Sécurisation de la Prise en Charge Médicamenteuse : Partage d’expérience en Pays de la Loire 28 mai 2013 Journée organisée par en partenariat avec Mise.

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1 Sécurisation de la Prise en Charge Médicamenteuse : Partage d’expérience en Pays de la Loire 28 mai 2013 Journée organisée par en partenariat avec Mise en place d’un processus de conciliation des traitements médicamenteux Raphaël WIELGO Pharmacien / Etablissements de santé Baugeois Vallée 1

2 Sécurisation de la Prise en Charge Médicamenteuse : Partage d’expérience en Pays de la Loire 28 mai 2013 Journée organisée par en partenariat avec 2 Pourquoi cette démarche ? Conciliation médicamenteuse = processus pluri- professionnel et interactif qui garantit la continuité des soins en intégrant à une nouvelle prescription les traitements en cours du patient (E. Dufay / CH Lunéville) Contexte local  patients très âgés, polymédicamentés, peu informés sur leurs traitements  patients avec troubles cognitifs sévères  création d’un poste d’interne en Pharmacie (novembre 2012) en lien avec un nouveau projet de service

3 Sécurisation de la Prise en Charge Médicamenteuse : Partage d’expérience en Pays de la Loire 28 mai 2013 Journée organisée par en partenariat avec Pourquoi cette démarche ? (suite) Contexte règlementaire  Certification HAS V2010 : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient. «Sa continuité nécessite de prendre en compte le traitement personnel du patient à l’admission, de documenter l’exhaustivité du traitement médicamenteux lors des transferts et de la sortie »  Arrêté du 06/04/2011  Contrat de bon usage du médicament et des dispositifs médicaux V2013-2017

4 Sécurisation de la Prise en Charge Médicamenteuse : Partage d’expérience en Pays de la Loire 28 mai 2013 Journée organisée par en partenariat avec Quels outils ? Fiche de conciliation des traitements PATIENT Nom : Age : Service/n° chambre : SOURCES Date conciliation : Ordonnance patient : Entretient avec le patient : Entretient avec un proche : Médicaments apportés : Traitement avant admission Statut Traitement à l'admission Correct / Diver- gent Intention- nel / Non intention- nel A documen- ter / A corriger Commentaires Médicament / dosage / forme Posologie Pilulier conforme / non conforme Médicament / dosage / forme Posologie

5 Sécurisation de la Prise en Charge Médicamenteuse : Partage d’expérience en Pays de la Loire 28 mai 2013 Journée organisée par en partenariat avec Quel mode opératoire ? 1- Recherche d’informations sur les traitements pour tout patient/résident admis dans l’établissement (Médecine / SSR / Ehpad)  interne en Pharmacie  sources : prescription médecin traitant / prescription spécialiste / prescription établissement hospitalier / fiche trajectoire / fiche de transfert IDE / lettre d’admission / CR d’hospitalisation / traitements amenés par le patient 2- Saisie des traitements dans la fiche Excel  interne en Pharmacie 5

6 Sécurisation de la Prise en Charge Médicamenteuse : Partage d’expérience en Pays de la Loire 28 mai 2013 Journée organisée par en partenariat avec Quel mode opératoire ? (suite) 3- Comparaison avec la prescription hospitalière à l’admission  interne en Pharmacie  statut des traitements : - poursuivi - modifié (substitution médicament au livret / modification heure de prise ou posologie) - arrêté - débuté  identification des divergences : - arrêt d’un traitement au long cours - début de traitement non justifié - poursuite de traitement non justifiée (ATB) - modification de posologie non justifiée…

7 Sécurisation de la Prise en Charge Médicamenteuse : Partage d’expérience en Pays de la Loire 28 mai 2013 Journée organisée par en partenariat avec Quel mode opératoire ? (suite) 4- Analyse des divergences  interne en Pharmacie  documentées ?  sources : - observation médicale / biologie (dossier patient informatisé) - contact avec le prescripteur - contact avec l’IDE - contact avec le patient  classification : divergences intentionnelles / non intentionnelles  contact médecin 5- Nouvelle prescription si nécessaire  médecin

8 Sécurisation de la Prise en Charge Médicamenteuse : Partage d’expérience en Pays de la Loire 28 mai 2013 Journée organisée par en partenariat avec Quel bilan après 4 mois ? Du 16/11/2012 au 27/02/2013 :  154 patients conciliés (temps moyen = 2h / patient)  1 484 lignes de prescription étudiées  52 contrôles de traitements amenés par le patient  46 contacts avec le prescripteur  seulement 3 entretiens avec les patients (troubles cognitifs ++) 8

9 Sécurisation de la Prise en Charge Médicamenteuse : Partage d’expérience en Pays de la Loire 28 mai 2013 Journée organisée par en partenariat avec Quel bilan après 4 mois ? (suite)  95 divergences (72 I + 23 NI)  18 prescriptions médicales modifiées  principales classes concernées par les divergences : antalgiques / statines / anti-agrégants / anti- coagulants oraux et injectables (omission / posologie erronée) Indicateurs Med’Rec de l’OMS : MR2 : 0,47 divergence intentionnelle par patient concilié (72/154) MR3 : 0,15 divergence non intentionnelle par patient concilié (23/154) MR4 : 11% des patients avec au moins une divergence non intentionnelle (17/154) MR5 : 69% des patients sans aucune divergence (106/154)

10 Sécurisation de la Prise en Charge Médicamenteuse : Partage d’expérience en Pays de la Loire 28 mai 2013 Journée organisée par en partenariat avec Quelles difficultés rencontrées ? Pratique nouvelle  nécessité d’informer et d’expliquer l’intérêt de la démarche aux médecins et aux soignants Absence de méthodologie validée par une société savante  problème de reproductibilité, pas de comparaison possible entre CH, choix des indicateurs ? Processus chronophage  présence de l’interne en Pharmacie indispensable Recueil de données  fiabilité discutable des fiches de liaison IDE et des fiches trajectoire + exhaustivité des données ? Traitements amenés par les patients :  sont-ils toujours d’actualité ?  sont-ils ceux pris par la personne hospitalisée (conjoint(e) ?) ?  nécessité d’accès au Dossier Pharmaceutique ou contact avec les officinaux 10

11 Sécurisation de la Prise en Charge Médicamenteuse : Partage d’expérience en Pays de la Loire 28 mai 2013 Journée organisée par en partenariat avec Quelles difficultés rencontrées ? (suite) Entretiens avec les patients  difficiles (troubles cognitifs et patients assez peu informés de leurs traitements) Défaut de traçabilité de la réévaluation du rapport bénéfice/risque de chaque traitement dans le dossier patient (documentation du caractère intentionnel) Démarche de conciliation plus aisée quand admission directe du domicile que quand transfert d’un autre établissement (difficultés pour savoir si changements intentionnels) surtout si hospitalisation non programmée (état de décompensation  nombreux changements thérapeutiques)