En 2002, les 27 EMS fribourgeois, ayant mis en place les premiers principes de l’assistance pharmaceutique, ont vu diminuer de 4% le coût des médicaments.

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2 En 2002, les 27 EMS fribourgeois, ayant mis en place les premiers principes de l’assistance pharmaceutique, ont vu diminuer de 4% le coût des médicaments utilisés pour soigner leurs 1437 patients de plus de 80 ans. Les prévisions faites en 2001, sans tenir compte du travail en réseau médecins-pharmaciens-infirmières, envisageaient une augmentation des coûts de 10%. En médecine ambulatoire,de 1999 à 2002, les réseaux médecins-pharmaciens, avec les outils des cercles de qualité, ont obtenu une économie de 9% sur les médicaments prescrits, en comparaison avec un groupe contrôle de médecins travaillant seuls Société des pharmaciens et Société de médecine du Canton de Fribourg, en collaboration avec la Société Suisse des Pharmaciens

3 EMS: Médecins-Pharmaciens- Infirmières Cercles de qualité: Médecins-Pharmaciens Patients + Réseaux de proximité: Médecins, Pharmaciens, Patients

4 A l’occasion de cette audience, nous voulons: Convaincre qu’il est temps, pour le pouvoir politique, de donner un signal positif pour étendre les méthodes de travail des réseaux de proximité: En forçant tous les assureurs à stimuler de façon plus dynamique le développement de ces projets En introduisant dans la loi les textes nécessaires au développement de ces activités nouvelles [art. 4a OPAS] En nous aidant à trouver des ressources pour financer la recherche dans ce domaine (OFAS ou Fonds national de la recherchescientifique) Société des pharmaciens et Société de médecine du Canton de Fribourg, en collaboration avec la Société Suisse des Pharmaciens Montrer ce que permet la correction des incitations dans la remise des médicaments (RBP) Démontrer notre volonté et les aptitudes des pharmaciens et des médecins à travailler en réseaux, pour autant qu’ils ne soient pas imposés et trop grands Par les résultats positifs déjà obtenus, démontrer le fait que nous possédons les outils et les compétences pour réaliser un “managed care” concret, efficace et de proximité

5 Dr Michel Buchmann, pharmacien, Député au Grand Conseil Fribourg co-initiateur des projets cercles de qualité et assistance pharmaceutique en EMS. Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeois sous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières, dans le cadre d’un forfait fixé avec les assureurs. Dr Olivier Bugnon, Pharmacien-chef Policlinique médicale universitaire Lausanne. Evolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillant dans les cercles de qualité fribourgeois de 2000 à 2002. Dr Richard Nyffeler, médecin, Président de la SMCF, co-initiateur du projet cercles de qualité Fribourg Utilisation en médecine ambulatoire des outils et méthodes de travail précédents dans le cadre d’une pratique de la médecine en réseau Michèle Berger-Wildhaber, pharmacienne, Conseillère aux Etats Attitude actuelle des assureurs face à ces activités de “Managed Care” de proximité et soutien souhaité de la part de nos Autorités

6 Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeois sous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières, dans le cadre d ’un forfait fixé avec les assureurs En 1999 encore, il était possible de soigner les patients en EMS dans le cadre du forfait fixé par les assureurs et l’Afipa (Association fribourgeoise des institutions pour personnes âgées) tout en générant pour 80% d’entre eux un “bénéfice”. En 2000, la situation s’est inversée. En 2001, les traitements de 70% des patients n’étaient plus couverts par le forfait journalier de fr. 6.- (transfert en EMS de la gériatrie et de la psychogériatrie et augmentation de la médicalisation des patients). En 2002, l’Afipa, faisant le constat d’une croissance annuelle moyenne des coûts de 10% de 1998 à 2001, entre en contact avec les pharmaciens pour trouver une solution permettant de résoudre ce problème, soit le travail en réseau médecins-pharmaciens-infirmières, dans le cadre de l’assistance pharmaceutique. Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003

