Insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée : Analyse des prescriptions et recommandations à la sortie dun service de court séjour gériatrique.

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1 Insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée : Analyse des prescriptions et recommandations à la sortie dun service de court séjour gériatrique. Impact à six mois en médecine de ville. DEFEBVRE Renaud

2 RappelsIEC Β-Β-Β-Β- NYHA 1 indiqué Si post IDM NYHA 2 indiquéindiqué NYHA 3 indiquéindiqué NYHA 4 indiquéindiqué Doses maximales des essais ou doses maximales tolérées 4 β- indiqués : carvédilol, métoprolol, bisoprolol, nébivolol

3 Objectif principal Évaluation des pratiques professionnelles de la prescription médicamenteuse des patients insuffisants cardiaques âgés à fonction systolique altérée en court séjour gériatrique et en médecine de ville à 6 mois Évaluation des pratiques professionnelles de la prescription médicamenteuse des patients insuffisants cardiaques âgés à fonction systolique altérée en court séjour gériatrique et en médecine de ville à 6 mois

4 Travail principal ciblé sur les IEC et les Béta- bloquants Travail principal ciblé sur les IEC et les Béta- bloquants Analyse dynamique > simple comparaison des doses dentrée et de sortie Analyse dynamique > simple comparaison des doses dentrée et de sortie Détermination pour chaque dossier dune action théorique de sortie comparée à laction réelle Détermination pour chaque dossier dune action théorique de sortie comparée à laction réelle Prise en compte contre-indications et évènements aigus Prise en compte contre-indications et évènements aigus Traitement à 6 mois censé être optimal Traitement à 6 mois censé être optimal

5 Détermination de critères de conformité des prescriptions : Détermination de critères de conformité des prescriptions : - Conformité IEC à la sortie - Conformité B- à la sortie - Conformité globale à la sortie - Conformité IEC à 6 mois - Conformité B- à 6 mois - Conformité globale à 6 mois Recherche de facteurs influant sur ces critères de conformité Recherche de facteurs influant sur ces critères de conformité

6 Sélection des dossiers Patients hospitalisés dans le service de court séjour gériatrique de lhôpital Bellier du 01/01/2006 au 30/09/2006 Patients hospitalisés dans le service de court séjour gériatrique de lhôpital Bellier du 01/01/2006 au 30/09/2006 Avec diagnostic PMSI I50.0 ou I50.1 en diagnostic principal ou associé Avec diagnostic PMSI I50.0 ou I50.1 en diagnostic principal ou associé Soit 108 dossiers pré-sélectionnés Soit 108 dossiers pré-sélectionnés

7 Critères dexclusion Décès durant hospitalisation = 19 patients Décès durant hospitalisation = 19 patients Fonction systolique conservée = 44 patients Fonction systolique conservée = 44 patients + 2 transferts en soins intensifs + 2 transferts en soins intensifs Soit 50 dossiers étudiés Soit 50 dossiers étudiés

8 Résultats

9 Femmes 58% n=29 Hommes 42% n=21 Répartition par sexe

10 Moyenne dâge : 85,48 Répartition par âge >90 ans n=11 22% <80 ans n=11 22% 80 à 85 ans n=9 18% 85 à 90 ans n=19 38%

11 14 patients soit 28% institutionnalisés Répartition de lautonomie selon AGGIR

12 Comorbiditésn % Insuffisance rénale 3264 HTA3162 Démence2652 Anémie1734 AVC714 Diabète714 BPCO510 AOMI48 Pronostic vital à court terme 1428

13 Signes révélateurs n% IC droite 3366 IC gauche 3060 IC droite et gauche 2754 Épanchement pleural 2652 Altération de létat général 1428 Confusion1122 BH perturbé 816

14 Echographie cardiaque 33 patients soit 66% ont bénéficié dune échographie cardiaque pendant lhospitalisation. 33 patients soit 66% ont bénéficié dune échographie cardiaque pendant lhospitalisation. Échographie cardiaque récente pour les autres. Échographie cardiaque récente pour les autres. FEVG disponible : 42 patients soit 84%. 8 patients avaient simplement « une fonction systolique altérée ». FEVG disponible : 42 patients soit 84%. 8 patients avaient simplement « une fonction systolique altérée ».

