Hémorragies digestives

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1 Hémorragies digestives
Septembre 2004

2 Hémorragies digestives sans HTP

3 Hémorragies hautes sans HTP
80 à 90% des HD Arrêt spontané: 75 à 90%, Mortalité: 5 à 10% Récidive hémorragique UD: 15 à 30% UG: 25 à 50% Facteurs de risque associés: ATCD hgiques; AINS, Aspirine: 30 à 50%

4 Causes Ulcères GD (30-50%) Gastrites (8-15%)
Syndrome de Mallory Weiss (15%) Oesophagite peptique (5-15%) Ectasies vasculaires (5%) Autres causes (5%): T oesophagiennes et gastriques, vascularite (Purp R) Wirsungorragies, Hémobilies, hématomes duod Fistules aorto- duod ou entre prothèse aort et duod

5 Gastrites Non liées au stress: Liées au stress 10 à 20% des HD
Arrêt spontané : 80%; 50% si HD sévère Lésions pétéchiales ou purpuriques, érosions superficielles, ulcérations nécrotiques Multiples antrales, pangastriques Favorisées par AINS Liées au stress

6 HD liées au stress Gastrites surtout fundus gastrique, associées à UGD surtout fundiques et pfs multiples Oesophagite ulcérée: 50% > 48 h si ventilation (Wolfe Gy 2000) Association H Pylori discutée gravité liée si malade ventilé (van der Woort Intensive Care Med 2001)

7 HD liées au stress Hémorragie non significative: 15 à 50% avec mortalité de 10% Hémorragie significative : 4% avec mortalité de 50% (Cook NEJM 1994) Facteurs associés HD sévère ventilation > 48 h et/ou coagulopathie (Cook NEJM 1999) si ventilation: I Rn (Cook Crit Care Med 1999)

8 HD liées au stress Traitement préventif très discuté, ne doit concerner que les malades à risque d ’hémorragies sévères Traitement préventif: pas de diminution significative de la mortalité anti-H2 (ranitidine) , IPP, sucralfate? Pas de différence pneumopathie inhalation

9 Evaluation de la gravité
Quantité de sang extériorisé Signes cliniques d ’hypovolémie: HypoT ortho, PAS Nle + Tachy PAS < 90 mmHg : perte 25 à 50%; choc > 50% Signes biologiques hématocrite < 30% => Hgie grave Rythme transfusions : meilleur critère Minime < 0,5l, Moyenne 0,5 à 1,5l, Grave > 1,5l

10 Score de Rockall Score Variable 1 2 3 >80 Age (an) <60 60-79
1 2 3 >80 Age (an) <60 60-79 pouls>100 TAS>100 pouls>100 TAS<100 Choc non Comorbidité non coeur, comorb majeure rein, foie,Kc rien,MV, SHR Diagnostic Autres Dg Cancer TD Stigmate HD récente (SHR) non I à IIb

11 Critères de gravité Rockall (Gut 96)
Score prédictif de récidive hémorragique (<3 bon pc; >8 mortalité importante) Récidive et mortalité quasi nulle si: Age < 60 ans; si de choc = 0 Comorbidité = 0; si endo d ’Hgie récente = 0 Facteur de comorbidité: I Rénale ++ Récidive hémorragique: mortalité x 2

12 Classification de Forrest modifiée

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15 Prise en charge Voies veineuses Bilan
NFS, BB, tests hépatiques, Groupe Rh, Quick Evaluation de la gravité du saignement: Minime ou modéré: pouls, PA nx; Hb>10;<60 ans sans comorbidité => surveillance/h; endoscopie Sévère: >60 ans, pouls>100, PA<10; Hb<10; comorbidité => surveillance +++; endoscopie dès hémodynamique stable

16 Transfusions Après serum salé ou colloïdes (dextran, gélatines)
Recommandations transfusionnelles: 10g/dl: syndrome coronarien aigu 8-9g/dl: cardiopathie ischémique, âge, post-op chir cœur ou vx, sepsis sévère 7g/dl: autres cas ep post-hémorragie

17 Traitements Médicamenteux: Non chirurgicaux Chirurgicaux antiH2 IPP
Autres Non chirurgicaux hémostase endoscopique radiologie interventionnelle Chirurgicaux

18 Traitements médicamenteux
Anti H2 méta-analyse (Collins NEJM 85 ): réduction 30% RH et chir UG Famotidine ( Walt Lancet 92): NS IPP Oméprazole po (Khuroo NEJM 97), IV (Daneshmed BMJ 92, Lau NEJM00) Somatostatine, octréotide: NS

19 Traitements médicamenteux
IPP: oméprazole IV (Lau NEJM00) traitement endo efficace puis IV bolus 80 mg omp (n=120) ou placebo (n=120) puis IV 8mg/h / 72 h puis 20 mg/j po / 8 sem (ttt HP si +) Récidive hémorragique: 7% omp vs 23% pl Mortalité à 30 j: 4% omp vs 10% pl (NS)

