Le médecin doit mettre en œuvre tous les moyens disponibles pour son patient individuel, quels que soient leur efficacité, ou les effets de se décision sur le reste de la population Fondée sur le résultat et la responsabilité individuelle. Primauté des considérations collectives sur les intérêts individuels Le médecin doit mettre en œuvre seulement les moyens ayant fait la preuve de leur efficacité et doit prendre en compte en priorité les impératifs de santé publique dans ses décisions

11 Propos introductifs Suspicion de contradiction entre l’économie et l’éthique médicale (suite) Réconciliation progressive de l’éthique et approche économique : 4 évolutions majeures en France pour assoir la conception téléologique et collective de l’éthique Révision de la constitution en 1996 : contrôle du Parlement sur les dépenses de santé financées par des prélèvements obligatoires : PLFSS Révision du code de déontologie en 1995 et nouvelle attitude de l’Ordre des Médecins : Article 2 : le médecin est à la fois « au service de l’individu » et de « la santé publique » Article 8 : le médecin doit limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et l’efficacité des soins » Généralisation des RMO / Conférences de Consensus / Recommandations des Sociétés Savantes Respect des AMM pour les produits pharmaceutiques

12 Propos introductifs 4 évolutions majeures en France pour assoir la conception téléologique et collective de l’éthique (suite) Nouvelle ligne de conduite de la CNAMTS : contrat avec le gouvernement pour respecter l’enveloppe globale de dépenses et les objectifs définis par le Parlement Nombreux rapports donc Rapport BERAUD en 1992 dénonçant les gaspillages du système de santé et inefficacité des comportements :

13 Propos introductifs Egalité d’accès à des soins de qualité
Préservation du colloque singulier et plan individuel de soins Evaluation de l’efficacité des dépenses de santé Lutte contre les gaspillages et les dépenses inutiles = principaux enjeux des systèmes de santé

14 L’organisation des systèmes de santé
Les philosophies et modèles de référence Le système français

15 Organisation des systèmes de santé
Système de santé / Système de soins Système de santé : ensemble des organisations, des institutions et des ressources dont la but principal est de maintenir ou d’améliorer la santé. Il est composé de sous-systèmes : économique, social, culturel, politique etc…Le système de soins est une composante du système de santé. Système de soins : ensemble des services qui fournissent des prestations à la population, dans le but d’améliorer sa santé

16 Organisation des systèmes de santé
Les objectifs d’un système de santé : Fournir à toute la population quelles que soient ses caractéristiques tous les services de santé qu’elle requiert S’assurer que ces services sont de la meilleure qualité possible, c’est-à-dire qu’ils sont globaux, continus et conformes aux recommandations de bonne pratique Etre organisé de façon : à utiliser au mieux les ressources disponibles, à satisfaire la population et les professionnels, tout en étant administrable d’une façon efficace et capable d’évoluer en fonction des besoins de santé et des techniques

17 Organisation des systèmes de santé
Chaque pays a organisé son propre système de santé selon ses aspirations politiques et morales Pays d’Europe : rôle précurseur : berceau de l’Etat – Providence 1ers systèmes de santé cohérents : Allemagne 1880 Angleterre 1910 France 1930 Deux systèmes de prise en charge des soins servent de référence, construits en un peu plus de 50 ans d’intervalle Le modèle allemand de Bismarck Le modèle anglais de Beveridge 2 philosophies / logiques différentes : 1 dispositif construit sur un dispositif d’assurances professionnelles 1 organisation bâtie sur un socle étatique permettant de garantir des revenus minimaux à l’ensemble de la population à partir de la solidarité nationale ¾ des pays européens appartiennent aujourd’hui au système de Beveridge (RU, Irlande, Islande, Suède, Finlande, Norvège, Danemark, Italie, Espagne, Portugal, Grèce …). Les pays d’Europe centrale (soit la moitié de la population européenne) appartiennent au système de Bismarck.

18 Organisation des systèmes de santé
Le modèle allemand : Contexte favorable : industrialisation rapide, naissance d’un mouvement socialiste ouvrier relayé par les intellectuels et volonté politique du Chancelier BISMARCK Affirmer un rôle nouveau de l’Etat « promouvant positivement par des institutions appropriées le bien-être de ses membres et notamment des faibles et des nécessiteux » « Messieurs les démocrates joueront vainement de la flûte lorsque le peuple s’apercevra que les princes se préoccupent de son bien-être ».

