Claude GOT Colloque de l’ITA 15 novembre 2002

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1 Claude GOT Colloque de l’ITA 15 novembre 2002
Risques accidentels liés aux stupéfiants Nos connaissances et leurs limites Claude GOT Colloque de l’ITA 15 novembre 2002

2 Des domaines distincts mais interdépendants

3 Nécessité de prendre en compte de multiples facteurs

4 Nécessité d’une approche multidisciplinaire

5 Une situation confuse Expertise collective de l’INSERM sur le cannabis (2001) : « faute d’études épidémiologiques fiables, il est aujourd’hui encore impossible d’affirmer l’existence d’un lien causal, au sens d’une corrélation statistique solidement établie, entre l’usage du cannabis et les accidents » Communiqué (2002) : cannabis et conduite automobile – le point de vue de 10 experts judiciaires en toxicologie. « Dire que le lien entre accidents de la route et consommation de cannabis n’est pas établi est une contre vérité. De nombreuses études à l’étranger (Allemagne, Pays scandinaves, Australie, Etats-Unis) ont démontré ce lien depuis 10 ans. »

6 Préface de «Circulation routière et drogues» Conseil de l’Europe - 2000
« On connaît toujours insuffisamment la dimension réelle du phénomène de la drogue au volant, tout comme on manque d’éléments importants pour déterminer les effets de la consommation des substances en question sur la capacité de conduire. De grandes incertitudes existent aussi en ce qui concerne les mesures de prévention à prendre. Il est donc urgent d’élargir et d’approfondir les recherches dans ces domaines. »

7 Problèmes méthodologiques
Recherche des produits Qualitative (tests de dépistage – notion de sensibilité et de spécificité) Quantitative (dosage – notion de précision) Recherche de la prévalence de l’usage Chez au moins un impliqué dans l’accident Chez les impliqués dans l’accident Chez les impliqués responsables Chez les impliqués blessés ou tués Recherche du niveau de risque Risque relatif Fraction attribuable

8 Quelles références pour la prévalence ?
Les valeurs suivantes sont cohérentes entre elles : L’alcoolémie à un taux illégal est observée dans 42 % des accidents mortels, L’alcoolémie à un taux illégal est observée chez 24,5 % des impliqués dans les accidents mortels, L’alcoolémie à un taux illégal est observée chez 36 % des impliqués considérés comme responsables d’un accident mortel, L’alcoolémie à un taux illégal est observée chez 29 % des tués dans un accident mortel.

9 Quelle est la signification d’une prévalence ?
Prise isolément : aucune autre signification que la proportion de cas où la présence d’un produit a été identifiée dans des conditions données. Exemple : 1990 : Schermann et coll conducteurs accidentés dont 6,6% avaient un composant du cannabis dans le sang. 2002 : Pépin et coll. indiquent une proportion de 19,6 % (THC ou THC-COOH) parmi 3751conducteurs.

10 Peut-on comparer ces deux séries ?
Différences entre les méthodes disponibles il y a 10 ans et les méthodes actuelles, Différences entre les types d’accidents, la première étude concerne des accidents corporels non mortels, la seconde des accidents mortels, Evolution de la consommation de cannabis Erreurs méthodologiques : la prévalence indiquée dans la seconde étude ne correspond pas à la réalité observée sur le terrain.

11 Comment calculer une prévalence dans la procédure d’application de la loi de 1999 ? P = (n1 + n2 / N) x 100

12 Assemblée Nationale 8/10/2002 : M. Perben
« Il convient maintenant d'agir, d'autant que plusieurs experts judiciaires déclarent en se fondant sur des études menées tant en France qu'à l'étranger que le lien entre accidents de la route et consommation de cannabis, est clairement établi. En effet, selon ces études, la fréquence des accidents est multipliée par 2,5 pour les conducteurs de moins de 27 ans ayant consommé du cannabis. Les statistiques établies sur plus de 2 000 cas de conducteurs impliqués dans un accident mortel corroborent ces résultats. »

13 Evaluer le risque Etudes évaluant un risque relatif vrai :
RR = fréquence dans le groupe exposé/fréquence dans le groupe non exposé Impossibilité pratique de concevoir une étude tentant d’évaluer prospectivement le risque lié à l’usage des stupéfiants dans une cohorte composée de consommateurs et de non consommateurs, Etudes évaluant un risque relatif approché (odds ratio ou rapport de cote) : OR est obtenu en comparant un groupe accidenté et un groupe témoin.

