Andrea Innorta (Praticien Hospitalier)

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1 ÉVALUATION DE LA PERSONNE ÂGÉE AVANT TAVI « Congrès AFICCT» TOURS - 13/06/2014
Andrea Innorta (Praticien Hospitalier) Chirurgie Cardiovasculaire /CHU Clermont Ferrand Christine Granier (Infirmière) Frédéric Martins-Condé (Praticien Hospitalier) Gériatrie (UMG) / CHU Clermont-Ferrand 1 1

2 1931 : Paul Dudley (America's pioneering cardiologist. Nominated for the Nobel Peace Prize in 1970) "There is no treatment for aortic stenosis." Carabello BA: Clinical practice. Aortic stenosis. N Engl J Med 2002; 346:677.

3 Traitement Chirurgical
Jamieson WR, Edwards FH, Schwartz M, et al: Risk stratification for cardiac valve replacement. National Cardiac Surgery Database. Database Committee of the Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 1999; 67:943.

4 Age Survie 1 an Survie 3 ans Survie 5 ans Survie 10 ans 60-69 94% 89% 84% 64% 70-79 90% 81% 72% 62% 80-89 87% 68% 61% 30%

5 5% 10 ans 10% 15 ans 30% TAUX DE RÉINTERVENTION
Tatoulis J, Chaiyaroj S, Smith JA: Aortic valve replacement in patients 50 years old or younger with the St. Jude Medical valve: 14-year experience. J Heart Valve Dis 1996; 5:491. Corbineau H, De La TB, Verhoye JP, et al: Carpentier-Edwards supraannular porcine bioprosthesis in aortic position: 16-year experience. Ann Thorac Surg 2001; 71(5 Suppl):S228.

6 TAVI Trans arterial Aortic Valve Implantation

7 Les patients à implanter
Sténose Aortique Serrée EOA: < 0,6 cm²/m² Classe NYHA > 2 Contre-indication chirurgicale

8 Aorte « porcelaine »

9 ÉVALUATION DU RISQUE OPÉRATOIRE

10 ÉVALUATION DU RISQUE OPÉRATOIRE
Age avancé Réintervention Fonction cardiaque Insuffisance rénale Insuffisance respiratoire Insuffisance hépatique Hypertension pulmonaire sévère

11 Les patients à ne pas implanter….
Indication « compassionnelle » (Espérance de vie <1an) Patient refusant la chirurgie…

12 Cardiologie interventionnelle
L’équipe TAVI : Gériatrie Cardiologie interventionnelle Chirurgie TAVI Radiologie Anesthésie

13 Les scores ne sont pas tout dans la vie…….
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14 DEUX NOTIONS ESSENTIELLES :
VIEILLISSEMENT… DEUX NOTIONS ESSENTIELLES : 1. Concept « biomédical » : le vieillissement ne se limite pas à la notion d’âge civil…car il est modulé par l’accumulation de facteurs de risque et de pathologies d’où la notion d’  « Âge Physiologique ». 2. Concept « fonctionnel » : notion qui repose sur le retentissement de cette comorbidité à un âge donné d’où la notion d’EVSI : « Espérance de Vie Sans Incapacité ». 14 14 14

15 ESPÉRANCE DE VIE Des chiffres qui interpellent… -Allongement de l’EV…
 85 ans  86 ans  87 ans  88 ans ESPÉRANCE DE VIE Des chiffres qui interpellent… -Allongement de l’EV… -Diminution écart H/F…  90 ans  92 ans  95 ans  98 ans 15 15 15 15

16 PROBLÉMATIQUE :  POLYPATHOLOGIE…  HÉTÉROGÉNÉITÉ +++
La population âgée se caractérise par :  POLYPATHOLOGIE…  HÉTÉROGÉNÉITÉ +++  3 « CATÉGORIES »… 16 16

17 LES « 3 GROUPES » DE PERSONNES AGÉES :
1. Les patients qui sont globalement “en bonne santé”: - 60 à 70 % des plus de 65 ans 2. Les P.A. “fragiles”: - risque de perte d’autonomie +++ - évaluation et prise en charge +++ 3. Dépendance physique et/ou psychique : - Ex : AVC avec séquelles motrices - Ex : pathologie démentielle 17 17

18 CONCEPT « FORT » DE LA GÉRIATRIE :
LA FRAGILITÉ, CONCEPT « FORT » DE LA GÉRIATRIE :  Situation caractérisée par une diminution des capacités d’adaptation au stress (ou à l’environnement) et concernant  45% des  75 ans  État instable dont le risque en l’absence d’interventions adaptées est la survenue d’une perte d’autonomie irréversible  Situation parfois révélée par ses complications : CHUTE, CONFUSION, déshydratation, dénutrition… ESCARRE ! 18 18