7 Evolution des déséquilibres dans le canton de Fribourg, dans la prise en charge du coût des médicaments et petit matériel en EMS,avant la mise en place de l'assistance pharmaceutique 0 20 40 60 80 100 1998199920002001 % des traitements des patients Excédents dépenses Excédents de recettes Données AFIPA,2001 Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeois sous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières, dans le cadre d’un forfait fixé avec les assureurs Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003

8 Evolution moyenne du coût réel/pat dans les EMS du canton de Fribourg (analysée et prévue* par l'AFIPA) 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 19981999200020012002* Coûts/patxan Daniel Pugin rapport AFIPA du 5 juin 2002 Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeois sous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières, dans le cadre d’un forfait fixé avec les assureurs Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003

9 Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeois sous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières, dans le cadre d ’un forfait fixé avec les assureurs Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003 Le travail préalable d’assistance pharmaceutique,réalisé dans 2 EMS depuis 1995, a permis de mettre en évidence: Un coût annuel effectif moyen/patient de fr. 2000.00 pour les médicaments utilisés par 110 résidants de plus de 80 ans. Une grande stabilité, des coûts des médicaments puisque nous observons des croissances relatives de 0% de 1995 au premier semestre 2003 pour un des établissements et de 20% de 1998 au 1er semestre 2003 pour l ’autre. Dans un but de comparaison, pour 40 patients ambulatoires de plus de 80 ans, provenant de la même région et avec les mêmes médecins, un coût annuel moyen/patient, en 2002, de fr. 3630.00 [en prix public LS, sans les taxes professionnelles (RBP)]

10 Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeois sous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières, dans le cadre d’un forait fixé avec les assureurs Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003 Evolution des coûts eff./pat dans 2 EMSayant mis en place l'assistance pharmaceutique dès 1995 0 500 1000 1500 2000 2500 199519961997199819992000200120021er sem 03x2 Coût eff/pat [fr] RsMCotNDSiv Total: 110 patients

11 Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeois sous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières, dans le cadre d ’un forfait fixé avec les assureurs Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003 Pour les directeurs d ’EMS, la tentation était grande de sortir du forfait et de transférer les coûts dans l ’ambulatoire. Les assureurs étaient prêts à l ’accepter, en ignorant les conséquences économiques d’un tel changement Nous avons pu leur démontrer qu ’il fallait dans ces conditions s’attendre à un surcoût pour les médicaments de 1,6 mio. pour 1750 patients. Nous avons finalement abouti à une convention Santésuisse-Afipa qui met en place les principes du travail en réseau avec un pharmacien honoré pour ses activités et les médicaments fournis dans le cadre d ’un forfait.

12 Sous la pression de l‘évolution des coûts des médicaments dans les EMS Deux évolutions étaient possibles: Dépenses enmédicaments parpatienttotal (pour1753lits) Maintenir une enveloppe avec un forfait journalier mais en l‘adaptant. Système hospitalier(2001) Fr. 2‘185.-(Afipa)env. 3,8Mios Passer en système ambulatoire avec gestion des dossiers en pharmacieFr. 3‘100.-(prix public) env. 5,4Mios Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeois sous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières, dans le cadre d ’un forfait fixé avec les assureurs Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003

13 Propositionsdes pharmaciens, acceptées par SantéSuisse et base du contrat de partenariat AFIPA- SantéSuisse 1.Augmenter le forfaitmédicaments, indépendamment du typedepatient Fr. 6,50 parpatientet parjouraulieude Fr. 6.-,pour des médicaments payés au prix coûtant, soit untotal (calculé pour1753lits) de 4,20Mios 2.Financer l‘assistance pharmaceutique (conditions:cahierdescharges reconnuparleDépartement de la santé publique et lesassureurs;attestation SSPh deformation spécialisée) Fr.1,00 par patient et parjour,soit un total (calculé pour 1753 lits)de 0,64Mios TOTAL (1+2)4,84 Mios Remarque: L‘assistance pharmaceutique estdéjà financée si elle permetd‘obtenir une rationalisationde 15%de la dépense en médicaments ! Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeois sous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières, dans le cadre d’un forfait fixé avec les assureurs Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003

