Réseau de Référence Clinique pour les Tumeurs Endocrines Malignes Sporadiques et Héréditaires, Labellisation INCA 2009 Date:.. /.. / …. Nom:Prénom: Date.

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1 Réseau de Référence Clinique pour les Tumeurs Endocrines Malignes Sporadiques et Héréditaires, Labellisation INCA 2009 Date:.. /.. / …. Nom:Prénom: Date de naissance:.. /.. / ….Centre:

2 Réseau de Référence Clinique pour les Tumeurs Endocrines Malignes Sporadiques et Héréditaires, Labellisation INCA 2009 HISTOIRE DE LA MALADIE (1) Date du diagnostic initial : …/ …/ ….. Localisation de la tumeur primitive :

3 Réseau de Référence Clinique pour les Tumeurs Endocrines Malignes Sporadiques et Héréditaires, Labellisation INCA 2009 HISTOIRE DE LA MALADIE Et SEQUENCES THERAPEUTIQUES Pour chaque TRT précisez date – durée – toxicité - réponse (biologique/tumorale RECIST)

4 Réseau de Référence Clinique pour les Tumeurs Endocrines Malignes Sporadiques et Héréditaires, Labellisation INCA 2009 EVALUATION ACTUELLE CLINIQUE OMS : Symptomatologie fonctionnelle : Symptomatologie liée à la tumeur :

5 Réseau de Référence Clinique pour les Tumeurs Endocrines Malignes Sporadiques et Héréditaires, Labellisation INCA 2009 EVALUATION ACTUELLE HISTOLOGIE : précisez : taille - différenciation tumorale - KI67 – grade – Stade – TNM Relecture Anapath : Oui / Non

6 Réseau de Référence Clinique pour les Tumeurs Endocrines Malignes Sporadiques et Héréditaires, Labellisation INCA 2009 MARQUEURS BIOLOGIQUES Chromogranine A: vérifiez si :insuff rénale, prise IPP, gastrite atrophique Autres Marqueurs :

7 Réseau de Référence Clinique pour les Tumeurs Endocrines Malignes Sporadiques et Héréditaires, Labellisation INCA 2009 IMAGERIE CONVENTIONNELLE (type d’examen, résultats) Temps artériel Précoce Oui / Non

8 Réseau de Référence Clinique pour les Tumeurs Endocrines Malignes Sporadiques et Héréditaires, Labellisation INCA 2009 IMAGERIE FONTIONNELLE Octréoscan (décrire grade de fixation) Autres : Pente Evolutive (3-12 mois) : Co-morbidités :

9 Réseau de Référence Clinique pour les Tumeurs Endocrines Malignes Sporadiques et Héréditaires, Labellisation INCA 2009 QUESTIONS POSEES