19 Organisation des systèmes de santé
Le modèle allemand (suite): Une édification en une seule étape : architecture de l’ensemble des assurances sociales bâtie en moins de 10 ans : 1ère vague : protection des ouvriers de l’industrie dont les salaires sont < à un seuil 1881 : loi instaurant une assurance obligatoire des employeurs en matière d’accidents du travail 1883 : loi relative à l’assurance maladie obligatoire, sauf à partir d’un certain revenu. Financement conjoint alimenté par des cotisations des employeurs (33%) et des salariés (66%) 1884 : dispositif analogue pour les accidents du travail 1889 : création d’un système de retraite, financé à parité par l’employeur et le salarié 2ème vague : à compter de 1890, couverture étendue aux familles des cotisants Droit à la protection sociale pour tous inscrit dans la Constitution de Weimar en 1919

20 Organisation des systèmes de santé
Le modèle allemand (suite): Les grandes caractéristiques du système bismarckien : Un lien direct entre travail et protection sociale Le caractère obligatoire de la protection Le partage des cotisations entre employeurs et salariés : solidarité socio - professionnelle La séparation des assurances : réseau de caisses soit par branche soit par secteur géographique, le salarié pouvant choisir son régime d’affiliation

21 Organisation des systèmes de santé
Le modèle anglais : Une volonté ancienne : Angleterre, pionnière en matière de protection sociale avec dès le début du 17ème siècle les « poor laws » destinées à reconnaître un droit à l’assistance pour les plus pauvres (dispositif reposant sur les communes) 19ème siècle la GB marquée par un fort développement industriel : 1ère puissance industrielle mais pauvreté très répandue. Plusieurs tentatives législatives pour instaurer des assurances sociales obligatoire dans le cadre du « Welfare State » 1897 : loi sociale sur l’indemnisation des accidents du travail 1906 : loi sociale d’extension aux maladies professionnelles 1908 : loi sociale sur les prestations d’assistance pour les personnes âgées A la veille de la 2nde Guerre Mondiale : une grande partie de la population échappe à cette couverture

22 Organisation des systèmes de santé
Le modèle anglais (suite) : Le plan BEVERIDGE ou l’assurance maladie universelle : En 1942 Rapport de Lord Beveridge à la demande de W. CHURCHILL. Fondé sur la création d’un système universel, directement géré par l’Etat et financé par l’impôt ou des cotisations forfaitaires

23 Organisation des systèmes de santé
Le modèle anglais (suite) : Le plan BEVERIDGE : Philosophie fortement marquée par la pensée keynésienne Beveridge considère la sécurité sociale comme « une composante de toute politique de progrès social ». Le pouvoir d’achat ainsi redistribué contribue au maintien d’une demande globale soutenue, quels que soient les aléas conjoncturels et permet ainsi de relancer l’activité économique. Cette politique doit ainsi permettre d’éviter le retour d’une crise récessionniste comme celle des années 1930. Pour Beveridge, seul l’Etat est à même de jouer ce rôle

24 Organisation des systèmes de santé
Le modèle anglais (suite) : Les grandes caractéristiques du système 3U : Universalité ou généralité : l’assurance doit couvrir toute la population Unité : une seule assurance nationale regroupée dans un service public, sous l’autorité directe de l’Etat Uniformité : des droits équivalents pour l’ensemble de la population assurée, fixés en fonction des besoins minimaux supposés et non pas de la situation personnelle ou de la faculté contributive.

25 Organisation des systèmes de santé
Le modèle anglais (suite) : Dans ce système, le droit à la santé et à l’assurance maladie constitue un attribut de la citoyenneté Le plan de Beveridge comprend, outre l’instauration des prestations généralisées, la création d’un service public de santé, le National Health Service, l’Etat devenant à la fois distributeur de prestations sociales, assureur et fournisseur de soins Double solidarité nationale : Riches / pauvres – Malades /Bien Portants Soins quasi-gratuits : il reste en moyenne 5 à 10% du coût des soins à la charge du malade Le financement provient essentiellement de l’impôt. Le budget est négocié entre le Ministère de la Santé et celui des Finances. Tout impôt est décidé et affecté par le Parlement. Administration gérant les fonds est placé sous le contrôle du Parlement.

