Généralités sur l’athérosclérose :

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1 Généralités sur l’athérosclérose :
Dr François Raoux

2 Généralités sur l’athérosclérose :
Structure normale de l’artère, définition Anatomopathologie de l’artère 2.1 Strie lipidique 2.2 Plaque athéromateuse simple 2.3 Plaque athéromateuse compliquée Epidémiologie Distribution des lésions Facteurs de risque cardiovasculaires Prévention cardio-vasculaire 6.1 prévention primaire 6.2 prévention secondaire

3 Généralités sur l’athérosclérose : 1
Généralités sur l’athérosclérose : 1.Structure normale de l’artère, définition L'intima est faite de cellules endothéliales reposant sur une zone sous-endothéliale pauvre en cellules. La média est la tunique moyenne, la plus épaisse et externe, elle est composée de cellules musculaires lisses et d'un réseau de collagène, élastine, et de mucopolysaccharides. Suivant la prédominance de fibres élastiques ou de cellules musculaires on distingue les artères élastiques, gros vaisseaux proximaux, opposées aux artères musculaires, les petites artères périphériques particulièrement douées de vasomotricité. L'adventice est la tunique externe formée de tissu conjonctif peu organisé.

4 Généralités sur l’athérosclérose : 1
Généralités sur l’athérosclérose : 1.Structure normale de l’artère, définition

5 Généralités sur l’athérosclérose : 1.définition
Athérosclérose : définition de l'OMS : Association variable de remaniements de l'intima des grosses et moyennes artères consistant en une accumulation segmentaire de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépôts calcaires, le tout accompagné de modifications de la média.

6 Généralités sur l’athérosclérose : 1.définition
Athérome : présence au sein de l'intima des vaisseaux d'une plage de nécrose riche en lipides. Les deux termes sont souvent employés indifféremment en clinique, en fait leur définition est différente . En somme, l'athérome est un des constituants de l'athérosclérose.

7 Généralités sur l’athérosclérose : 1.définition

8 Généralités sur l’athérosclérose :
Structure normale de l’artère, définition Anatomopathologie de l’artère 2.1 Strie lipidique 2.2 Plaque athéromateuse simple 2.3 Plaque athéromateuse compliquée Epidémiologie Distribution des lésions Facteurs de risque cardiovasculaires Prévention cardio-vasculaire 6.1 prévention primaire 6.2 prévention secondaire

9 Généralités sur l’athérosclérose 2. Anatomopathologie de l’artère
Les lésions d'athérome évoluent selon plusieurs stades : la strie lipidique est une phase précoce et réversible, la plaque athéromateuse simple la plaque compliquée qui explique l’expression clinique de la maladie.

10 Généralités sur l’athérosclérose 2.1 la strie lipidique:
Premier stade de l'athérome, apparaissent très tôt dans la vie (dès l'enfance). Structure réversible Constituée de l'accumulation, dans l'intima, de cellules spumeuses qui réalisent la strie lipidique, visible au niveau de l'endothélium comme une protrusion linéaire de l'endothélium, de couleur jaune

11 Généralités sur l’athérosclérose 2.1 la strie lipidique:

12 Généralités sur l’athérosclérose 2.1 la strie lipidique:
La cellule spumeuse est un macrophage ou une cellule musculaire lisse ayant migré dans l'intima et chargé d'esters de cholestérol .

13 Généralités sur l’athérosclérose :
Structure normale de l’artère, définition Anatomopathologie de l’artère 2.1 Strie lipidique 2.2 Plaque athéromateuse simple 2.3 Plaque athéromateuse compliquée Epidémiologie Distribution des lésions Facteurs de risque cardiovasculaires Prévention cardio-vasculaire 6.1 prévention primaire 6.2 prévention secondaire

14 Généralités sur l’athérosclérose 2.2 la plaque athéromateuse simple
Nodule fibrino-lipidique situé dans l'intima Constituée de deux parties : le centre lipidique (aussi appelé core lipidique) et la chape fibreuse.

