Organe tubulaire 25 cm long, 2 cm diamètre 15 à 40 cm arcade dentaire

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1 Organe tubulaire 25 cm long, 2 cm diamètre 15 à 40 cm arcade dentaire
ANATOMIE OESOPHAGE Organe tubulaire 25 cm long, 2 cm diamètre 15 à 40 cm arcade dentaire Divisé en Oeso cervical : 5 cm Oeso thoracique : Oeso abdominal : 3 cm En pratique : 3 tiers

2 ANATOMIE ŒSOPHAGE : rapports
Oeso cervical : trachée en avant lobes thyroidiens nerfs récurrents (voix) vertèbres en arrière Rapports oeso cervical : a relever proximité colonne : osteophytes chez vieilles personnes raucité si tumeur envahissant récurrents compression trachéale par prothèse prothèse vocale oeso-trachéale Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

3 ANATOMIE ŒSOPHAGE : rapports
Oesophage thoracique trachée -->bifurcation crosse aortique : empreinte veine azygos cœur : echo-cardio aorte descendante plèvre

4 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.
ANATOMIE OESOPHAGE Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

5 Absence de séreuse : favorise infection et dissémination cancer
ANATOMIE OESOPHAGE Trois couches : Muqueuse : malpighienne Sous-muqueuse Musculeuse Absence de séreuse : favorise infection et dissémination cancer

6 Epithelium malpighien et glandulaire
Œsophage cervical Metaplasie glandulaire Ligne Z : jonction muqueuse Oeso-gastrique

7 ŒSOPHAGE : PHYSIOLOGIE
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8 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.
ESTOMAC : ANATOMIE Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

9 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

10 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

11 ANATOMIE GASTRIQUE : RAPPORTS
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12 ANATOMIE GASTRIQUE :ARTERES
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13 ANATOMIE GASTRIQUE :VEINES

14 Varices oesophagiennes et gastriques (cardia)

15 ANATOMIE GASTRIQUE: NERFS
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16 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.
PAROI GASTRIQUE Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

17 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

18 PHYSIOLOGIE GASTRIQUE : MOTILITE (1)
1) Accumulation des liquides et des solides dans le 1/3 supérieur de l’estomac. 2)Brassage dans les 2 tiers inférieurs Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

19 PHYSIOLOGIE GASTRIQUE : MOTILITE (2)
3) Evacuation après réduction des solides en fines particules 4) Les fragments non réductibles franchisent le pylore pendant la période interdigestive (complexes moteurs migrants) Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

20 VIDANGE GASTRIQUE ISOTOPIQUE
Mesure de la radioactivité gastrique après ingestion d’un repas standard marqué par un isotope Si temps de vidange ralenti, on parle de gastroparésie Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

21 PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE (1)
Acide chlorhydrique : HCL Le pH gastrique peut descendre jusqu’à 0.8 Pepsine : enzyme de digestion des protéines activée si pH < 5 Mucus : rôle auto-protecteur Facteur intrinsèque : seule fonction vitale de l’estomac nécessaire à l’absorption de la Vitamine B12

22 PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE (2)
Facteurs stimulant la sécrétion gastrique : Paracrine (hormonal local) : histamine Nerveux : acétyl-choline sécrétée par le nerf vague Hormonal : gastrine sécrétée dans l’antre gastrique

23 PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE
Glandes fundiques Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

24 PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE
Shéma représentatif de la stimulation de la cellule pariétale sécrétant l’acide les anti-H2 bloquent le récepteur à l’histamine les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) bloquent la sécrétion en bout de chaine Pompe à protons Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

25 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.
PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE: Facteurs déclenchant la sécrétion gastrique Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

26 SECRETION ACIDE GASTRIQUE : TEST DE STIMULATION
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27 PHYSIOLOGIE absortion vitamine B12
Causes carence B12 : carence alimentaire gastrectomie gastrite atrophique auto-immune de Biermer Atteintes ou résection grèle terminal Conséquences : anémie macrocytaire troubles neurologiques Biopser le fundus en cas de carence en B12 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

28 Gastrite atrophique (Biermer)

29 SYMPTOMES OESOPHAGIENS
dysphagie douleur pyrosis constriction odynophagie régurgitations plaintes ORL ou respiratoires Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

30 Cancer œsophage ou comprimant l’œsophage
DYSPHAGIE : CAUSES Cancer œsophage ou comprimant l’œsophage Oesophagites peptiques, infectieuse, médicamenteuse, caustique, radique, à eosinophiles Anneau de Schatski et webs (membranes) Achalasie (sclérodermie)

