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1 Ce document est à déposer avant le 15 janvier 2015 sur le serveur fondationmh.fr/depotcandidature login : candidatureFMH mdp : phM#1DC fondationmh.fr/depotcandidature APPELS À CANDIDATURES RESTAURATION 2015

2 Nom du monument : Département : Nom et prénom du candidat :

3 Plan de situation géographique

4 Plan cadastral du site

5 Plan du bâtiment faisant l’objet des travaux

6

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8 Vues aériennes

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10 Vues d’ensemble

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13 Photographies des parties faisant l’objet des travaux (détails)

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18 Plan des travaux envisagés

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23 Budget du programme global de travaux Coût en €/TTC Domaines d’intervention Honoraires architecte Assurance Autre (préciser) TOTAL

24 Budget de la tranche de travaux pour laquelle le soutien de la Fondation est demandée Coût en €/TTC Domaines d’intervention TOTAL

25 Plan de financement global Partenaires du projet Montant en €/TTC Taux (%) Acquis / demandés* Financements publics** Direction Régionale des Affaires Culturelles (DRAC) Conseil Général Conseil Régional Autre (préciser) TOTAL Financements privés Fondation pour les Monuments Historiques Autre mécène (préciser) TOTAL Auto-financement Ressources du monument Apport personnel du propriétaire Emprunt TOTAL TOTAL cofinancements * Précisez si les financements sont acquis ou simplement demandés et en attente de confirmation. ** A défaut de financement public, précisez-en les raisons.

26 Plan de financement des travaux faisant l’objet du soutien de la Fondation pour les Monuments Historiques Partenaires du projet Montant en €/TTC Taux (%) Acquis / demandés* Financements publics** Direction Régionale des Affaires Culturelles (DRAC) Conseil Général Conseil Régional Autre (préciser) TOTAL Financements privés Fondation pour les Monuments Historiques Autre mécène (préciser) TOTAL Auto-financement Ressources du monument Apport personnel du propriétaire Emprunt TOTAL TOTAL cofinancements * Précisez si les financements sont acquis ou simplement demandés et en attente de confirmation. ** A défaut de financement public, précisez-en les raisons.