Le Syndrome d’activation macrophagique: Diagnostic et traitement

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1 Le Syndrome d’activation macrophagique: Diagnostic et traitement
Manolie Phayphet CHU St Etienne

2 SAM= Syndrome hémophagocyaire
Prolifération et une activation bénine des macrophages dans la moelle en réponse à un orage cytokinique Risdall RJ « Virus associated hemophagocytic syndrome » Cancer 1979;44: Syndrome clinique associant une hémophagocytose + cytopénie SAM primaire: lymphohistiocytose hémophagocytaire familiale Sydrome de Duncan et Purtilo ou Syndrome lymphoprolifératif lié à l’X Syndrome de Chediak-Higashi Syndrome de Griscelli SAM secondaire URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE

3 Physiopathologie Lymphocyte T Th1 M-CSF, INF, TNF TNF, IL-1, IL-2
-Infection -Déficit en mécanismes immunomodulateurs M-CSF, INF, TNF TNF, IL-1, IL-2 Macrophage Organomégalie: Infiltration par les macrophages IL-1, IL-6, TNF Karras, La revue de médecine interne , 2002

4 Epidémiologie Rare, sous-estimé
Prédominance masculine (sexe ratio entre 1,2 et 2) Toutes les tranches d’age peuvent être atteintes Incidence: 0,8% (adultes, Hopital de Baltimore ) Reiner, Medecine 1988 4% de prélèvements médullaires Shirono, Eur J Haematol, 1995 Patients de réanimation thrombopéniques en choc septique: 60% Stephan, Clin Inf Dis,1997 Enfants: 1 cas par million d’enfant France: questionnaire adressé aux réanimateurs pour l’année 2000: 85 cas sur 39 centres Larroche, STV, 2003 Mortalité: SAM et infections: 20% à 40% SAM et VIH: 70% SAM et affections malignes: 60 à 100%

5 Diagnostic Manifestations cliniques: Début brutal
Fièvre> 38,5 (90%) Organomégalie: Hépato-splénomégalie (30 à70%) Adénopathies périphériques ( 20 à 40%) Manifestations cutanées: érythème, purpura, œdème Infiltrats pulmonaires Manifestations neurologiques ( rare) Syndrome confusionnel, méningite

6 Etudes Rirsdall Reiner Kaito Emmenegger Année 1979 1988 1997 2002 Nombre 19 23 34 57 Age A+E 47,9 44,4 45 Fièvre (%) 100 89 HM (%) 53 39 67 44 SM (%) 26 35 62 61 ADP (%) 21 48 41 64 Peau (%) Neuro (%) 10

7 Manifestations biologiques:
Cytopénies: 89,4% Cholestase et/ou cytolyse: 81,4% LDH: 80% Triglycérides : 60,5% Fibrinogène effondré: 42,7% Ferritine: 91,5% Emmenegger, Swiss Med Wkly, 2002 Kaito, Eur J Haematol, 1997

8 Analyse de la moelle Erythrophagocytose
Anémie hémolytique Sujet sain SAM: phagocytose des éléments figurés du sang autre que les érythocytes seuls Présence d’hystiocytes/macrophages >2% Wong et Chan, Am J Med, 1992 >3% Tsuda, Int J Hématol, 1997 Pas de notion de pourcentage Imashoku, Int J Hématol,1997 Pourcentage/ Gravité du SAM?? Image histologique peut manquer mais ne doit pas faire écarter le diagnostic: REPETER LES PONCTIONS STERNALES Henter, Hematol Oncol Clin North Am, 1998

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11 Critères diagnostiques: SAM secondaire de l’adulte
Critères cliniques et biologiques Fièvre> 38,5 ou fièvre> 7 jours Cytopénies ( ≥ 2 lignées) Hb ≤ 9 g/dL Plaquettes ≤ 100 G/L PNN ≤ 1000 Ferritine ≥ 1000 LDH ≥ 1000 Critères anatomopathologiques Hémophagocytose dans la moelle, la rate, le foie ou les ganglions Aucune étude n’a testé ces critères sur un grand nombre de patients homogènes en terme de spécificité et de sensibilité Imashuku, Int J Hemato, 1997

12 SAM secondaires: Etiologies
Post-infectieux 45%: Virus 25% CMV ++,VIH, EBV,HSV Autres agents infectieux 20% Bactéries, mycobactéries, parasite Néoplasie 29,7% Lymphome, hémopathies, cancer solide Maladies systémiques 7,2% Sans étiologie 18%

13 Facteurs pronostics Kaito, Eur J Heamatol,1997
Age> 30 ans Étiologie néoplasique Hb< 10 g/dL Plaquettes< 100 G/L Ferritine > 500 µg/L 2 µglobuline > 3 µg/mL Cholestase Facteurs de risques non confirmés, pas de score de gravité disponible utilisable pour le traitement

14 Traitement Traitement symptomatique Traitement de la cause
SAM d’étiologie infectieuse Laroche, Ann Med Interne, 2000: Immunoglobulines intraveineuses: 2g/Kg en 1 cure Si résistance à J8: Corticothérapie forte dose Vépéside SAM et lymphome SAM et pathologies auto-immune Corticoïdes et IS Anti TNF, anti CD20 Splénectomie, échanges plasmatiques Mise en route du traitement: Hyperferritinémie?? Emmenengger, Am J of Hematology, 2001

15 Conclusion Pathologie rare, sous estimée
Urgence diagnostique et thérapeutique Critères diagnostiques non codifiés Critères pronostics non codifiés Pas de recommandation de traitement Évolution défavorable, mortalité élevée