14 Exemple de calcul d’un risque relatif approché (OR)
conducteurs interceptés dans des conditions représentatives de la circulation (jours de la semaine, heures, types de voies) et acceptant de souffler dans un éthylomètre : 34 ‰ > 0,8 g/l 966 ‰ < 0,8 g/l) Conducteurs responsables d’un accident mortel et dont l’alcoolémie est connue par la prise de sang 488 ‰ > 0,8 g/l et 512 ‰ < 0,8 g/l) OR = 966 x 488 / 34 x 512 = 27,08

15 L’intérêt d’une relation concentration/effet ou dose/effet pour établir une relation causale
Un R.R. ou un O.R. significativement différent produit par la comparaison de deux groupes, peut traduire un biais lié aux conditions d’observation ou aux caractéristiques du groupe témoin dans le cas d’un O.R. Ce risque est pratiquement nul si plusieurs R.R. ou O.R. sont établis en établissant des classes avec une variable quantitative et s’il existe un accroissement du risque en fonction de la variable quantifiée.

16 Risque relatif approché en fonction de l’alcoolémie (multiplication du risque d’être responsable d’un accident mortel) Totalité des accidents de 1977 avec éthylotests impossibles x x2, x8, x46, x141

17 Notion de fraction attribuable à une étiologie exemple des alcoolémies entre 0,50 et 0,80 g/l dans une série d’accidents mortels avec prise de sang chez le responsable présumé (cas où l’éthylotest était impossible) 2006 prises de sang 1013 > 0,8 g/l 975 accidents attribués à l’alcoolémie > 0,8g/l si le risque relatif est de 27 FE = RR – 1/RR

18 Assemblée Nationale 8/10/2002 : M. Dell Agnola
« Environ un quart des accidents mortels est dû à une consommation de psychotropes illicites. Confrontés à cette réalité préoccupante, nombre de nos voisins européens ont adopté des législations qui font de la conduite sous l'influence de stupéfiants une infraction spécifique. Le Royaume-Uni a même été jusqu'à faire de l'homicide par imprudence commis par un conducteur sous l'emprise de stupéfiants une infraction spécifique punie d'une peine d'emprisonnement de dix ans »

19 Les approches indirectes du rôle des stupéfiants dans l’accidentalité
Elles tentent d’apprécier le poids d’un facteur de risque ou d’un ensemble de facteurs de risques en comparant des sources très différentes. Exemple : évolution de l’accidentalité, notamment par classes d’âge. Limites : des facteurs de risque peuvent évoluer en sens contraire et compenser leurs effets, Des risques réels mais faibles peuvent être inapparents avec des indicateurs globaux.

20 Assemblée Nationale 8/10/2002 : M. Delnatte
« L'exemple de la Sarre est éclairant : les dépistages fréquents de drogue mis en place en 2000 ont réduit de 68 % le nombre des décès par accident de la route, contre 3 % dans le reste de l'Allemagne. »

21 Assemblée Nationale 8/10/2002 : M. Dell’Agnola
« Reste que les dispositifs adoptés par nos voisins ont montré leur efficacité. Ainsi, dans la Sarre, en Allemagne, le dépistage de stupéfiants avant restitution du permis de conduire a réduit de 66 % le nombre de décès chez les moins de 25 ans ! »

22 Evolution de la consommation de cannabis

23 Évolution des interpellations

24 La consommation de cannabis est très liée à l’âge (% de consommateurs au moins dix fois dans l’année)

25 Évolution de la mortalité routière
Limite de vitesse Ceinture obligatoire

26 Evolution de la mortalité des 15/24 ans au cours des 10 dernières années (15% de la population en 1990 et 13% en 2001)

27 Quelles études avec groupe témoin sont utilisables aujourd’hui ?
Les études avec un groupe témoin externe au groupe des accidentés : Ex. étude de Mura et coll. Les études avec un groupe témoin interne au groupe des accidentés, fondées sur l’analyse de la responsabilité : Ex. étude de Schermann et coll. Les études mixtes avec les deux types de groupes témoins : Ex. étude Québecois de Dussault et coll.

