Epidémiologie de la co-infection VIH-VHC Gilles PIALOUX Hôpital Tenon Paris Paris.

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1 Epidémiologie de la co-infection VIH-VHC Gilles PIALOUX Hôpital Tenon Paris Paris

2 Histoire naturelle hépatite C Chez les patients VIH positifs (rappel) Contage Hépatite aiguë Hépatite chronique Cirrhose Cirrhosecompliquée Transplantation Guérison spontanée F0  F1  F2  F3 F4 Décès lié à la cirrhose Recidive post TH ++ + +CancerCHC Délai médian = 38 ans Délai médian = 7 à 15 ans

3 Mortalité chez les patients VIH co-infectés par VHC/VHB •Enquête mortalité 2000 : 822 patients infectés par le VIH décédés en 2000 dont le statut pour le VHB et le VHC étaient connus D. Salmon, CROI 2004, abstract 798 442238 VHC et VHB (n = 35) 312940 VHC seul (n = 235) 223840 VHB seul (n = 64) 6039 ni VHB ni VHC (n = 437) 0 % 40 % 80 % 100 % Proportion des décès Maladie hépatique Sida Autres Causes de décès

4 Mortalité des patients infectés par le VIH Étude MORTAVIC Rosenthal, AIDS, 2003 0% 2% 4% 6% 8% 10% 199519972001 Décès autres Décès foie Décès SIDA 1,5 % 8,8 % 14,3 % Patients VHC+ ou VHB+VHC+

5 Asia 26 % Europe 33-34 % 33-34 % Spain 50 % United States 30 % Prévalence mondiale du VHC chez les patients infectés par le VIH France 28 % En 2001 Afrique 4 % ?

6 COHORTE EuroSida Chez les patients infectés par le VIH : •Sérologie VHC + : 34 % (1 685 / 4 957 pts) •Augmentation VHC en Europe de l’Est et du Sud (47,7 % / 44,9 %) •Pas de hausse du risque de progression de l’infection à VIH (décès/sida) associée à la co-infection VHC •Pas d’influence du VHC sur la réponse thérapeutique anti-VIH J. Rockstoh et al., CROI 2004, Abstract 799

7 « Actu » épidémiologie VIH/VHC (1) •Cohorte suisse (Swiss HIV Cohort Study) : 7 899 patients •Prévalence forte de co-infection VIH/VHC : 33 % (2638/7899) •UDIV mode de transmission dans 93 % des cas mais épidémiologie évolutive •Première grande étude ou les rapports sexuels non protégés sont un facteur de risque de transmission du VHC dans le groupe «MSM*» * MSM : Men who have Sex with Men

8 Facteurs de risques de contamination par le VHC (1) Rauch et al, abstract B3335, XV International AIDS Conference 2004 Paramètres H. R. IC 95 % p Sexe féminin 0,40,1-1,60,18 Rapports sexuels non protégés 3,41,5-7,80,004 Hétérosexuels0,90,11-7,00,9 Homosexuels0,90,11-6,70,9 Sous-groupe transmission / hétérosexuelle Sexe féminin 0,40,05-1,40,3 Rapports sexuels non protégés 2,60,65-10,60,2 Sous-groupe transmission / homosexuelle Rapports sexuels non protégés 3,51,2-10,00,02

9 Rauch et al, abstract B3335, XV International AIDS Conference 2004 Courbe de survie sans infection par le VHC selon le mode de transmission présumée Probabilité de rester séronégatif pour le VHC Usagers de drogue Années 051015 0 0,25 0,5 0,75 1 Hétérosexuels Homosexuels Facteurs de risques de contamination par le VHC (2)

10 « Actu » épidémiologie VIH/VHC (2) •Cohortes US (CDC) : 16 667 personnes dans 10 villes •1996 - Juillet 2003 •24 % de coinfection VIH/VHC •1 052 décès •Facteurs de risques de décès : –Trois modèles avec un risque X 1,3 (HR=1,3 ;1,1-1,5) •Mais pas d’augmentation du risque de décès si on tient compte de facteurs de confusion : alcool, infection par le VHC (doute ?) Sullivan et al, abstract Or1325, XV International AIDS Conference 2004

11 « Actu » épidémiologie VIH/VHC (3) Risque de CHC •Cohortes de vétérans US = 23 390 personnes VIH+ versus 23 390 VIH- •Database •Etude cas/témoin avec appariement sur âge/race/lieu géographique de suivi •Analyse du risque de Carcinome Hépato-Cellulaire (CHC) selon le statut VHC et la consommation d’alcool •Prévalence VHC = 19 % plus forte pour les VIH+ / 7 % pour les VIH- •Dépendance à l’alcool plus forte pour les VIH+ (22 %) vs VIH- (17,7 %) •Risque relatif de CHC X 8,37 (4,8-14,4) pour les VIH+ expliqué par le VHC et l’alcool Mc Ginnis et al, abstract B3278, XV International AIDS Conference 2004