15 Généralités sur l’athérosclérose 2.2 la plaque athéromateuse simple
Le core lipidique contient beaucoup de lipides, des macrophages, des lymphocytes T et des cellules musculaires lisses. Les cellules spumeuses sont localisées dans la couche profonde de la chape fibreuse et dans le core lipidique

16 Généralités sur l’athérosclérose 2.2 la plaque athéromateuse simple
La plaque est constituée de deux parties : le centre lipidique, aussi appelé core lipidique et la chape fibreuse, riche en fibres collagène, cellules musculaires lisses et matrice extracellulaire.

17 Généralités sur l’athérosclérose 2.2 la plaque athéromateuse simple
Remodelage artériel : le volume de la plaque athéromateuse peut parfois être très important. Lors de l'augmentation du volume de la plaque, il se produit le plus souvent un " remodelage " de l'artère qui correspond à une augmentation du diamètre de l'artère, permettant de préserver son calibre. C'est un mécanisme d'adaptation de l'artère qui retarde la survenue des sténoses.

18 Généralités sur l’athérosclérose 2.2 la plaque athéromateuse simple
La plaque d'athérome entraîne progressivement une réduction du calibre de la lumière artérielle, malgré le phénomène de remodelage. Cette obstruction à l'écoulement du sang peut être la cause de symptômes comme l'angor d'effort ou la claudication intermittente des membres inférieurs.

19 Généralités sur l’athérosclérose :
Structure normale de l’artère, définition Anatomopathologie de l’artère 2.1 Strie lipidique 2.2 Plaque athéromateuse simple 2.3 Plaque athéromateuse compliquée Epidémiologie Distribution des lésions Facteurs de risque cardiovasculaires Prévention cardio-vasculaire 6.1 prévention primaire 6.2 prévention secondaire

20 Généralités sur l’athérosclérose 2.3 la plaque compliquée.
La transformation d'une plaque simple en plaque compliquée est le résultat de phénomènes inflammatoires locaux responsables, par l'intermédiaire d'une thrombose, des manifestations cliniques aiguës de l'athérome. On distingue 3 types de complications : 1. Ulcération de plaque 2. Rupture ou fissure de plaque 3. Hémorragie intra plaque.

21 Généralités sur l’athérosclérose 2.3 la plaque compliquée.
Ulcération de la plaque : correspond à l'érosion du tissu endothélial au niveau de la plaque et entraîne l'adhésion plaquettaire et l'initiation d'une thrombose pariétale. Cette thrombose peut être complète ou non. L'évolution se fait vers l'incorporation du thrombus dans la paroi du vaisseau, augmentant ainsi le volume de la plaque et son caractère sténosant.

22 Généralités sur l’athérosclérose 2.3 la plaque compliquée.
Rupture ou fissure de la plaque : principale cause de thrombose aiguë. La rupture de plaque met des substances thrombogènes en contact avec le sang.

23 Généralités sur l’athérosclérose 2.3 la plaque compliquée.
La rupture de plaque (flèche) met en contact des substances thrombogènes en contact avec le sang, responsable d'une agrégation plaquettaire et d'une thrombose

24 Généralités sur l’athérosclérose 2.3 la plaque compliquée.
Hémorragie intra plaque : la plaque athéromateuse possède une vascularisation propre. Une hémorragie intra plaque est possible dans le core lipidique, entraînant ainsi une brutale augmentation du volume de la plaque, possiblement accompagnée d'occlusion de l'artère.

25 Généralités sur l’athérosclérose 2.3 la plaque compliquée.
Hémorragie intra plaque.

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30 Généralités sur l’athérosclérose :
Structure normale de l’artère, définition Anatomopathologie de l’artère 2.1 Strie lipidique 2.2 Plaque athéromateuse simple 2.3 Plaque athéromateuse compliquée Epidémiologie Distribution des lésions Facteurs de risque cardiovasculaires Prévention cardio-vasculaire 6.1 prévention primaire 6.2 prévention secondaire

31 Généralités sur l’athérosclérose : 3. épidémiologie
L'incidence de l'athérosclérose est variable d'un pays à un autre. La maladie athéromateuse représente la première cause de mortalité des pays industrialisés : morts aux USA en 1995, 40% de la mortalité en Europe. En France environ 38% des Français meurent chaque année de maladies cardiovasculaires qui restent la première cause de décès (notamment par infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral). L'incidence de la maladie est plus élevée dans le Nord de la France que dans le Sud.

