Dispositifs intra-utérins au cuivre (DIU)

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1 Dispositifs intra-utérins au cuivre (DIU)
Série de diapositives avancées T 380A au cuivre

2 Stérilisation féminine Taux de grossesse avec utilisation courante
DIU au cuivre : Efficacité Spermicides Préservatif féminin Méthode des jours fixes Préservatif masculin Contraceptifs oraux AMPR Scénario proposé : Les DIU font partie des méthodes de contraception réversibles les plus efficaces, avec un taux d’échec inférieur à 1 pour cent. Ce tableau compare les taux de grossesse des femmes utilisant un DIU T au cuivre avec les taux de grossesse de celles qui utilisent d’autres méthodes de contraception. Les rectangles rouges indiquent les taux de grossesse associés à une utilisation correcte et régulière, montrant la fréquence d’échec d’un contraceptif lorsqu’il est utilisé de façon correcte et régulière. Les rectangles bleus indiquent les taux de grossesse associés à l’utilisation courante de la méthode, montrant la fréquence d’échec d’un contraceptif dans la vie réelle où il risque de ne pas toujours être utilisé de façon correcte et régulière. Avec les DIU, il n’y avait pratiquement aucune différence entre les taux de grossesse associés à une utilisation correcte et régulière et les taux de grossesse associés à une utilisation courante. Comme le montre le graphique, les autres méthodes de contraception réversibles, comme les méthodes mécaniques ou les contraceptifs oraux, peuvent avoir des taux de grossesse faibles lors d’une utilisation correcte et régulière, mais des taux beaucoup plus élevés lors d’une utilisation courante. Avec le DIU, la femme n’a pas besoin de faire quoi que ce soit de manière régulière. (Si elle le souhaite, elle peut vérifier une fois par mois que les fils du DIU sont toujours présents et donc que le dispositif est bien en place, mais ce n’est pas obligatoire.) Etant donné que l’efficacité des DIU ne dépend pas d’une observance quotidienne par l’utilisatrice, les taux de grossesse associés aux DIU sont extrêmement faibles, même dans le cadre d’une utilisation courante. Les femmes qui utilisent un DIU ont un taux de grossesse similaire à celui des femmes qui ont choisi la stérilisation, une méthode non réversible. Références : 1. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2011;83: 2. Kulier R, Helmerhorst FM, O’Brien P, et al. Copper containing, framed intra-uterine devices for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD DIU (TCu 380A) Stérilisation féminine Taux de grossesse avec utilisation correcte et régulière Stérilisation masculine Taux de grossesse avec utilisation courante Implants 5 10 15 20 25 30 Pourcentage de femmes enceintes pendant la première année d’utilisation Source : Trussell, 2011.

3 Les DIU réduisent le risque de grossesse extra-utérine
Taux de grossesse extra-utérine pour 1 000 femmes-années Scénario proposé : Cette diapositive présente les résultats d’une étude estimant le risque de grossesse extra-utérine pour les utilisatrices de DIU au cuivre, les utilisatrices d’autres méthodes contraceptives et les femmes qui n’utilisent aucune méthode de contraception. Si une femme qui utilise un DIU tombe enceinte, elle est légèrement plus susceptible d’avoir une grossesse extra-utérine que les femmes utilisant d’autres méthodes de contraception. Cependant, étant donné que les DIU sont très efficaces pour prévenir une grossesse, le nombre global de grossesses extra-utérines est plus faible chez les utilisatrices de T au cuivre que chez les femmes qui utilisent autre méthode de contraception, et beaucoup plus faible que chez les femmes qui n’utilisent aucune méthode de contraception1. Référence : 1. Sivin I. Alternative estimates of ectopic pregnancy risks during contraception. Am J Obstet Gynecol. 1991;165(6 Pt 1):1900. Aucune Préservatif Tous les DIU Stérilisation COC TCu 380A méthode féminine Source : Sivin, 1991.