26 Organisation des systèmes de santé
Le système américain : Le modèle libéral : La santé relève de la responsabilité individuelle et de l’assurance privée Pas de couverture généralisée de la population Absence de financement public par le biais d’un prélèvement obligatoire Le marché doit répondre au besoin de santé plutôt que l’Etat Système très critiqué : montant élevé de la dépense de santé mais indicateurs de résultats relativement médiocres

27 Organisation des systèmes de santé
Le système américain : Coexistence de 3 dispositifs : La majorité des US jeunes et actifs (150 millions) s’assurent auprès d’une assurance privée, le plus souvent par l’intermédiaire de leur employeur Les personnes âgées de plus de 65 ans ou handicapées ou les plus démunies sont couverts par 2 programmes publics de solidarité : MEDICARE : assure l’hospitalisation durant 60 jours par an et propose une assurance médicale supplémentaire, facultative et payante pour les soins de ville. MEDIGAP assure lui la différence entre le coût des soins et ce que prend en charge MEDICARE MEDICAID : protection des pauvres et des vieux nécessitant des soins de longue durée : 30 millions de personnes couvertes Les Health Maintenance Organizations (HMO) : organismes privés dont l’adhésion (prime) permet d’accéder à des soins gratuits ou avec un faible ticket modérateur, y compris les médicaments

28 Organisation des systèmes de santé
Le système américain : Coexistence de 3 dispositifs : La majorité des US jeunes et actifs (150 millions) s’assurent auprès d’une assurance privée, le plus souvent par l’intermédiaire de leur employeur Les personnes âgées de plus de 65 ans ou handicapées ou les plus démunies sont couverts par 2 programmes publics de solidarité : MEDICARE : assure l’hospitalisation durant 60 jours par an et propose une assurance médicale supplémentaire, facultative et payante pour les soins de ville. MEDIGAP assure lui la différence entre le coût des soins et ce que prend en charge MEDICARE MEDICAID : protection des pauvres et des vieux nécessitant des soins de longue durée Les Health Maintenance Organizations (HMO) : organismes privés dont l’adhésion (prime) permet d’accéder à des soins gratuits ou avec un faible ticket modérateur, y compris les médicaments

29 Organisation des systèmes de santé
Le système français : C’est un système mixte, à dominante bismarckienne Evolution historique : 1ères Assurances sociales sous la double influence des revendications salariales et des préoccupations des employeurs, désireux de s’assurer une main d’œuvre « en bon état », stable et en quantité suffisante. Loi de 1898 sur les accidents de travail et la mise en place de mécanismes assurantiels : crée un régime de responsabilité sans faute pour les accidents du travail dans l’industrie. La réparation reste à la charge de l’employeur (insolvabilité?) Progressivement mutualisation du risque par branche ou par région avec constitution de caisses de compensation

30 Organisation des systèmes de santé
Le système français (suite): Evolution historique : Loi du 14 juillet 1905 sur l’assistance obligatoire aux vieillards, infirmes incurables et indigents Loi du 05 avril 1910 sur les retraites ouvrières et paysannes Les lois de 1928 et 1930 : premières généralisations Intervention du législateur pour généraliser les initiatives spontanées des partenaires sociaux, observées dans certains secteurs ou entreprises

31 Organisation des systèmes de santé
Le système français (suite): Evolution historique : La loi du 30 avril 1930 constitue la 1ère véritable loi relative aux assurances sociales. Elle concerne les salariés de l’industrie et du commerce dont la salaire est inférieur à un seuil et les couvre contre les principaux risques : maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès. Elle pose la principe d’une cotisation partagée entre l’employeur et l’employé s’élevant alors à 4% pour chacun d’entre eux. La loi du 11 mars 1932 rend obligatoires les sursalaires familiaux mis en place spontanément par certains employeurs, par le biais d’une affiliation obligatoire aux caisses de compensation créées. L’effort envers les familles sera poursuivis par décret de 1938 et l’instauration d’allocations familiales substantielles. A la veille de la 2nde Guerre Mondiale, le système français n’est donc généralisé que pour les accidents du travail et les allocations familiales.

32 Organisation des systèmes de santé
Le système français (suite): Les grandes étapes de la construction de la Sécurité Sociale Volet important de la reconstruction: en 1944, le Conseil national de la résistance avait annoncé « un plan complet de sécurité sociale visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence dans tous les cas où ils seront incapables de se les procurer par leur travail » C’est Pierre Laroque, Conseiller d’Etat qui sera l’inspirateur et le maître d’œuvre du nouveau système français L’ambition est de transposer le modèle anglais tout en bâtissant une véritable « démocratie sociale ». Il s’agit de construire un système unique et généralisé, dont la gestion sera confiée aux partenaires sociaux.