19 MODÈLE DE LA « CASCADE » : (Pr Bouchon 1984)
Performances de l’organe : Vieillissement physiologique… Ex : vieillissement cognitif Ex : vieillissement cardiaque : Pathologie d’organe… Ex : maladie d’Alzheimer Ex : rétrécissement aortique : Affection intercurrente… Ex : Xie cataracteCONFUSION Ex : AC/FA  défaillance : Avec ou sans Ttt spécifique 1 2 3 Seuil de défaillance ? Age 1 2 3 ? 19 19

20 ÉVALUATION GÉRIATRIQUE STANDARDISÉE :
 UN OUTIL entre l’examen clinique traditionnel et les examens complémentaires, l’« E.G.S. » : Évaluation Gérontologique Standardisée  Évaluation globale : « médico-psycho-sociale » Objectif : définir une stratégie de soins individualisée. Finalité : éviter les urgences… médicales et/ou sociales +++  Globalement : PRÉVENTION / perte d’autonomie… +++ 20 20

21 MARQUEURS DE FRAGILITÉ :
Au nombre de 4 essentiellement +++ : 1. AUTONOMIE fonctionnelle 2. État NUTRITIONNEL 3. Fonctions COGNITIVES 4. ENVIRONNEMENT 21 21

22 1. AUTONOMIE : Activités de la vie quotidienne :
 ADL : toilette-habillage-transfert-déplacement-continence-repas Activités « instrumentales » :  IADL : téléphone – médicament – budget – transport 22 22

23 2. NUTRITION : - Paramètre clinique : IMC (N ≥ 19 – 20)
et évolution (semi)récente du POIDS ++ - Paramètres biologiques : Albumine et PréAlb. (respectivement N ≥ 35 g/l et 0,20 g/l) 23 23

24 3. COGNITION : - Évaluation « type » : OTS, mémoire, actualité…
- Imagerie : scanner cérébral ? - Notion de CHUTES +++ 24 24

25 4. ENVIRONNEMENT : - Lieu de vie : plain-pied (ou ascenseur) / étage ?
- Entourage familial ou autre ? - Aides extérieures… ? Téléalarme ? Lit médicalisé ? - Inscriptions « de sécurité » ? - Mesure de protection juridique ? 25 25

26 EGS : PRINCIPAUX OBJECTIFS
 Amélioration de la qualité des soins aux P.A. +++  Aide à la hiérarchisation des # pathologies  Aide à la décision : Chirurgie ? TAVI ?  Estimation du RAPPORT Bénéfices / Risques. 26 26

27 EGS : EN D’AUTRES TERMES…
 Sauvegarder l’autonomie d’une P.A.  Valoriser ses « capacités restantes »  Prévenir le passage vers les groupes 2 voire 3  Donc priorité à la P.A. « fragile » +++ 27 27

28 CRITERES de choix thérapeutique :
EN PRATIQUE, CRITERES de choix thérapeutique : 1. Autonomie et environnement 2. État « général » 3. Fonctions Cognitives 4. Sévérité des pathologies associées : comorbidité 5. Souhait du patient et dimension éthique… 28 28

29 CONCLUSION 1/3 : Au terme de l’évaluation, chez une P.A. présentant un RAC « serré et symptomatique » (dyspnée-DC, DT, malaises): « Bon » profil : prise en charge « agressive » +++ (CCV ou TAVI ?). Profil « défavorable » : optique palliative (Ttt médical…confort du patient). « Entre les deux » : patient « fragile » (discussion collégiale : TAVI ?). 29 29

30 CONCLUSION 2/3 : RA serré et symptomatique =
pathologie de mauvais pronostic +++ Attention, ne pas banaliser le TAVI (intérêt du staff pluridisciplinaire) Notion de rapport bénéfice/risque essentielle dans la prise de décision… Décision médicale : le poids de la décision ne pas être assumé par la famille +++ 30 30

31  « Puisque l’homme est de plus en plus appelé à vieillir,
CONCLUSION 3/3 :  « Puisque l’homme est de plus en plus appelé à vieillir, faisons en sorte qu'il vieillisse en bonne santé et surtout avec le minimum de dépendance » (Pr R.MOULIAS)  « Il ne faut pas chercher à rajouter des années à la vie, mais plutôt essayer de rajouter de la vie aux années… » (O.WILDE : ) 31 31 31

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