31 DIVERTICULES DE L’OESOPHAGE
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32 infections respiratoires
DIVERTICULE DE ZENKER Gène pharyngée dysphagie sécheresse de gorge raucité régurgitation infections respiratoires ! Danger de perforation à l ’introduction de l ’endoscope

33 DIVERTICULE DE ZENKER : TRAITEMENT
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34 AUTRES DIVERTICULES DE L ’ŒSOPHAGE
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35 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.
HERNIE HIATALE Pyrosis, reflux si grosse : douleur rétro-sternale palpitations dyspnée post-prandiale complications : anémie ferriprive ulcères du collet (Cameron) torsion traitement : celui du reflux Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

36 HERNIE HIATALE

37 MALADIE DU REFLUX GASTRO_OESOPHAGIEN
= symptômes et/ou lésions d ’oesophagite résultant d ’un reflux gastro-oesophagien Symptômes : pyrosis postural douleurs rétrosternales odynophagie, dysphagie asthme et plaintes ORL maladie la plus fréquente en gastro 50 % patients avec plaintes : endoscopie nl

38 PATHOGENIE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
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39 ALIMENTS FAVORISANT LE RGO

40 Ph METRIE OESOPHAGIENNE DE 24 heures
Indications plaintes avec endoscopie normale corrélation entre douleur et reflux (marqueur événement) plaintes ORL contrôle efficacité chirurgie Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

41 CLASSIFICATION DES OESOPHAGITES PEPTIQUES (1)
Grade 1 = Grade 2 Savary-Miller Grade C Los Angeles : Grade A < 5 mm Grade B >5mm Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

42 Oesophagite grade 1 de Savary
Grade B Los Angeles) Grade A (Los Angeles)

43 CLASSIFICATION DES OESOPHAGITES PEPTIQUES (2)
Grade 3 Grade 4 Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

44 Oesophagite grades 3 (= C) et 4 (= D)

45 L ’ŒSOPHAGE DE BARRETT

46 conséquence du reflux gastro-oesophagien souvent asymptomatique
L ’ŒSOPHAGE DE BARRETT = remplacement (métaplasie) de l ’epithelium malpighien de l ’œsophage distal en un épithelium soit gastrique type cardia ou fundique soit intestinal conséquence du reflux gastro-oesophagien souvent asymptomatique peut s ’ulcérer prédispose à l’adenocarcinome oesophagien (0,8 % par an )

47 Pourquoi biopsier les Barrett ?
L ’ŒSOPHAGE DE BARRETT Pourquoi biopsier les Barrett ? Pour rechercher la dysplasie (= pré-cancer) faible grade : rapprocher surveillance haut grade : confirmer et traiter mucosectomie destruction au laser ou plasma d ’argon chirurgie

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50 Classification de Prague de l’oesophage de Barrett

51 Traitement Du Reflux Gastro-oesophagien
Mesures Hygiéno-diététiques éviter aliments favorisants, tabac, alcool maigrir (?) relever tête du lit Procinétiques et/ou anti-acides Anti-sécrétoires : anti-H2 et IPP (cfr infra) Chirurgie Techniques endoscopiques en cours de développement

52 Médicaments du reflux gastro-oesophagien (1)
Alginate : Gaviscon Anti-acides : Maalox, mylenta, gelanta … tamponnent (neutralisent) l’acidité sans modifier la sécrétion Procinétiques : renforcent le tonus du sphinter gastro-oesophagien et la vidange de l ’œsophage : prépulsid (retiré du marché.Prescription limitée aux spécialistes moyennant incription firme)

53 Médicaments du reflux gastro-oesophagien (2)
Anti- H2 : Tagamet, Nuardin, Zantac, Ranic, Pepcidine, Génériques Ranitidine inhibent la sécrétion réservés au grade 1 et 2 Inhibiteurs de la pompe à protons qui sécrete l ’acide : Losec, Logastric,Nexiam Dakar, Zurcale,Pantozole,Génériques d’ Omeprazole (Merck, Doc….Sedacid) beaucoup plus puissants et plus efficaces

54 Chirurgie anti-reflux : opération de Nissen
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55 Nissen : vue endoscopique

56 L ’ACHALASIE Absence relaxation sphinter Stase alimentaire oesophagienne

57 ACHALASIE : MANOMETRIE OESOPHAGIENNE
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58 ACHALASIE : TRAITEMENT
Dilatation pneumatique Risque : perforation Injection endoscopique intra-sphinctérienne de toxine botulinique Effet transitoire, efficace dans 2/3 des cas Risque nul, coûteux Chirurgie : myotomie de Heller