4 DIU : sans risque pour les femmes avec le VIH
Taux global de complications Retrait du DIU Expulsion du DIU Grossesses MIP Complications liées à uneinfection Complications peu différentes entre les utilisatrices de DIU infectées ou non par le VIH. Scénario proposé : La recherche suggère que les femmes infectées par le VIH peuvent utiliser sans risque des DIU. Une étude sur le long terme, menée pendant deux ans au Kenya, a évalué la santé de deux groupes de femmes ayant reçu un DIU. Le premier groupe comprenait 486 femmes qui n’étaient pas infectées par le VIH. Le deuxième groupe comprenait 150 femmes infectées par le VIH. Les chercheurs ont examiné les problèmes après la pose, comme une expulsion du DIU, une grossesse et une maladie inflammatoire pelvienne. Ils ont aussi pris note de la fréquence à laquelle les DIU étaient retirés en raison d’une infection, de saignements ou d’une douleur. Comme vous pouvez le voir sur ce graphique, le pourcentage de femmes signalant des complications après la pose d’un DIU était pratiquement identique pour les deux groupes – 14,7 % chez les femmes infectées par le VIH et 14,8 % chez les femmes non infectées. Le pourcentage de femmes signalant des problèmes liés à des infections – y compris une sensibilité ou une douleur pelvienne – était de 10,7 % chez les femmes infectées par le VIH est de 8,8 % chez les femmes non infectées. Bien que les femmes infectées par le VIH avaient tendance à avoir légèrement plus de problèmes liés à des infections, cette différence n’était pas significative sur le plan statistique. Il existait peu de différences entre les deux groupes en matière d’effets secondaires et de complications liées aux affections. Globalement, 85 % des femmes – quel que soit leur statut sérologique – n’avaient aucun problème avec le DIU. Ces observations suggèrent que les DIU représentent une méthode de contraception adaptée pour les femmes infectées par le VIH. Cela est particulièrement vrai pour les femmes qui veulent limiter les naissances pendant longtemps, ainsi que pour les femmes qui vivent dans des régions où l’accès à des services de stérilisation est limité1. Référence : Morrison CS, Sekadde-Kigondu C, Sinei SK, et al. Is the intrauterine device appropriate contraception for HIV-1-infected women? Br J Obstet Gynaecol 2001;108(8): Autres références : Browne H, Manipalviratn S, Armstrong A. Using an intrauterine device in immunocompromised women. Obstet Gynecol 2008;112:667–9. Heikinheimo O, Lahteenmaki P. Contraception and HIV infection in women. Hum Reprod Update Mar-Apr;15(2): Stringer EM, Kaseba C, Levy J, et al. A randomized trial of the intrauterine contraceptive device vs. hormonal contraception in women who are infected with the human immunodeficiency virus. Am J Ob Gyn August 2007; 197(2): 144: e2 – e8. Non infectées, N = 486 Infectées par le VIH, N = 150 Pourcentage de femmes dans l’étude kényane Source : Morrison, 2001.

5 L’utilisation de DIU n’augmente pas le risque de transmission du VIH
Inquiétude théorique : Une femme utilisant un DIU augmente-t-elle le risque de transmettre le VIH à son partenaire ? Résultats de la recherche : Aucune augmentation de l’excrétion cervicale après la pose Aucune augmentation du risque d’exposition à une dose plus élevée de virus pour le partenaire Scénario proposé : Pour les femmes infectées par le VIH, un risque théorique associé à l’utilisation des DIU est qu’ils pourraient augmenter l’excrétion de cellules cervicales infectées par le VIH, augmentant ainsi le risque de transmission du virus au partenaire sexuel. Dans une étude menée au Kenya, les chercheurs ont calculé le taux d’excrétion de cellules cervicales infectées par le VIH avant la pose d’un DIU, puis 4 mois après la pose. Les résultats n’ont montré aucune différence significative du taux d’excrétion cervicale chez les femmes infectées par le VIH avant et après la pose du dispositif. En d’autres mots, les données probantes actuelles suggèrent que les DIU n’augmentent pas la quantité de virus à laquelle le partenaire de la femme est exposé1. Référence : 1. Richardson BA, Morrison CS, Sekadde-Kigondu C, et al. Effect of intrauterine device on cervical shedding of HIV-1 DNA. AIDS 1999;13(15): Source : Richardson, 1999.

6 Risque de MIP le plus élevé dans les premières semaines après la pose d’un DIU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 8+ Durée écoulée depuis la pose du DIU Taux de MIP (pour 1 000 femmes-années) Année Mois (première année) Scénario proposé : Ce graphique illustre le risque de MIP chez les utilisatrices de DIU, pour 1 000 femmes-années. Il montre que le risque de contracter une MIP pour une utilisatrice de DIU est le plus élevé durant le premier mois suivant la pose du dispositif. L’explication la plus plausible est l’existence d’infections au niveau du col de l’utérus au moment de la pose du DUI. La pose d’un DIU peut transporter des bactéries depuis la partie inférieure jusqu’à la partie supérieure du tractus génital. Le risque diminue après le premier mois et reste faible, semblable aux taux observés chez les femmes n’utilisant pas de DIU1. Il est important de noter que, bien que le risque relatif de MIP chez les utilisatrices de DIU soit plus élevé au cours du premier mois après la pose, en terme de risque réel le taux reste très faible : 993 pour 1 000 femmes-années ne contracteront pas de MIP au cours du premier mois. Référence : 1. Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, et al. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet Mar 28;339(8796): Source : Farley, 1992.