33 Organisation des systèmes de santé
Le système français (suite): Les grandes étapes de la construction de la Sécurité Sociale Les Ordonnances de 1945 : 3 caractéristiques : Protection obligatoire contre les risques sociaux les plus importants : vieillesse (régimes de retraite), maladie, charges de famille et accidents de travail Financement effectué par des prélèvements sur les revenus du travail Caisses gérées par les partenaires sociaux Pour atteindre les 3 U de Beveridge, le plan français prévoit la création immédiate d’un régime général de Sécurité Sociale pour les salariés, ayant vocation à « absorber » les autres professions par extension progressive. (subsistance du régime agricole distinct et des régimes spéciaux)

34 Organisation des systèmes de santé
Le système français (suite): Les grandes étapes de la construction de la Sécurité Sociale La réforme de 1967 (réforme Jeanneney) : pour répondre à une dérive continue de l’équilibre financier du régime général et au délitement de la démocratie sociale Séparation des risques par la création d’une caisse nationale pour chacun d’eux Obligation pour chaque branche d’assurer son propre équilibre financier (fin de la compensation) Retour à une gestion paritaire Reprise en main par le patronat et l’Etat

35 Organisation des systèmes de santé
Le système français (suite): La sécurité sociale aujourd’hui au regard des objectifs de 1945 : La réussite de la généralisation mais l’échec de l’uniformisation La démocratie sociale : Un frein à l’uniformisation de la sécurité sociale : les gestionnaires se sont appropriés « leur » régime : refus de toute fusion Des responsabilités imparfaitement assumées : L’hypothèse de base : les bénéficiaires sont mieux à même d’arbitrer entre plus de charges ou davantage de prestations Dans les faits : toutes les décisions prises pour redresser la Sécu. Soc. Ou en modifier le fonctionnement ont été prises par le gouvernement Une légitimité incertaine : processus électif longtemps négligé, représentativité des partenaires sociaux ?

36 Organisation des systèmes de santé
Le système français (suite): Organisation territoriale du système de santé français : Les réformes du financement de la sécurité sociale et les mesures de maîtrise des dépenses dans le secteur social sont pour l’essentiel impulsées par le gouvernement. Le gouvernement : un rôle clé L’administration sanitaire : L’échelon central : DGS : analyse des besoins de santé, politique de santé, sécurité sanitaire, pratiques professionnelles et formation DHOS : gestion de l’offre de soins (Etab. Santé, médecine de ville et une partie du médico-social) D. de la Sécurité Sociale : liaison entre le ministère et les caisses L’échelon régional Un acteur récent : le Parlement. Ordonnances Juppé d’avril 1996 Les collectivités territoriales

37 Les agents et les comportements
L’offre de soins La demande de santé

38 L’offre de biens et services médicaux
Le système de santé français repose sur 2 pôles de taille comparable : La médecine ambulatoire La médecine hospitalière Environ 1,7 millions de personnes travaillent dans le secteur de la santé, soit 8% de la population active

39 Les soins ambulatoires
Les professionnels de santé : Diversités des professionnels de santé libéraux : médecin (généraliste ou spécialiste), chirurgien-dentiste, sage-femme, pharmacien, IDE, orthophoniste, manipulateurs d’électroradiologie, masseur-kinésithérapeute psychomotricien, ergothérapeute, audioprothésiste, diététicien etc… L’exercice de ces professions est soumis à l’obtention d’un diplôme d’état spécifique qui garantit un monopôle d’exercice. Des équivalences ou reconnaissances de diplômes étrangers existent dans certaines professions.

40 Les soins ambulatoires
Les professionnels de santé : Aspects quantitatifs et évolution démographique Les IDE constituent la profession la plus nombreuse suivie par celle des médecins Densité médicale : 130 médecins pour habitants en 1970 contre 331 en 2000 Répartition des modes d’exercice entre médecine salariée et médecine libérale relativement stable : l’exercice libéral pour l’ensemble des médecins a toujours été proche de 60% de l’effectif En revanche, évolution de la répartition entre spécialistes et généralistes : 1984 : 43% de médecins spécialistes 2000 : 51% soit une augmentation du nombre de spécialistes en valeur absolue à en 15 ans

41 Les soins ambulatoires
Les professionnels de santé : Aspects quantitatifs et évolution démographique (suite) Densité médicale : Malgré une augmentation globale, persistance de zones potentielles de faiblesse Inégalité de répartition de l’offre médicale notamment de spécialistes sur le territoire Inégalités importantes entre spécialités (neurologues, psychiatres, anesthésistes, ORL, ophtalmologistes : menace pour l’accès aux soins ?? Evolution préoccupante de la démographie médicale malgré les assouplissements en matière de numérus clausus avec quelques facteurs aggravants : Féminisation de la profession médicale Vieillissement de la profession médicale : la part des médecins de 55 ans et plus atteindra 40% de l’effectif en 2013 Tendance à la réduction du temps de travail