32 Généralités sur l’athérosclérose : 3. épidémiologie
Dans le monde, l'incidence de la maladie est élevée dans les pays d'Europe du Nord (Scandinavie, Irlande, Ecosse et en Amérique du Nord). Elle est beaucoup plus faible dans les zones méditerranéennes, dans les pays asiatiques et dans le tiers monde. La prévalence de l'athérosclérose est corrélée avec le stade d'industrialisation d'une contrée, les habitudes alimentaires et le mode de vie.

33 Généralités sur l’athérosclérose :
Structure normale de l’artère, définition Anatomopathologie de l’artère 2.1 Strie lipidique 2.2 Plaque athéromateuse simple 2.3 Plaque athéromateuse compliquée Epidémiologie Distribution des lésions Facteurs de risque cardiovasculaires Prévention cardio-vasculaire 6.1 prévention primaire 6.2 prévention secondaire

34 Généralités sur l’athérosclérose : 4. distribution des lésions
L'athérosclérose se développe particulièrement au niveau des zones de contrainte mécanique, c'est à dire les branches de division, les bifurcations, les courbures artérielles. Elle se développe également particulièrement au niveau des artères soumises à contrainte mécanique externe, comme les artères coronaires épicardiques soumises aux mouvements de la systole ventriculaire.

35 Généralités sur l’athérosclérose : 4. distribution des lésions
Localisation : Par ordre de fréquence décroissante, l'athérome se développe plus souvent au niveau - de l'aorte abdominale, - des artères coronaires, - des artères des membres inférieurs, - de l'aorte thoracique descendante, - des artères cervicales à destinée encéphalique, carotide, sous-clavière et vertébrale

36 Généralités sur l’athérosclérose :
Structure normale de l’artère, définition Anatomopathologie de l’artère 2.1 Strie lipidique 2.2 Plaque athéromateuse simple 2.3 Plaque athéromateuse compliquée Epidémiologie Distribution des lésions Facteurs de risque cardiovasculaires Prévention cardio-vasculaire 6.1 prévention primaire 6.2 prévention secondaire

37 Généralités sur l’athérosclérose : 5
Généralités sur l’athérosclérose : 5. facteurs de risque cardiovasculaire Facteurs non modifiables : sexe, âge, facteurs héréditaires: Age et Sexe : à partir de 45 ans chez l’homme et de 55 ans chez la femme . La fréquence est égalisée dans les deux sexes à partir de 65 ans. Terrain familial : avant 55 ans chez un homme et avant 65 ans chez une femme. Ne seront considérés comme significatifs que les accidents survenus chez le père, la mère ou un parent du premier degré.

38 Généralités sur l’athérosclérose : 5
Généralités sur l’athérosclérose : 5. facteurs de risque cardiovasculaire Le tabac prédispose tout particulièrement au risque de maladie coronarienne et d’artériopathie des membres inférieurs (AOMI)  1. la maladie coronarienne: le risque relatif de maladie coronarienne chez les grands fumeurs (> 20 cigarettes par jour) est multiplié par plus de 3 par rapport aux non fumeurs. Parmi les diverses présentations de la maladie coronaire, le tabac expose tout particulièrement au risque d’infarctus du myocarde et de mort subite (risque multiplié par 5 chez les gros fumeurs inhalant la fumée) 2. l’artériopathie des membres inférieurs, le tabac représente le facteur de risque majeur avec un risque relatif multiplié par un facteur 2 à 7. 80% des sujets présentant une AOMI sont fumeurs

39 Généralités sur l’athérosclérose : 5
Généralités sur l’athérosclérose : 5. facteurs de risque cardiovasculaire Le diabète majore fortement le risque de maladie coronarienne. Ce risque est globalement multiplié par un facteur 3 chez la femme, 2 chez l’homme.