15 IEC

16 Seulement 6 patients étaient à la dose maximale des essais et 1 à la dose maximale tolérée Pas dIEC n=35 70% IEC présent n=15 30% Présence dIEC à lentrée en hospitalisation

17 Action théorique attendue sur les IEC

18 Action réelle Comparaison action théorique action réelle sur les IEC en hospitalisation

19 Non conforme n=20 40% Conforme n=30 60% Conformité de la prescription des IEC en hospitalisation

20 5 patients à dose maximale tolérées = doses des essais Présence dIEC à la sortie dhospitalisation Pas dIEC n=18 36% IEC présent à la sortie n=32 64%

21 Action réelle Comparaison action théorique action réelle sur les IEC 6 mois après la sortie

22 Conformité de la prescription des IEC à 6 mois Non conforme n=24 67% Conforme n=12 33%

23 8 patients à dose maximale des essais, 2 à dose maximale tolérée Présence dIEC 6 mois après la sortie Pas dIEC n=13 36% IEC présent n=23 64%

24 Béta-bloquants

25 Présence de β- à lentrée en hospitalisation Pas de β- n=38 76% β- indiqué n=4 8% Autres β- n=8 16%

26 Action réelle Comparaison action théorique action réelle sur les β- en hospitalisation

27 Car sur 12 introductions, seulement 6 par β- indiqué. Conformité de la prescription des β- en hospitalisation Non conforme n=14 52% Conforme n=13 48%

28 1 seul patient à la dose maximale tolérée = dose des essais Présence de β- à la sortie dhospitalisation Pas de β- n=26 52% β- indiqué n=15 30% Autres β- n=9 18%

29 Action réelle Comparaison action théorique action réelle sur les β- 6 mois après la sortie

30 Non conforme n=29 81% Conforme n=7 19% Conformité de la prescription des β- à 6 mois

31 6 patients à la dose maximale tolérée et 1 à la dose des essais Présence de β- 6 mois après la sortie Pas de β- n=17 47% β- indiqué n=13 36% Autres β- n=6 17%

32 Conformité globale

33 Conformité globale en hospitalisation Non conforme n=29 58% Conforme n=21 42%

34 Conformité globale à 6 mois Non conforme n=30 83% Conforme n=6 17%

35 Facteurs influant sur la conformité

36 Les prescriptions les moins conformes concernaient de façon non significative: Les patients les plus âgés Les patients les plus âgés Les IC codées en diagnostic secondaire Les IC codées en diagnostic secondaire Les patients avec pronostic vital Les patients avec pronostic vital Les patients insuffisants rénaux Les patients insuffisants rénaux Les patients sans consultation cardiologique durant les 6 mois Les patients sans consultation cardiologique durant les 6 mois

37 Et de façon significative : Les patients les plus dépendants ( 0,001<p<0,01 pour les IEC en hospitalisation et à 6 mois) Les patients les plus dépendants ( 0,001<p<0,01 pour les IEC en hospitalisation et à 6 mois) Les patients avec un trouble cognitif (0,01<p<0,05 pour les IEC en hospitalisation) Les patients avec un trouble cognitif (0,01<p<0,05 pour les IEC en hospitalisation) Les patients sans dosage de NT proBNP (p<0,001 pour conformité globale en hospitalisation) Les patients sans dosage de NT proBNP (p<0,001 pour conformité globale en hospitalisation)

38 Ne semblait pas influer : Le fait de poser le diagnostic durant lhospitalisation Le fait de poser le diagnostic durant lhospitalisation La durée de séjour en hospitalisation La durée de séjour en hospitalisation

39 Conclusion et propositions

40 Points à améliorer : En hospitalisation : continuer les efforts dintroduction et ne pas négliger les augmentations dIEC. Utiliser molécules indiquées pour les β-. En hospitalisation : continuer les efforts dintroduction et ne pas négliger les augmentations dIEC. Utiliser molécules indiquées pour les β-. En ville : envisager les introductions dIEC, majorer laugmentation des IEC et β-. En ville : envisager les introductions dIEC, majorer laugmentation des IEC et β-. Ne pas négliger les patients les plus dépendants, agés, avec troubles cognitifs et surtout les insuffisants rénaux pour les IEC. Ne pas négliger les patients les plus dépendants, agés, avec troubles cognitifs et surtout les insuffisants rénaux pour les IEC.

41 Propositions : Courrier de sortie type Courrier de sortie type Consultation cardiologique en ville Consultation cardiologique en ville Hospitalisations programmées pour augmenter les β- Hospitalisations programmées pour augmenter les β-