42 Les soins ambulatoires
Les professionnels de santé : Organisation des professions : parmi les professions de santé, 6 disposent d’un ordre professionnel : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes, IDE Des syndicats chargés de la défense des intérêts de leurs adhérents existent pour chacune de ces professions Parmi ces syndicats, certains participent aux négociations conventionnelles avec les caisses d’assurance maladie. Les conventions étant des contrats permettant de régir les relations entre les professionnels de santé libéraux et les caisses d’assurance maladie Des Unions régionales de médecins libéraux ont été instituées en 1993 avec pour but de contribuer à l’amélioration de la gestion du système de santé et de la qualité des soins (participation à des études, actions de prévention, campagnes d’information et de formation des médecins, coordination avec les autres professions)

43 La médecine de ville Elle est exercée par des praticiens libéraux, généralistes ou spécialistes La médecine de ville est garantie par des principes définis par la loi : Respect du secret médical Liberté d’installation du médecin Liberté de prescription Libre choix du médecin par le malade Paiement direct des honoraires par le patient

44 La médecine de ville Des relations conventionnelles avec l’assurance maladie conditionnant le remboursement des soins aux patients et déterminant les tarifs : 2 référentiels pour décrire cette activité La NGAP pour les actes cliniques La CCAM pour les actes techniques depuis 2005 2 secteurs de conventionnement Le secteur 1: respect des tarifs de responsabilité de l’assurance maladie Le secteur 2 (depuis 1980) : autorisation de dépassement d’honoraires. La convention de 1990 a dû en limiter l’accès sur des critères relatifs aux titres universitaires pour éviter l’absence de choix des patients. Forte disparité de revenus : un généraliste aujourd’hui parvient tout juste à maintenir le niveau moyen de ses honoraires stables alors que le spécialiste a vu en moyenne le sien augmenter de 40% depuis 20 ans, en particulier ceux ayant accédé au secteur 2 au début des années 1980. Plus de 99% des médecins adhérent aujourd’hui au système conventionnel

45 Le secteur hospitalier
Les soins avec ou sans hébergement sont dispensés dans des établissements publics ou privés. Modifications importantes apportées par la Loi n° du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Réforme majeure dans plusieurs thématiques notamment en ce qui concerne la modernisation des établissements de santé et les nouveaux principes de fonctionnement.

46 Le secteur hospitalier
Avant la loi HPST : La définition des établissements de santé Leur statut EPS et catégories et territorialité. Cas de la Psy. Etablissements privés (avec ou sans but lucratif) Leurs missions La distinction MCO / Soins de Suite / SLD Le service public hospitalier Ses missions Enseignement universitaire, post - universitaire Formation continue des médecins Recherche médicale Formation initiale et continue des SF et du personnel paramédical et recherche Médecine préventive et éducation pour la santé Aide médicale urgente Lutte contre l’exclusion sociale

47 Le secteur hospitalier
Avant la loi HPST : Le service public hospitalier (suite) Les acteurs EPS Les PSPH Les CLCC Ses principes : Egalité d’accès aux soins Permanence des soins et continuité des soins Principe de non - discrimination

48 Le secteur hospitalier
Désormais : Une redéfinition des établissements de santé « Les établissements de santé publics et privés d’intérêt collectif assurent le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes. Ils délivrent les soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile, le domicile pouvant s’entendre du lieu de résidence ou d’un établissement d’hébergement relevant du CASF. Ils participent à la coordination des soins en relation avec les membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre défini par l’ARS en concertation avec les conseils généraux pour les compétences qui les concernent.  Ils participent à la mise en œuvre de la politique de santé publique et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire. Ils mènent en leur sein, une réflexion sur l’éthique liée à l’accueil et la prise en charge médicale. « 

49 Le secteur hospitalier
Mais surtout ! La notion de « service public hospitalier » disparaît au profit de la notion de « missions de SP » : Permanence des soins Prise en charge des soins palliatifs Enseignement universitaire et post - universitaire Recherche Développement professionnel continu médical Formation initiale et DPC des SF et personnel paramédical Aide médicale urgente Lutte contre l’exclusion sociale Actions de santé publique Actions de prévention et d’éducation et leur coordination Hospitalisation sans consentement Soins aux détenus Soins aux personnes retenues Soins aux personnes en centres socio-médico-judiciaires de sûreté