40 Généralités sur l’athérosclérose : 5
Généralités sur l’athérosclérose : 5. facteurs de risque cardiovasculaire La surcharge pondérale est appréciée de façon globale par l’indice de masse corporelle (IMC = poids/taille²) : - IMC kg/m² : poids normal ; - IMC kg/m² : surcharge pondérale - IMC >30 kg/m² : obésité ; - IMC >40 kg/m² : obésité morbide. La surcharge pondérale, et bien sûr l’obésité, sont associées à un risque coronarien nettement accru

41 Généralités sur l’athérosclérose : 5
Généralités sur l’athérosclérose : 5. facteurs de risque cardiovasculaire L’HTA: Le risque est d’autant plus élevé que la TA est élevée L’HTA aggrave la mortalité de l’angor et le risque de mort subite Rôle important dans les AVC (1/2)

42 Généralités sur l’athérosclérose : 5
Généralités sur l’athérosclérose : 5. facteurs de risque cardiovasculaire Chiffres recherchés : chez l’adulte d’âge moyen :PAS/PAD < 140/90 mm Hg chez le sujet âgé avec HTA systolique isolée :PAS < 150 mm Hg chez le diabétique de type 2 :PAS/PAD < 130/80 mm Hg chez l’insuffisant rénal : sans protéinurie :PAS/PAD < 130/85 mm Hg  avec protéinurie > 1g/j :PAS/PAD < 125/75 mm Hg

43 Généralités sur l’athérosclérose : 5
Généralités sur l’athérosclérose : 5. facteurs de risque cardiovasculaire Relation sédentarité - risque cardiovasculaire: la sédentarité multiple par 1.9 le risque de décès d’origine coronarienne, par rapport à une population active, après ajustement sur les autres facteurs de risque.

44 Généralités sur l’athérosclérose : 5
Généralités sur l’athérosclérose : 5. facteurs de risque cardiovasculaire Le cholestérol et ses fractions Un taux de cholestérol > 3 g multiplie par 3 le risque de la maladie cardiovasculaire. Et > 2.40 g le risque est multiplié par 2. Inversement, la réduction du taux de cholestérol au sein d'une population s'accompagne d'une diminution de risque cardiovasculaire. L'hypercholestérolémie est sous la dépendance de facteurs génétiques mais également sous la dépendance du régime alimentaire : un régime riche en graisses saturées augmente les chiffres de cholestérolémie.

45 Généralités sur l’athérosclérose : 5
Généralités sur l’athérosclérose : 5. facteurs de risque cardiovasculaire Le cholestérol est transporté par trois types de lipoprotéines : HDL (High Density Lipoprotein), LDL (Low Density Lipoprotein) et VLDL (Veryl Low Density Lipoprotein) inégalement athérogènes. On considère que seules les lipoprotéines de basse densité LDL ont un pouvoir athérogène lorsqu'elles sont présentes en excès. Par contre, les lipoprotéines de haute densité HDL ont un pouvoir protecteur vasculaire

46 Généralités sur l’athérosclérose : 5
Généralités sur l’athérosclérose : 5. facteurs de risque cardiovasculaire L'âge (>45 ans chez l'homme, >55 ans chez la femme), La présence d'une hérédité coronarienne chez un apparenté au premier degré Le tabac, L'HTA, Le diabète, La surcharge pondérale, et bien sûr l’obésité Une concentration HDL-C (< 0,35 g/l), ou LDL > 1,6 g Au contraire une concentration élevée de HDL-C (>0,60 g/l) est considérée comme protectrice( soustraire 1 facteur de risque).. sédentarité