59 L ’ACHALASIE : Avant et après dilatation pneumatique
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60 ACHALASIE : TRAITEMENT CHIRURGICAL
Par coelio le plus efficace Traitement de choix chez les jeunes Nécessite chirurgie anti-reflux associée Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

61 Anneau de Schatsky

62 Corps étranger oesophagien

63 Corps étranger oesophagien
Tester la prise de l ’objet ex-vivo avant

64 Déchirure non transmurale de la jonction oeso-gastrique
Mallory-Weiss Déchirure non transmurale de la jonction oeso-gastrique Déclenchée par des efforts de vomissement fréquent chez les alcooliques

65 Oesophagite infectieuse : candida
Facteurs favorisants: patients débilités antibiothérapie corticothérapie sida Traitement : Diflucan

66 Oesophagite infectieuse : herpes

67 Oesophagite à CMV

68 LE CANCER DE L ’OESOPHAGE
1 à 2 % des cancers 4 % des cancers digestifs Deux types histologiques epidermoide adénocarcinome Facteurs favorisants : alcool + tabac Barrett Brûlure caustique (>20 ans)

69 LE CANCER DE L ’ŒSOPHAGE
Symptômes : Dysphagie sialorrhée douleurs thoraciques amaigrissement anémie, parfois hémorragie raucité (1/3 sup)

70 LE CANCER DE L ’ŒSOPHAGE
Diagnostic : endoscopie + biopsies Bilan extension : scanner thorax scanner, écho abdomen echo-endoscopie PET scan Ex ORL et bronchique Bilan d ’opérabilité

71 CANCER DE L ’ŒSOPHAGE : TRAITEMENT CHIRURGICAL
Résection curative ou palliative Souvent dépassé Si pas d ’envahissement organes voisinage, <20 % ganglions +, survie à 5 ans d ’environ 50 % Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

72 CANCER DE L ’ŒSOPHAGE : TRAITEMENTS PALLIATIFS
Radio-chimiothérapie : patients inopérables avant chirurgie pour rendre la tumeur opérable Traitements endoscopiques : mucosectomie laser , plasma d ’argon prothèses oesophagiennes

73 CANCER DE L ’ŒSOPHAGE : PROTHESE expansible
Avantages : moindre dilatation avant la pause , moins de perforations plus large calibre que prothèses rigides pause sous sédation simple Inconvénient : coût élevé Limites : migration prolifération tumorale amont ou aval Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

74 CANCER DE L ’ŒSOPHAGE : PROTHESE expansible

75 FISTULE OESO-BRONCHIQUE

76 Ces symptômes ne sont pas spécifiques d ’une origine gastrique
LA DYSPEPSIE Tout inconfort ou douleur récurrents au niveau abdominal supérieur et épigastre douleur, brûlure, crampes satiété précoce,nausées, vomissements, ballonnement pyrosis, régurgitations Ces symptômes ne sont pas spécifiques d ’une origine gastrique aussi biliaire, pancréatique, intestinale … Si aucune cause trouvée = dyspepsie fonctionnelle

77 CAUSES GASTRIQUES DE DYSPEPSIE
Reflux gastro-oesophagien Ulcère gastro-duodenal Gastrites chroniques érosives Cancer gastrique Médicaments et irritants alcool, café, épices en excès anti-inflammatoires, fer … gastroparésie : diabète, vagotomie

78 Souvent assimilée à tort à la dyspepsie
GASTRITES Souvent assimilée à tort à la dyspepsie Strictu-sensu = inflammation histologique Le plus souvent asymptomatique Pas toujours visible en endoscopie Si visible erythème érosions ulcérations

79 GASTRITE : aspect endoscopique
HELICOBACTER ANTI INFLAMMATOIRE

80 Infection à hélicobacter pylori Anti-inflammatoires Alcool Ischémie
CAUSES DE GASTRITES Infection à hélicobacter pylori Anti-inflammatoires Alcool Ischémie Reflux bilieux duodéno-gastrique -----> Altération barrière de défense de la muqueuse

81 L ’INFECTION A HELICOBACTER PYLORI
Bactérie gram (-) munie de flagelles Transmission féco-orale Tropisme pour le mucus gastrique Prédomine dans l ’antre Secrète une uréase : production d ’ammoniaque qui le protège contre l ’acidité gastrique Infection devient toujours chronique si non traitée