50 Le secteur hospitalier
Les « missions de SP » : qui est concerné ? Tous les établissements de santé, quel que soit leur statut Mais aussi : L’institution nationale des invalides Le service de santé des armées Les GCS Les autres personnes titulaires d’une autorisation d’équipement matériel lourd Les praticiens exerçant dans ces établissements ou structures

51 Le secteur hospitalier
Répartition des établissements de santé selon leur statut (avant loi HPST) : Environ établissements lits et places Secteur Public Secteur Privé 1 000 entités juridiques lits places 2 000 établ. lits places NON LUCRATIF 900 établ. lits 9 300 places LUCRATIF 1 100 établ. lits 9 000 places

52 Le poids en volume de chacun des secteurs

53 La demande de santé : une évolution continue des dépenses de santé
Le niveau des dépenses et leur progression : Poids des dépenses de santé 1950 : 03,00 % du PIB 1991 : 09,10 % 2007 : 11,00% 3ème rang mondial derrière EU et Canada Mais en tête des pays européens

54 La demande de santé : une évolution continue des dépenses de santé

55 La demande de santé : une évolution continue des dépenses de santé
Consommation et dépenses de santé : Les comptes de la santé distinguent divers agrégats qui s’intègrent à l’analyse de l’évolution économique générale des Comptes de la nation La consommation médicale totale : Valeur des biens et services médicaux acquis sur le territoire métropolitain pour la satisfaction des besoins individuels. Elle regroupe : La consommation de soins et biens médicaux : 156,6 milliards d’euros en 2006 Soins hospitaliers, soins ambulatoires, transports sanitaires et biens médicaux (médicaments, optique, prothèses, petits matériels, pansements) La médecine préventive : 3,1 milliards d’€ en 2006 (2% de la consommation médicale totale) Santé scolaire, médecine du travail, PMI

56 La demande de santé : une évolution continue des dépenses de santé

57 La demande de santé : une évolution continue des dépenses de santé
Consommation et dépenses de santé (suite): La dépense courante de santé : (198,3 milliards en 2006) Soit en moyenne € par habitant Agrégat le plus large des compte de la santé. Somme des dépenses engagées par les financeurs de l’ensemble du système de santé (Sécurité Sociale, Etat, collectivités locales, organismes de protection complémentaire, ménages) Elle couvre un champ plus large que la consommation médicale totale puisqu’elle prend en compte également : les indemnités journalières, les activités de prévention collective, les dépenses de recherche et de formation médicale et celles de gestion de l’administration sanitaire

58 La demande de santé : une évolution continue des dépenses de santé
Consommation et dépenses de santé (suite): La dépense nationale de santé : (182,9 milliards en 2006) : L’organisation de coopération et de développement économique (OCDE) utilise un concept légèrement différent pour permettre une comparaison entre ses membres = dépense courante de santé - indemnités journalières - dépenses de recherche et formation médicales + formation brute de capital fixe du secteur hospitalier (dotation en capital et aide à l’investissement)

59 La demande de santé : une évolution continue des dépenses de santé
Les tendances des dépenses depuis 1995 Hausse continue de la CSBM Jusqu’en forte croissance que celle du PIB En France, le rythme de progression des dépenses reste élevé

60 Les causes de l’augmentation des dépenses
Les causes inéluctables : Le progrès médical : Développement de la pharmacopée Techniques à visée diagnostique Nouvelles techniques opératoires Même si on peut sur le long terme en attendre des économies (traitements préventifs, plus précoces, moins invasifs ) Le développement de l’offre de soins : Elle favoriserait l’expression d’une demande non spontanée Le vieillissement de la population et l’apparition de nouvelles pathologies : 80% de la consommation médicale s’effectue dans la dernière année de vie Vieillissement de la population accroît la fréquence de certaines pathologies ( cancers, maladies dégénératives, maladies cardio-vasculaires)

61 Les causes de l’augmentation des dépenses
Les dépenses inutiles et les gaspillages : Rapport BERAUD de la CNAMTS en 1992 Entre 20% et 40% des activités médicales seraient dangereuses ou sans utilité pour les patients Les facteurs d’inefficacité du système de soins français La dilution des responsabilités L’opacité du système de soins : Hôpital et compta analytique Traçabilité des prescriptions ? Codification de l’activité Une insuffisante évaluation des performances