14 3. Chaque EMS déclare annuellement son résultat, documenté par un rapport d‘assistance pharmaceutique 4. Création d‘un pot commun des EMS fribourgeois En cas d‘excédent : 60% sont placés dans le pot commun et 40% restent dans l‘EMS comme incitation à la qualité 5. Utilisation du pot commun (sur la base d‘un règlement d‘utilisation à définir) pour des patients et traitements particulièrement coûteux 6. Si déficit systématique et répété: analyse avec un expert indépendant désigné par l‘AFIPA et les assureurs Propositions des pharmaciens,acceptées par SantéSuisse et base du contrat de partenariat AFIPA-SantéSuisse Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeois sous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières, dans le cadre d’un forfait fixé avec les assureurs Dr Michel Buchmann, pharmacien, 11.2003

15 Le montant des fonds dans le pot commun,ristournés sur la base des rapports d‘assistance pharmaceutique, est un indicateur de l‘adéquationdusystème aux besoinsdes EMS: Si le contenu est trophaut: baisse duforfait possible Si le contenu est trop bas: hausse duforfait à négocier Propositions des pharmaciens, acceptées par SantéSuisse et base du contrat de partenariat AFIPA-SantéSuisse Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeois sous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières, dans le cadre d’un forfait fixé avec les assureurs Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003

16 Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeois sous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières, dans le cadre d’un forfait fixé avec avec les assureurs Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003 1803.00 2007.00 2185.00 2427.00 2329.00 2648.00 1000.00 1200.00 1400.00 1600.00 1800.00 2000.00 2200.00 2400.00 2600.00 2800.00 19981999200020012002 Coût médicaments annuel moyen par résident [Fr] Comptes AFIPA Projection AFIPA +11.3% +8.9% +11.1% - 4.1% Analyse 1998-2002 des coût globaux de 30-35 EMS (données AFIPA) En 2002, première année de l ’application du modèle de l ’assistance pharmaceutique, le coût des médicaments délivrés à 1437 patients a diminué de 4,1%

17 Évolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeois sous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières, dans le cadre d’un forfait fixé avec les assureurs Il y a un avantage évident à fonctionner dans un forfait pour la gestion des médicaments utilisés dans les EMS (Managed Care de proximité). Mais il faut mettre en place les conditions suivantes: 2. Désigner un pharmacien responsable pour diriger le travail 1. Obtenir un engagement des assureurs, dans le cadre d ’un partenariat, à réviser annuellement les forfaits, en fonction de l ’évolution des traitements. 3. Maintenir un système d’honoraire pour financer l’activité professionnelle du pharmacien. 4. Ne pas punir les établissements qui tardent à obtenir des résultats (2 à 3 années de mise en route afin que la confiance réciproque se mette en place) 5. Afin de réduire les coûts de fonctionnement, utiliser la proximité de la pharmacie publique et du pharmacien, son informatique et ses compétences en matière de gestion des cercles de qualité internes à l’EMS. 6. Coaching continu pour maintenir les objectifs atteints Dr Michel Buchmann, pharmacien, 11.2003

18 Une démonstration de l’avantage du travail en réseau: Au 30 juin 2002, détection dans l’EMS de Cot. d’une augmentation des coûts en médicaments de 32%, alors qu ’ils étaient très stable auparavant. En juillet les causes sont identifiées: 1/3 dû à l ’introduction de nouveaux médicaments chers, 2/3 dû à des augmentations des volumes En août, réunion de travail (cercle de qualité) avec les médecins et infirmières afin de définir les corrections indispensables Conséquence mesurée: croissance des coûts durant le 2ème semestre 2002: 0%. Et sur toute l ’année 2002: 16%. En juin 2003, mise en évidence d’une baisse de coût des médicaments de 13.9%, ce qui ramènera, fin 2003, les coûts au niveau de l ’année 2001 Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeois sous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières, dans le cadre d’un forfait fixé avec les assureurs Dr Michel Buchmann, pharmacien, 11.2003

19 Evolution du coût réel/pat de 1995 à 2002 dans 2 EMS 0 500 1000 1500 Coûtréel/pat [fr] RmC ND RmC 9428698629009559969431369 ND 583504612800770936879903 12345678 19952002 ( 1er semestre) Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeois sous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières, dans le cadre d’une enveloppe budgétaire fixée avec les assureurs Dr Michel Buchmann, pharmacien, 11.2003 Un exemple d’une intervention d ’un pharmacien