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83 L ’INFECTION A HELICOBACTER PYLORI
Prévalence variable suivant régions très élevée dans pays en voie de développement en Europe : 50 % à 50 ans Symptômes : le plus souvent rien ou tableau aigu au stade initial de l ’infection rôle douteux dans dyspepsie chronique

84 METHODES DIAGNOSTIQUES DE L ’INFECTION HP
Microscopie de biopsies gastriques Culture de biopsies Test rapide sur biopsie: CLO test, Hu test Test respiratoire à l ’urée marquée Sérologie : reste positive longtemps après éradication Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

85 AFFECTIONS EN RAPPORT AVEC L ’HP
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86 L ’ULCERE GASTRO-DUODENAL
Kissing ulcer du bulbe Ulcère gastrique bénin malin Toujours biopsier les ulcères gastriques et contrôler leur cicatrisation Inutile de biopsier Inutile de contrôler

87 L ’ULCERE GASTRO-DUODENAL : PATHOGENIE
Helicobacter pylori Anti-inflammatoires Rares : Crohn gastrinome Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

88 L ’ULCERE GASTRO-DUODENAL : Symptomes
Douleur post-prandiale tardive calmée par les repas et les anti-acides plus caractéristique pour l ’ulcère duodenal localisation épigastrique irradiation dans le dos pour les ulcères postérieurs peut-être asymptomatique (ains), révélé par une anémie

89 L ’ULCERE GASTRO-DUODENAL : COMPLICATIONS
Hémorragie Perforation en péritoine libre >chir dans un organe (pancréas) Sténose Cancer (gastrique) Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed.

90 CLASSIFICATION ENDOSCOPIQUE DES HEMORRAGIES ULCEREUSES (FORREST)
F 1 : saignement actif a : jet artériel b : suintement F2 : stigmates a : vaisseau visible b : caillot c : tache noire F3 : absence de stigmate

91 PRONOSTIC DES HEMORRAGIES SUIVANT CLASSIFICATION DE FORREST

92 TECHNIQUES D ’HEMOSTASE ENDOSCOPIQUE
Injection sclérosante adrénaline sclérosant coagulation bipolaire : bicap plasma d ’argon laser heater probe Clips Ligatures

93 Heater probe

94 TRAITEMENT MEDICAL DE L ’ULCERE GD
Antisécrétoires : calment la douleur et accélèrent la cicatrisation Anti-H2 : 2 mois IPP : 1 mois (ulc duod) 2mois (ulc gastr) Traiter l ’HP : 7 jours doubler dose IPP amoxycilline 1 g x 2 (clamoxyl, flemoxin) clarythromycine 500 mg x 2 (héliclar)

95 ANGIOME GASTRIQUE

96 ULCERE DE DIEULAFOY

97 DILATATION STENOSE DU PYLORE

98 ECTASIE VASCULAIRE ANTRALE

99 GASTROPATHIE D ’HYPERTENSION PORTALE
Aspect en mosaique

100 GIST LIPOME

101 POLYPES GASRIQUES glandulo-kystiques
Bénins, plus fréquents sous Inhibiteurs pompe à proton

102 autres : sarcomes, metastases
LE CANCER GASTRIQUE Adenocarcinome lymphome low grade high grade autres : sarcomes, metastases

103 LE CANCER GASTRIQUE (adenocarcinome)
Epidémiologie : diminution de la localisation corps-antre augmentation du cancer du cardia Etats prédisposant : gastrite à hélicobacter pylori gastrite atrophique auto-immune (Biermer) gastrectomie partielle après ans Barrett (cardia)

104 LE CANCER GASTRIQUE : SYMPTOMES
Gène abdominale dégout viande, tabac anorexie, perte de poids anémie hémorragie

105 LE CANCER GASTRIQUE : STADIFICATION
Echo-endoscopie :permet de distinguer cancer superficiel = n ’atteint pas la musculeuse cancer invasif Scanner thorax et abdomen, échographie Bilan d ’opérabilité

106 CANCER SUPERFICIEL DE L ’ESTOMAC

107 LE CANCER GASTRIQUE : CHIRURGIE
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108 GASTRECTOMIE BILROTH 2 : aspect endoscopique

109 CANCER SUPERFICIEL : TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE PAR MUCOSECTOMIE

110 CANCER SUPERFICIEL : TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE PAR MUCOSECTOMIE (2)

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