62 Le financement du système de santé

63 La croissance et la régulation des dépenses de santé

64 Le financement des établissements de santé
Intervention du 20 janvier 2009 Mlle Couloudou – Dr Surrel

65 LE FINANCEMENT DES ETABLISSEMENTS DE SANTE PUBLICS AVANT LA T2A
Des modalités d’attribution des ressources trop déconnectées de l’activité

66 Les sources de financement d’un EPS
Des recettes d’assurance maladie Des recettes issues de la facturation des produits hospitaliers (tickets modérateurs et forfaits journaliers) Des recettes subsidiaires

67 1983: fin du prix de journée C ’était un « tout compris » qui couvrait toutes les dépenses de l ’hôpital : personnel, médicaments… Les avantages économiquement rationnel car appliqué en fonction du niveau réel d’activité pas de rente pour le producteur Les défauts risque inflationniste pour le financeur pas d’effort de gestion de la part du producteur

68 1983: Budget Global et Dotation Globale de Financement (DGF)
Fixation des autorisations de dépenses par référence au budget de l’année précédente majoré d’un taux d’évolution (taux directeur). Versement par l’Assurance Maladie d’une dotation globale fixée à priori et représentant la part des soins obligatoirement prise en charge. Toutes les autres recettes viennent en atténuation de la DGF (jusqu’en 1993).

69 Bilan de la Dotation Globale de Financement
Avantages : A réellement freiné la croissance des dépenses hospitalières A obligé les hôpitaux à faire des économies de gestion A simplifié les relations quotidiennes avec l ’assurance maladie et a garanti aux hôpitaux un flux régulier de trésorerie Inconvénients : La DGF est incomplète: maintien de la facturation aux patients et mutuelles. La DGF est décourageante: le développement de l’activité de soins et/ou la bonne gestion ne sont pas réellement pris en compte. Le système privilégie les budgets « historiques » et gèle les situations acquises .

70 établissements sanitaires
Le dispositif d'allocation de ressources aux hôpitaux à partir de 1996. Parlement Loi de financement de la sécurité sociale ONDAM ministres budget/santé/ aff.sociales définition des politiques fixation taux d'évolution enveloppes nationales agences régionales de l'hospitalisation allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets fixation des tarifs dotations régionales établissements sanitaires budget

71 La décomposition de l’ONDAM hospitalier 2008
+ 3,18% + 2,8% + 6,1% + 3,5% + 4,5% ODMCO (commun) MIGAC (commun) ODAM (public) OQN (privé) MCO HAD Missions définies par décret Aide à la contractualisation SSR PSY HL USLD… SSR PSY

72 Les objectifs du système d’allocation de ressources 1996-2003
Utiliser le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) pour : - décrire l'activité médicale de chaque établissement, - mesurer les coûts qui lui sont associés. La comparaison de l'activité et des coûts respectifs des établissements doit permettre : - de retrouver un lien avec l'activité - de réduire les inégalités de dotations budgétaires, - de libérer des marges de manœuvre pour le financement des établissements dont les orientations et les activités répondent le mieux aux orientations sanitaires

73 Rappel sur le Programme de Médicalisation du système d’information
Pour tous les patients en hospitalisation complète ou incomplète MCO RUM RSS RSA GHM Résumé d'Unité Médicale Résumé de Sortie Standardisé Résumé de Sortie Anonyme Groupe Homogène de Malades Département d'Information Médicale DIM "casemix"

74 par voie basse sans complication
L’échelle nationale de coûts Elle permet d'affecter un poids économique relatif à chaque GHM, à partir d'un échantillon d'établissements volontaires. 1 000 points 105 points points GHM " calant " n°540 accouchement par voie basse sans complication - +

75 Bilan du dispositif Un financement des hôpitaux à bout de souffle:
Le développement de l’activité de soins et/ou la bonne gestion ne sont pas réellement pris en compte. Le système privilégie les budgets « historiques » et gèle les situations acquises (rente ou insuffisance de financement). Malgré un dispositif de réduction des inégalités fondé sur le PMSI et le point ISA.