20 A laRsMCot, la baisse des coûts durant le premier semestre 2003 est importante et se situe à–13.9%. Avec ce résultat, nous retrouvons les niveaux des coûts de médicaments de 2001 alors que nous faisions face, il y a 12 mois, à une croissance des coûts de 32% durant le 1 er semestre. Il est toutefois constaté dans les analyses effectuées que les coûts augmentent pour les analgésiques, lesantihypertenseurs, les tranquillisants, les neuroleptiques, les antidépresseurs, les anticalciques et les diurétiques. Ces augmentations sont compensées par la baisse importante de coût des antiasthmatiques, des antibiotiques et des IPP. D’autre part plusieurs groupes disparaissent du top80. Signalons les antiépileptiques, lesantimycotiques, les « varia métabolique ». Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeois sous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières, dans le cadre d’une enveloppe budgétaire fixée avec les assureurs Dr Michel Buchmann, pharmacien, 11.2003 Commentaire général transmis aux médecins et infirmières de l ’EMS:

21 Evolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillant dans les cercles de qualité fribourgeois de 2000 à 2002. Dr Olivier Bugnon, Pharmacien-chef Policlinique médicale universitaire Lausanne Qu‘est-ce qu‘un cercle de qualité? Un groupe stable de 5 à 15 médecins et pharmaciens Se réunissant de manière volontaire Pour aborder la pratique quotidienne de manière collégiale, voire interdisciplinaire Sur la base de données objectives décrivant leur pratique Avec l’aide d’un modérateur Pour trouver des idées d’amélioration de la pratique Ou mettre en place des guidelines Tout en évaluant le succès des mesures prises Donc… chaque participant est acteur et non spectateur 1. Structure de travail 3. Des résultats 2. Procédure de travail 4. Recherche

22 Réseau de proximité et coaching centralisé Instruments de formation adaptés à la pratique ambulatoire (bases pharmacologiques, pharmacovigilance, discussion de guidelines, profils cliniques et économiques des médicaments) Compétences d’analyses des processus et des résultats Données validées, comparatives, annuelles 1. Qualité de la structure de travail Évolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillant dans les cercles de qualité fribourgeois de 2000 à 2002.

23 Retour dynamique d’informations vers les professionnels pour une amélioration continue de la qualité des prestations de soins Formation continue interdisciplinaire Consensus de thérapie basés sur l’efficience et le pragmatisme du terrain ambulatoire Evaluation de la pertinence des nouveautés médicamenteuses pour la pratique médicale ambulatoire et promotion réfléchie des génériques 2. Qualité des procédures de travail Évolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillant dans les cercles de qualité fribourgeois de 2000 à 2002.

24 Amélioration interdisciplinaire de la qualité des soins Quelle méthode pour le retour d’informations ? Atteinte des objectifs thérapeutiques? Qualité de vie ? Economicité ? Satisfaction ? Diagnostic Retour d’informations et expertise Prescriptions Validation pharmaceutique Délivrance commentée DOSSIER PATIENT EN PHARMACI E Promotion de la santé Suivi Suivi médi cal Évolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillant dans les cercles de qualité fribourgeois de 2000 à 2002.

25 1. Statistiques de prescription en benchmarking, par classe thérapeutique 2. Bases cliniques et thérapeutiques en fonction des guidelines et consensus 3. Profils coût/avantages des thérapies. Evaluation des glissements thérapeutiques et des substitutions génériques possibles 4. Consensus établi par le cercle de qualité lui-même 5. Application du consensus 6. Mesure de l‘évolution de la prescription (étude d‘impact en benchmarking) 7. Optimisation de la prescription; update des consensus Procédure de travail des cercles de qualité Développement continu de la qualité de la prescription Évolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillant dans les cercles de qualité fribourgeois de 2000 à 2002.