28 L’étude de P.Mura et coll.
Il est difficile de la commenter car elle est encore incomplètement publiée, notamment nous ne savons pas : Si une relation dose effet a été établie pour différents niveaux d’alcoolisation, ce qui contribuerait à valider le groupe témoin, Si des études ont été faites pour comparer l’exposition au risque dans les deux groupes. Le cannabis étant souvent consommé à l’extérieur du domicile par les jeunes, la prévalence de la consommation peut être liée à l’exposition au risque d’accident.

29 L’étude de Schermann et coll
L’étude de Schermann et coll conducteurs provenant de 14 centres hospitaliers Analyse de la responsabilité des conducteurs suivant les situations de consommation : Tous les conducteurs : 62% de responsables Cannabis seul : 58% de responsables Cannabis et alcool > 0,8 g/l : 84% de responsables négatifs pour le cannabis et alcool > 0,5 g/l : 87% de responsables Cannabis + benzodiazépines + avec alcool > 0,8 g/l : 100% de responsables

30 Etude de Dussault et coll. (Québec 2002)
Etude cas témoins externes à l’accident et étude de la responsabilité : Le groupe témoin était constitué de 5931 conducteurs dans les conditions d’exposition au risque des accidentés. Échantillon d’haleine, puis d’urine et de salive, Comparaison avec l’analyse de responsabilité

31 Résultats de l’étude Québecoise (provisoires sur 482 cas)
Drogue Cas-témoins Responsabilité Cannabis seul 2,2 (1,5-3,4) 1,2 (0,4-3,9) Cocaïne seule 4,9 (1,4-17,4) infini Benzodiazépines 2,5 (1,4-4,3) 3,6 (0,5-28,2) Opiacés 2,1(0,8-5,3) Infini Amphétamines 12,8 (3-54 Alcool > 0,8 g/l 39,2 (25,5-60,1) 8,1 (1,9-34,8)

32 Commentaires sur le cannabis de l’étude québecoise
« le rôle du cannabis dans les accidents de la route est souvent controversé et fait l’objet d’un nombre croissant de recherches. L’analyse cas-témoins effectuée au cours de la présente étude laisse supposer que la consommation de cannabis implique un risque deux fois plus élevé d’accident mortel (rapport de cote de 2,2). Toutefois, pour le cannabis, l’analyse de responsabilité n’est pas concluante, tel qu’on l’a souligné dans d’autres études ayant fait appel à cette méthodologie »

33 Odds ratio relatifs au cannabis dans l’expertise collective de l’INSERM
« Sur les sept études rapportées sur le tableau 8.VIII, quatre portent sur des conducteurs tués et trois sur des conducteurs blessés. Concernant les conducteurs tués, trois des ratios de responsabilité (0,5 0,7 et 0,6) sont inférieurs à 1, le quatrième étant égal à 1. Concernant les conducteurs blessés, deux des odds ratio se situent autour de 1, le troisième étant égal à 2,1 » (avec un intervalle de confiance de 0,7-6,6)

34 Les règles pour interprèter le risque routier lié à un produit psycho-actif
Ne jamais se contenter de preuves expérimentales, les modifications objectives observées peuvent être compensées par des comportements adaptés, Une excitation et une désinhibition peuvent être plus dangereuses que l’action inverse, Les seules preuves indiscutables proviennent d’études cas-témoins dans lesquelles les conditions de consommation (au domicile, hors domicile) et les conditions d’exposition au risque routier sont identiques.

35 Quelles décisions pour la France ?
Chronologie 1994 : livre blanc sur la sécurité routière et les drogues : le groupe de travail propose de rechercher les drogues dans les accidents pour fonder l’évolution de la législation, : loi instaurant la recherche dans les accidents immédiatement mortels, : mise en œuvre de la loi avec une étude épidémiologique pilotée par l’OFDT, : modification légale rendant possible la recherche dans les accidents corporels (sans obligation), : proposition de loi adoptée en première lecture rendant obligatoire la recherche dans tous les accidents corporels, créant un délit en cas de consommation de stupéfiants, et permettant les dépistages préventifs en dehors de tout accident ou de toute infraction.