7 La stérilité est liée aux IST et non aux DIU
Utilisation des DIU par le passé Anticorps anti-Chlamydia Non Oui Femmes stériles avec occlusion des trompes 93,6 % 6,4 % 61,7 % 38,3 % Femmes stériles sans occlusion des trompes (témoins) 94 % 6 % 64,6 % 35,4 % Femmes enceintes (témoins) 93,2 % 6,8 % 77,4 % 22,6 % Scénario proposé : La stérilité primaire est associée à des antécédents d’infection à Chlamydia, mais pas à une utilisation antérieure de DIU. Une étude cas-témoins menée au Mexique a comparé 358 femmes souffrant de stérilité primaire et d’occlusion des trompes, 953 femmes souffrant de stérilité primaire ne présentant pas une telle occlusion et 584 femmes enceintes pour la première fois. Les chercheurs ont recueilli des données sur l’historique d’utilisation de contraceptifs – y compris les DIU au cuivre –, des relations sexuelles et des infections du tractus génital. Chaque femme a subi des analyses sanguines pour rechercher la présence d’anticorps anti-Chlamydia. Comme le montre ce tableau, l’étude a trouvé que, dans chaque groupe, environ le même nombre de femmes avait utilisé un DIU par le passé, mais que plus de femmes des groupes stériles possédaient des anticorps dirigés contre Chlamydia1. Référence : 1. Hubacher, D. et al. Use of copper intrauterine devices and the risk of tubal infertility among nulligravid women. New England Journal of Medicine 2001;345(8): Source : Hubacher, 2001.

8 Les taux d’expulsion sont les plus élevés lors d’une pose après l’accouchement
Moment de la pose Taux d’expulsion Intervalle (plus de 6 semaines post-partum) Faibles (3 % pour un prestataire compétent) Immédiatement après l’accouchement (dans les 10 minutes) Légèrement plus élevés Rapidement après l’accouchement (entre 10 minutes et 48 heures) Modérément plus élevés Plus tard après l’accouchement (48 heures à 4 semaines) Elevés – généralement non recommandé Scénario proposé : Un DIU est moins susceptible d’être expulsé du corps d’une femme s’il n’est pas posé durant les quatre semaines qui suivent la naissance. Bien qu’une expulsion ne représente pas une grave complication, une expulsion non détectée entraîne un risque de grossesse. Les études ont montré que le taux d’expulsion est généralement plus élevé durant la période post-partum, en raison des changements que l’utérus subit pour revenir à sa taille normale. Le taux d’expulsion n’est que légèrement plus élevé lorsque l’implant est posé immédiatement après l’accouchement (dans les 10 premières minutes après l’expulsion du placenta). Il est modérément plus élevé si l’implant est posé après 10 minutes, mais avant la sortie de l’hôpital, en général 48 heures après l’accouchement. Les données pour les taux d’expulsion associés à une pose plus tard après l’accouchement – entre 48 heures et 4 semaines après l’accouchement – sont limitées, mais les taux semblent être relativement élevés et la pose n’est pas recommandée à moins qu’aucune autre méthode ne soit disponible ou acceptable pour la femme. Bien que les taux d’expulsion soient plus élevés lorsque la pose s’effectue après l’accouchement, une pose de DIU après l’accouchement pourrait se montrer avantageuse lorsqu’on considère le faible taux de femmes qui reviennent consulter par la suite pour se faire poser un DIU. Si une cliente choisit de se faire poser un DIU immédiatement après l’accouchement, il faut la conseiller sur le risque d’expulsion, plus important lorsque la pose s’effectue à cette période. Avant de poser un DIU en période post-partum, les prestataires doivent bénéficier d’une formation spécifique et d’une pratique encadrée. Les compétences du prestataire peuvent fortement influencer le risque d’expulsion1. Référence : 1. Chi IC, Wilkens L, Rogers S. Expulsions in immediate postpartum insertion of Lippes Loop D and copper T IUDs and their counterpart delta devices: An epidemiological analysis. Contraception, 1985; 32(2): Source : Chi et al, 1985.