47 Généralités sur l’athérosclérose :
Structure normale de l’artère, définition Anatomopathologie de l’artère 2.1 Strie lipidique 2.2 Plaque athéromateuse simple 2.3 Plaque athéromateuse compliquée Epidémiologie Distribution des lésions Facteurs de risque cardiovasculaires Prévention cardio-vasculaire 6.1 prévention primaire 6.2 prévention secondaire

48 Généralités sur l’athérosclérose : 6. prévention
La " prévention primaire " destinée à améliorer la survie (ou survie sans événement) de patients ayant des facteurs de risque. la " prévention secondaire " L'objectif est de réduire la progression de la maladie athéromateuse et d'en éviter les complications aiguës (ou leur récidive). L'objectif des mesures de prévention est, par le biais de la réduction des facteurs de risque, de réduire la progression de la maladie athéromateuse et d'en éviter les complications aiguës

49 Généralités sur l’athérosclérose : 6. 1 prévention Iaire
Les modifications du mode de vie visent à réduire les facteurs de risque comme le tabagisme, la surcharge pondérale, la sédentarité. Ces mesures ont également un impact favorable sur la tension artérielle, le diabète et les dyslipidémies. Tabac : L'arrêt du tabagisme permet, passé un délai de 2 à 3 ans de revenir au niveau de risque d'un non fumeur. Outre les conseils et soutient psychologique, des produits comme le patch de nicotine permettent une aide aux patients fortement dépendants du tabac.

50 Généralités sur l’athérosclérose : 6. 1 prévention Iaire
Les modalités nutritionnelles générales de prévention cardio-vasculaire regroupent les recommandations suivantes : Réduire fortement la consommation de graisses saturées provenant d'origine laitière (beurre, crème) ou des viandes et charcuterie; Consommer régulièrement poissons et volailles ; Consommer quotidiennement céréales, fruits et légumes ; En cas d’HTA : réduire l’éventuelle surcharge pondérale ; limiter l’alcool et le sodium ; majorer les apports en calcium et potassium

51 Généralités sur l’athérosclérose :
Structure normale de l’artère, définition Anatomopathologie de l’artère 2.1 Strie lipidique 2.2 Plaque athéromateuse simple 2.3 Plaque athéromateuse compliquée Epidémiologie Distribution des lésions Facteurs de risque cardiovasculaires Prévention cardio-vasculaire 6.1 prévention primaire 6.2 prévention secondaire

52 Généralités sur l’athérosclérose : 6. 2 prévention IIaire
Le contrôle de l'alimentation a pour but de réduire une éventuelle surcharge pondérale, réduire les apports en sucres rapides et en cholestérol. Orienter l'alimentation vers le régime de " type méditerranéen ". Ce régime alimentaire privilégie le poisson aux viandes, les légumes et fruits frais, l'huile d'olive.

53 Généralités sur l’athérosclérose : 6. 2 prévention IIaire
Réduction de l'apport calorique total quand une perte de poids est nécessaire. Réduction de la quantité de sel et d'alcool chez les hypertendus. Exercice physique : les patients doivent être encouragés à pratiquer un exercice physique (marche à pied, bicyclette, natation) minutes par jour 4-5 jours par semaine. Surcharge pondérale :. La réduction du poids améliore les chiffres tensionnels, le contrôle de la glycémie et des lipides plasmatiques.

54 Généralités sur l’athérosclérose : 6. 2 prévention IIaire
HTA : le but en prévention secondaire est de maintenir les chiffres en dessous de 140/90 mmHg. Lipides plasmatiques : Les objectifs sont : LDL cholestérol < 2,5 mmol/l (1g/l). Contrôle glycémique

55 Généralités sur l’athérosclérose : 6. 2 prévention IIaire
En plus des mesures de mode de vie ou des médicaments pour lutter contre les facteurs de risque, un certain nombre de médicaments réduisent la mortalité et la morbidité. - Aspirine : 75 mg/j (entre 75 et 325 mg/j). - Statines : les valeurs cibles sont plus basses en prévention secondaire qu'en prévention primaire mais les leur prescription dépend de la valeur du cholestérol total et du LDL (en fait, indispensable pour la quasi totalité des patients).