76 Du P.M.S.I. à la Tarification à l’activité
 = T2A Groupe Homogènes de Séjours facturables Groupes Homogènes de Malades

77 LA REFORME DE LA T2A ET LA REFORME BUDGETAIRE
La médicalisation des modalités d’attribution des ressources

78 Contexte de la réforme Une réforme globale et pas seulement de tarification : Gestion interne (contractualisation) Simplification de la gestion (réforme budgétaire et comptable). Les objectifs poursuivis par les pouvoirs publics: une plus grande médicalisation du financement une responsabilisation des acteurs (= incitation à s’adapter) une équité de traitement entre les établissements

79 Le périmètre de la T2A La tarification à l’activité
Mise en œuvre à compter du 01/01/2004 Les principes : Champ d’application : EPS (sauf HL) et établissements privés Activités MCO : exclusion SSR et Psychiatrie Activités d’hospitalisation et activité externe

80 Les étapes Un système de tarification commun au public et au privé … ce qui n’est pas le cas Deux échelles de tarifs distinctes construites: À partir de l’Etude Nationale des Coûts (ENC) pour le public À partir des facturations pour le privé (hors honoraires) Une mise en œuvre différenciée Part DGF s’effaçant progressivement pour le public, Coefficient correcteur pour le secteur privé. Coefficient correcteur pour les secteurs public et privé

81 Les modalités de financement : recettes d’assurance maladie

82 Les cinq modalités de financement de la T2A
Financements directement liés à l’activité Autres financements (dotation) TARIFS PAR SEJOURS (GHS et suppléments) MISSIONS D’INTERET GENERAL ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) TARIFS PAR PRESTATIONS (CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES, URGENCE, PO, HAD) PAIEMENTS EN SUS (MEDICAMENTS, DM) FORFAITS ANNUELS (URGENCES, PO)

83 une logique différente
Du budget à l’EPRD EPRD = Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses une logique différente EQUILIBRE DE LA DOTATION GLOBALE : dépenses  recettes  moyens  activité EQUILIBRE DE LA T2A : activité  recettes  dépenses  moyens = une vision inversée : gérer des recettes avant des dépenses

84 Les conséquences de l’EPRD
Une vision désormais plus financière que budgétaire, Quelle est la variable d’ajustement ? Les dépenses de personnel ? L’investissement ? Maintien de la notion de budgets annexes (activités médico-sociales, écoles paramédicales…), Discours à plusieurs niveaux. Lisibilité difficile pour les non financiers

85 Le rôle du secrétariat médical dans la valorisation de l’activité
Intervention du 20 janvier 2009 Mlle Couloudou – Dr Surrel

86 Fiabilisation du recueil de données
Vérification de l’identité Sécurisation de la PEC Fiabilisation de la facturation Les données administratives Les données de protection sociale : Informations relatives à l’assuré social Assurance complémentaire Prise en charge des TM et FJ Le régime particulier

87 La qualité de la saisie de l’activité
La saisie des mouvements La bonne saisie de l’UF et du CAC L’exhaustivité de la saisie de l’activité externe Une implication dans la préparation du dossier de facturation L’encaissement en régie : éviter les créances irrécouvrables

88 L’organisation du recueil de l’activité médicale au C.H. de Saintonge
Le Recueil est décentralisé Le médecin est responsable des informations médicales saisies Le secrétariat est l’interface entre le médecin et le Département d’Information Médicale (D.I.M.) Le codage et la saisie sont centralisés au D.I.M. Le cas particulier de la Psychiatrie

89 La constitution du Résumé d’Unité Médicale (R.U.M.)
L’initialisation du R.U.M. en M.C.O. Les données administratives Les diagnostics Le rôle du médecin Le rôle de la secrétaire Les actes La transmission du R.U.M.

90 Le cas particulier des actes réalisés au bloc opératoire
La création d’un secrétariat situé dans le bloc La formation spécifique des secrétaires La saisie directe des actes dans le logiciel de gestion administrative (G.A.C.)

91 La constitution du Résumé hebdomadaire de séjour (R.H.S.)
L’initialisation du R.H.S. en S.S.R. Les données administratives Les diagnostics Les actes La dépendance Les temps de rééducation La transmission du R.H.S.

92 La constitution du Résumé par Séquences (R.P.S.) en H.A.D.
L’initialisation du R.P.S. en H.A.D. Les données administratives Les modes de prises en charge Principal Associé L’indice de Karnofsky La dépendance La transmission du R.P.S.

93 La constitution du Résumé par Activité et par Séquences en Psy
La création de formulaires de saisie sur l’INTRANET Les résumés par Activité (activité externe) Les résumés par séquence (hospitalisation complète ou de jour)

94 En résumé …. Rôle fondamental du secrétariat dans le recueil de l’activité Nécessité de bien comprendre la finalité du recueil L’organisation mise en place Pour permettre à l’établissement de valoriser son activité avec exactitude