26 Satisfaction des participants (volontaires) et augmentation du nombre des cercles en Suisse Economies démontrées (frein à l’augmentation) Observatoire de la prescription médicale –benchmarking national et profil individuel par médecin –suivi de l’évolution du marché –analyse de la cohérence vis-à-vis des guidelines et des consensus 3. Qualité des résultats Évolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillant dans les cercles de qualité fribourgeois de 2000 à 2002.

27 Evolution du nombre de pharmaciens et de médecins engagés volontairement dans les cercles de qualité 1997: 9 cercles (FR), environ 35 médecins, 15 pharmaciens 1998: 6 cercles (FR), environ 27 médecins, 11 pharmaciens 2000: 13 cercles (new: 4 à Genève et 3 à Winterthur), plus de 90 médecins, 20 pharmaciens 2001: 23 cercles (new: 9 à Fribourg et 1 en Argovie) 2002: Plus de 180 pharmaciens en formation 2003:Plus de 300 médecins, plus de 30 cercles, plus de 50 pharmaciens consultants + 150 pharmaciens en formation continue, dans 7 cantons (FR, GE, ZH, AG, VS, NE, BE) Mais... Seulement 1 contrat à Fribourg avec 4 assureurs (CSS, Helsana, Groupe Mutuel et Visana) et 1 contrat partiel en Valais (seulement avec Cosama)! Évolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillant dans les cercles de qualité fribourgeois de 2000 à 2002.

28 Analyse comparatives 1999-2002 des coûts médicaments totaux (LS+taxes) par patient dans les 6 cercles de qualité „pionniers“ Source de données brutes : OFAC (2003) Évolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillant dans les cercles de qualité fribourgeois de 2000 à 2002.

29 Economie des cercles de qualité médecins-pharmaciens entre 1999-2002 Coût médic de 24 médecins « pionniers » en 2002: Fr. 12’941’039.60 pour 25’101 patients (TVA comprise, MSC déduit, taxes incluses) 9% d’économie mesurés entre 1999 et 2002 par rapport à l’évolution d’un groupe contrôle de 79 médecins romands = Fr. 48’528.90 d’économie par médecin = Fr. 46.40 fr par patient Source de données brutes : OFAC (2003) Évolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillant dans les cercles de qualité fribourgeois de 2000 à 2002.

30 Part de l‘honoraire professionnel dans la facture totale des médicaments (exemple du groupe des 24 médecins „pionniers“) Source de données brutes : OFAC (2003) Évolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillant dans les cercles de qualité fribourgeois de 2000 à 2002. 396.70 0.00 396.7 456.6 0.26 456.86 488.97 13.72 502.69 474.54 41.02 515.56 0 100 200 300 400 500 600 Coûts du produitHonoraireCoût total Coût médicaments annuel par patient [SFr] 1999200020012002 (7.96 % du coût total)

31 Résultats en fonction de la participation effective aux cercles de qualité médecins- pharmaciens comparaison de l‘évolution des coûts médicaments 2001-2002 Source de données brutes : OFAC (2003) Évolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillant dans les cercles de qualité fribourgeois de 2000 à 2002.

32 Les cercles de qualité médecins-pharmaciens comme « Observatoire de la prescription médicale » L’exemple des antibiotiques (voir ci-après) Évolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillant dans les cercles de qualité fribourgeois de 2000 à 2002.

33 Coût médicament par patient pour les ANTIBIOTIQUES Relation entre le résultat de chaque médecin en 2000 et l‘indice de fréquence de prescription Update 02 2002 Source de données brutes : OFAC (2001) Évolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillant dans les cercles de qualité fribourgeois de 2000 à 2002.

34 Prescription d’ANTIBIOTIQUES 2000-2002 du groupe contrôle-2003 des cercles de qualité FR Noms de marques composant 80.5% des coûts de la classe en 2002 Source de données brutes : OFAC (2003) Évolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillant dans les cercles de qualité fribourgeois de 2000 à 2002.

35 Développement d’indicateurs descriptifs et prédictifs Input sur la réflexion des coûts globaux de santé (p.ex. thérapie préventive cardiovasculaire) Elargissement du concept aux autres activités de soins (p.ex. labos, imagerie médicale, consultations, etc…) Projets interdisciplinaires en route ou souhaités : –Medication review (analyse pharmaceutique de dossiers de patients particuliers) –Suivi de la compliance (limitation des gaspillages et optimisation des résultats thérapeutiques) –Disease management (coordination des soins de certaines pathologies) 4. Recherche et développements Évolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillant dans les cercles de qualité fribourgeois de 2000 à 2002.