36 Le risque d’incohérence d’un système de sanction
Parents n’attachant pas leur enfant dans un véhicule : surrisque d’être tué se situant entre 2 et 3 sanctionné par une contravention Constructeur mettant en circulation un véhicule capable d’atteindre 200 ou 250 km/h : surrisque de dommages corporels chez des tiers extérieurs proche de 18 dans les résultats statistiques des assureurs à une époque où il existait encore des véhicules lents (classes 2 à 4 des tarifs d’assurances en 1984) : pas de sanction, alors que le code de la route (article L.311-1) prescrit de construire des véhicules « de façon à assurer la sécurité de tous les usagers de la route». Conduite après avoir consommé du cannabis : délit passible de deux ans de prison alors que le surrisque est évalué entre un surrisque nul et un surrisque 2,5 dans les études disponibles.

37 Risque relatif de provoquer un dommage corporel chez des tiers Source : statistique des assurances 1984

38 Les choix législatifs possibles
Objectif de « risque zéro » : en présence d’un risque plausible on interdit et on sanctionne sur des critères qualitatifs sans attendre que toutes les preuves soient obtenues et le consensus général, Sanctions sur des arguments épidémiologiques, Sanctions en présence de troubles du comportement « impairment approach ».

39 Le choix du « risque zéro » pour les stupéfiants
Avantages Inutile d’apporter la preuve du risque accru, la présomption suffit, Simplicité (la différence de risques liées aux produits et aux doses n’est pas prise en compte) Inconvénients Incohérence avec l’acceptation de surrisques prouvés, Ne prend pas en compte le problème des médicaments psycho-actifs

40 Le choix de l’altération de la capacité de conduire (« impairment approach »)
Avantages Approche sélective évitant de nombreuses recherches inutiles, Coût plus réduit en personnel et en matériel permettant un usage plus pertinent des moyens alloués à la sécurité routière Inconvénients Sensibilité faible de la méthode. Le risque peut exister en l’absence de signes Nécessité d’une formation spécifique des personnels

41 Le choix d’un niveau de risque fondé sur l’épidémiologie
Avantages Objectivité génératrice d’équité, Possibilité de fixer de façon cohérente les sanctions, en fonction des niveaux de risques que l’usager fait courir à des tiers, Permet de fixer le niveau de risque à une valeur plus basse qu’avec une méthode évaluant l’altération de la conduite Inconvénients Difficulté de préciser le niveau de surrisque en fonction des produits et de leurs modes de consommation Coût élevé de la recherche systématique si elle est faite en milieu médical (en personnel de police et de gendarmerie)

42 Les problèmes posés par la proposition de loi en cours de discussion
Un problème de cohérence dans la prise en compte du risque routier. La sanction spécifique prévue n’est pas équivalente avec celle appliquée en cas de conduite sous l’influence de l’alcool (contravention entre 0,50 et 0,80 g/l, ce qui correspond à un surrisque compris entre 2 et 4), Un problème majeur d’application avec les techniques de dépistage actuellement utilisées en France (coût en personnel).

43 La recherche médicalisée de stupéfiants double les effectifs en intervention sur un accident
Une équipe fait le travail habituel Sécurisation, Déplacement des véhicules, appel aux garagistes, Surveillance de la remise en état des lieux, Recueil des données pour l’enquête Une seconde équipe emmène tous les impliqués indemnes en milieu médical, le plus souvent à l’hôpital, il faut également suivre les blessés qui peuvent être hospitalisés à des endroits différents, Attente (elle est importante du fait de la surcharge des services d’urgence), pratique des tests, éventuellement des prises de sang

44 Conclusions Il faut regarder au delà de nos frontières, aucun pays ne s’est doté d’une loi analogue à celle qui est en discussion devant le Parlement, Si l’on veut utiliser au mieux le travail des policiers et des gendarmes, il faut utiliser les tests recherchant la présence de stupéfiants dans la sueur et dans la salive, même au prix d’une sensibilité plus faible, Il faut conserver une cohérence entre les niveaux de risque documentés et les sanctions.