12 Etude cas témoin : risque de CHC VIH+ (n = 23 390) VIH- (n = 23 390) Age moyen (DS) années 48,4 (11,6) 48,5 (11,6) Race, n (%) • Blanc • Afro-américain • Hispanique 6 843 (29,3) 7 307 (31,2) 9 240 (39,5) 6 843 (29,3) 7 307 (31,2) 9 240 (39,5) VHC+, n (%) 4 514 (19,3) 1 567 (6,7) Alcoolisme 5 146 (22,0) 4 140 (17,7) Modèle Risque relatif (RR) IC 95 % Modèle I • VIH 1,681,09-2,6 Modèle II VIH • VIH • VHC •Alcool 0,99 8,371,740,6-1,63 4,86-14,421,11-2,75 Mc Ginnis et al, abstract B3278, XV International AIDS Conference 2004

13 « Actu » épidémiologie VIH/VHC (4) Attente de greffe hépatique •Equipe espagnole •366 patients VIH/VHC en 2003-2004 •20 (5 %) au stade de cirrhose avec 11 Child C et 9 Child B •Aucune greffe dans la première année sur la liste •25 % de décès des patients inscrits sur la liste d’attente d’un greffon hépatique Maida et al, abstract B3321 XV International AIDS Conference 2004

14 Enquête 2001 VIH-VHC « un jour donné » •Enquête co-infectés VIH et VHC •Un jour donné (// enquête VIH) •20 Juin 2001 •AP-HP, InVS et CMIT •1 959 patients •Services IM/MIT/MI •Volontariat

15 •26,8 % (ND = 3,3 %) de co-infectés mais... •82,4 % d’ARN VHC + •47,9 % de transaminases normales… •72,7 % < 40 gr/jour d’alcool •61,2 % de PBH non faites … •20,9 % d’hépatites minimes •44,3 % non traités après biopsie Enquête 2001 sur la co-infection VIH-VHC « un-jour-donné »

16 42 % 1 52 % 2,3 44 % 1 55 % 2,2 44 % 1 66 % 3,0 57 % 3,2 Patients co-infectés VIH-VHC virémiques (n = 311) •Biopsie hépatique chez 151/305 patients (ARN-VHC +) : 49 % en analyse multivariée par régression logistique** OR ajusté Alcool > 40 g/j < 40 g/j 41 % 54 % 0,3 ALAT normales augmentées 39 % 54 % CD4 < 200 > 200 28 % Suivi VHC service VIH hépatologue File active* < 30 patients VIH > 30 patients VIH Groupe autre groupe toxicomanes 2,4 1 1 1 Proportion de patients biopsiés *Pour l’hôpital dans son ensemble **Modèle simple sans interaction ; test des interactions NS ; modèle simplifié sans perte de vraisemblance. Test d’adéquation d’Hosmer-Lemeshow p = 0,9. Modèle pas à pas descendant, critère de sortie du modèle : p > 0,10. % de patients biopsiés

17 Traitement anti-VHC chez les patients co-infectés virémiques *6 cas non renseignés **3 cas non renseignés PBH : 49 % cas (151/305)* Pas de PBH 5/311 traités 54 % traités (80/148)** Soit 26 % du nombre de patients initial 19 % des hépatites minimes 66 % des hépatites actives 80 % des cirrhoses 311 patients

18 Infections chroniques à VHB ou à VHC chez les personnes atteintes par le VIH Etude nationale du 22 juin 2004 RESULTATS sous peu …. Etude nationale du 22 juin 2004 RESULTATS sous peu ….

19 Organisation de l’étude coinf 2004 •Coordination : InVS •Comité de pilotage et comité scientifique multidisciplinaires : infectiologues hépatologues hépatologues épidémiologistes épidémiologistes •Parrainage : plusieurs sociétés savantes CMIT, SPILF, SNFMI, AFEF, FNPRRH •Date de l’étude : 22 juin 2004 •Référents dans chaque service participant •Nouveautés : VHB, marqueurs sériques de fibrose …

20 Séroprévalence VHC chez les patients infectés par le VIH en France selon l’année d’observation 0 20 40 60 80 100 % 1990-1993 1996 2001 ToxicomanesHétéro-sexuelsHomo-sexuels Total VIH

21 •Quelle est la toxicité directe ou indirecte des ARV ? •Quelle est la dynamique de l’épidémie VHC ou VHB ? •Quel est le rôle direct ou favorisant sur la morbidité/mortalité des co-infections ? •Quel est le rôle des co-morbidités (UD, VHA …) ? •Quelle est la place de l’alcool ? •Quelle est l’importance de la stéatose ? •Quel est la place des interactions (ex : INTR et ribavirine) ? •Pourquoi moins bien traiter les coinfectés ? •Quelles sont les meilleures co-stratégies thérapeutiques ? VIH & FOIE en 2004 : QUESTIONS !

22 Symposium ROCHE dans le cadre du V ème Congrès National de la SFLS (Société Française de Lutte contre le Sida) Symposium ROCHE dans le cadre du V ème Congrès National de la SFLS (Société Française de Lutte contre le Sida) Prise en charge des patients VIH – VHC en 2004 TOURS Vendredi 22 octobre 2004 TOURS Vendredi 22 octobre 2004