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37 En tant que médecin membre d’un cercle de qualité et médecin conseil d’un EMS, je peux confirmer: Que les outils informatiques pour réaliser ce travail existent Que la phase d’ “industrialisation” de ces outils est en route Que les méthodes de travail sont en place Que la collaboration entre médecins, pharmaciens et personnel des soins fonctionne, en s’améliorant constamment. Dr Richard Nyffeler, médecin, 11.2003 Utilisation en médecine ambulatoire des outils et méthodes de travail précédents dans le cadre d’une pratique de la médecine en réseau

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43 Utilisation en médecine ambulatoire des outils et méthodes de travail précédents dans le cadre d’une pratique de la médecine en réseau Dr Richard Nyffeler, médecin, 11.2003

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45 Groupes thérapeutiquesparamètres clef228106Référence AINS topiquesPosition du groupe2624 Proportion pat. Traités [%]10%18.70%8.30% Prix d'un ttt journalier13.23/eo17.2/eo21.2/eo Compliance estimée [%] Ecofenac lipogel 100g65.80%Sportusal spray28.60%Flector tissugel 10p48% Voltaren emulgel 100g13.60%Flector tissugel 10p21.40%Assan gel 100g8.90% 79.40%??16.40%Flector tissugel 5p6.60% Dolo arthrosenex 100g7.40%Ecofenac lipogel 100g6.20% Fastum gel 100g4.80%Fastum gel 100g4.80% Indocid gel 100g3.60%Voltaren emulgel 100g4.20% 82.20%79% Exemple d ’une analyse détaillée des prescriptions d’AINS topiques par les médecins 106 et 228, permettant la discussion et la mise en place d ’attitudes thérapeutiques consensuelles: Dr Richard Nyffeler, médecin, 11.2003 Utilisation en médecine ambulatoire des outils et méthodes de travail précédents dans le cadre d’une pratique de la médecine en réseau

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47 Le travail de détail en cercle de qualité Les données personnelles d’optimalisation du rapport qualité/prix des médicaments à choisir en première priorité Le suivi du bon usage des médicaments par les patients Le suivi de l’application des consensus retenus Le suivi de l’évolution scientifique des thérapies permettent aux réseaux médecins-pharmaciens de proximité de développer les synergies nécessaires au contrôle des coûts des thérapeutiques, à condition que les bonnes incitations aient été mises en place. Dr Richard Nyffeler, médecin, 11.2003 Utilisation en médecine ambulatoire des outils et méthodes de travail précédents dans le cadre d’une pratique de la médecine en réseau

48 Les réseaux médecins-pharmaciens de proximité sont une réalisation qui s’approche de l’idéal en matière d’objectifs d’un système de santé publique de type libéral-social: - Initiative privée, par des professionnels offrant un service public financé par des capitaux privés - Pas d’intervention de l’Etat ni de frais administratifs à charge de la collectivité - Application directe de l’objectif ultime de la LAMal: la meilleure qualité au moindre coût, afin de main- tenir l’accès aux soins pour tous autant que possible. CONSTAT POSITIF:

49 Les réseaux médecins-pharmaciens de proximité sont fragiles car ils exigent un investissement personnel constant de chaque participant sans incitations durables: - les patients ne sont pas encouragés à choisir les médecins et pharmaciens travaillant en cercles de qualité - chaque assureur-maladie s’intéresse surtout à trouver un avantage spécifique, exclusif et à court terme qui le distingue des autres plutôt qu’à l’amélioration générale des soins. - il y a environ 100 assureurs-maladie, et la LAMal a atomisé leur mission de santé publique. CONSTAT NEGATIF:

50 Guider les forces du marché et de la concurrence par des conditions-cadre corrigeant les mécanismes incitatifs (revenu, succès, récompense, pénalité, échec, punition) de sorte que la recherche de succès privé se superpose le plus possible à l’intérêt général. Rôle du législateur dans un système de santé libéral-social:

51 Objectifs du marchéButs de santé publique Vendre le plus cher possible.Le moindre prix. Vendre le plus possible.Le volume nécessaire. Vendre à ceux qui ont lesAccessible à tous. moyens. Vendre là où c’est rentable.Réseau de proximité. Court terme.Durable. Qualité comme argument deQualité comme objectif vente (vrai ou faux) Offrir aussi du luxe…Limité au nécessaire. Incitations antagonistes entre santé publique et lois du marché

52 les producteurs et vendeurs les spécialistes du marketing (discounters, vente au volume) les décideurs et leurs sous-traitants ou associés intéressés au chiffre d’affaires resp. au bénéfice. Qui a intérêt aux incitations du type commercial, non corrigé ? $

53 - Non. Il sont occupés à la sélection des risques. En outre, la masse salariale des employés d’un assureur LAMal dépend de la masse des dépenses. Ils chassent les avantages à court terme exclusifs à un assureur, en particulier les rabais sans aucun égard envers la qualité ou le maintien d’un réseau de soins de proximité. Qui peut corriger les incitations ? - les assureurs-maladie Mais le font-ils ?

54 - Non ! Il demande davantage de « marché » sans réflexion sur les incitations. Au lieu de se fixer un objectif de santé publique et d’encourager tous les petits pas qui vont dans ce sens, il veut des méga réseaux contre-nature et transférer le risque économique de l’assureur sur le réseau ! C’est contradictoire, car dans ce cas l’assureur est superflu: le réseau peut aussi encaisser des primes lui-même ! Qui peut corriger les incitations ? Le législateur. Mais le fait-il ?

55 - Non ! Car en donnant le pouvoir aux assureurs et la responsabilité économique aux professionnels, il transfert la responsabilité du risque de rationnement sur leurs épaules. Face à l’augmentation des coûts de la santé dont ils ne sont de loin pas les seuls responsables, ils seront en face d’un dilemme inacceptable. Qui peut corriger les incitations ? Le législateur. Mais le fait-il ?

56 Alors que faire ? (1) Obliger les assureurs à prendre en charge des activités dont l’intérêt général est démontré, par exemple le travail en réseau médecins- pharmaciens-patients. Pour cela, il faut étoffer la liste des prestations des pharmaciens à l’article 4a OPAS (en respect du champ laissé par l’article 25.2.h LAMal), et prévoir une position Tarmed ou un droit à une valeur du point supérieure pour les médecins qui participent aux réseaux de proximité, dans le cadre d ’un contrôle d ’efficience à mettre en place.

57 Alors que faire ? (2) Faire la chasse aux incitations économiques qui éloignent les professions médicales de l’intérêt général et les corriger inlassablement. Par exemple, les cercles de qualité ne peuvent fonctionner qu’avec des pharmaciens rémunérés de manière indépendante du prix (Rémunération basée sur les prestations RBP) et des médecins libres de toute pression pécuniaire lors de la prescription.

58 Directive 92/98/CEE du Conseil, du 31 mars 1992, concernant la publicité faite à l‘égard des médicaments à usage humain: „…les personnes habilitées à prescrire des médicaments doivent être à même d‘exercer ces tâches en toute objectivité, sans être influencées par des incitations financières directes ou indirectes“ A ce titre, le droit européen est plus clair que notre art. 33 LPth: (à reformuler dans ce sens à la prochaine occasion)

59 Alors que faire ? (3) Encourager la création immédiate de chaires d’enseignement et de recherches universi- taires en pharmaco-économie et pharmacie sociale. (Branches fortement présentes aux USA: Pharmaco-Economy and Social Pharmacy) Préciser la mission de politique sociale des assureurs-maladie dans la Loi pour diminuer leur incohérence souvent contre-productive. Sinon elles créent elles-mêmes le berceau de la caisse unique.

60 Aucun Etat ou entreprise ne peut encore payer: - l’inefficacité - l’incompétence - l’inconséquence - l’incohérence Par contre, ne pas encourager leur contraire relève de l ’abandon irresponsable!