20 Traitements médicamenteux
UGD et HP Si éradication: pas de récidive hgique Si non éradication: 10% récidive Contrôler éradication HP par biopsies UGD et AINS Prévention: IPP

21 Traitements endoscopiques
Indications: UGD avec saignement actif (Ia et Ib) ou avec vaisseau visible non hgique Diminution significative récidive hgique ( 10 à 30%) et chirurgie (10%) Diminution mortalité : 5 à 10%

22 Traitements endoscopiques
Sclérose: précoce; impossible: 10%; Adre, polidoc, alcool récidive hgique: 10 à 35% vs 40 à 75% chirurgie: 5 à 20% vs 20 à 50% Coagulation: argon, bipolaire; réduction S rec et chir Clips Fibroscopie de contrôle: controversée

23 Traitements: autres Embolisation: Chirurgie:
si échec hémostase endo chez malade à haut risque opératoire embolisation artère duodénale Chirurgie: si HD active non contrôlée ou récidive suture, vagotomie, gastrectomie précoce (Dousset GCB 95)

24 CAT devant HD haute HD réa si nécessaire FOGD +/- urgence
autres causes UGD Hgie non active Hgie non active Hgie active Hémostase endo

25 Chirurgie non différée
CAT devant HD haute UGD Hgie non active Hgie active Hémostase endo Echec Succès TTT med / HP 2ième hémostase Echec Hospit courte Chirurgie non différée

26 Hémorragies digestives et HTP

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30 Question 1 Comment traiter une hémorragie aiguë par rupture de varices oesophagiennes?

31 Introduction: HD et HTP
VOG: 50% des malades cirrhotiques Hémorragie: 30% dans les 2 ans post-diagnostic Evolution de l ’hémorragie: Arrêt spontané: 50% et récidive hémorragie: 40% (50% 1ere semaine) Mortalité: 10% dans les 24 à 48 hr 30% à 6 semaines

32 Prise en charge commune
Hospitalisation dans une structure avec USI et plateau endoscopie Voies veineuses périphériques Restauration de la volémie: hématocrite entre 25 et 30% stabilité hémodynamique: PAM à 80mmHg Prévention de l ’encéphalopathie hépatique? Améliorer l ’hémostase?

33 Prévention de l ’infection bactérienne
Rechercher une infection bactérienne Facteur pronostic majeur mortalité à 7 jrs Antibioprophylaxie améliore la survie à court terme (Bernard et al 1999) Antibioprophylaxie orale pendant 7 jrs: norfloxacine: 800 mg/j (Soriano et al 1992)

34 Traitements vasoactifs
Quels traitements? Terlipressine Somatostatine ou Octreotide ou Vapreotide Quand et pendant combien de temps? Le plus tôt possible 2 à 5 jours

35 TTT endo vs endo + pharmaco
Mieux endo seule Mieux endo + pharmaco Besson 1995 Sung 1995 Signorelli 1997 Avgerinos 1997 Zuberi 2000 Cales 2001 Pooled RR Banares Hepatology 2002;35:609

36 Endoscopie Après avoir débuté TTT vaso-actif: Préparation:
malade stable: peut être différée après 6 heures Hémorragie non contrôlée: dès que conditions de sécurité remplies Préparation: Erythromycine: 250 mg IVL, 30 à 60mn avant endoscopie Lavage gastrique non recommandé

37 HD non active HD non active LVO + Ttt vasoactif ttt vasoactif Récidive
Succès

38 HD active HD Octréotide :25mg/h Somatostatine :250mg/h
Glypressine :1 à 2 mg/4h (sauf CI) Traitement vasoactif 5 jours VO: H active LVO > LVO

39 Hémorragie réfractaire
par rupture de VO Traitement pharmacologique % + endoscopique Échec Succès (persistance ou récidive précoce) Intensification (2e traitement endoscopique) 10-20 % Succès Échec = Hémorragie variqueuse réfractaire

40 Hémorragie réfractaire
Echec LVO Ttt vasoactif tamponnement Sonde de ( LVO/SVO/Colle ) Echec Child B/C: TIPS Child A: TIPS/Chir Transplantation

41 TIPS : quels résultats ? en urgence: hémorragie réfractaire
Auteurs Nbre Contrôle Mortalité patients hémorragique ____________________________________________________  LaBerge Helton Rössle Le Moine Jalan Sanyal Jabbour Banares Gerbes Chau Williams Barange Azoulay Bizollon Brensing Domagk

42 TIPS : quels résultats ? Des résultats globalement bons :
Des résultats globalement bons : survie 65 à 75 % à 4-6 semaines Mais, en l’absence d’essai contrôlé randomisé, plusieurs facteurs pourraient faire surestimer le bénéfice du TIPS : Malades récusés car trop graves ou décédés Traitement médical pas toujours optimal Indications larges Niveau d’expertise du centre

43 Hémorragie réfractaire
Si hémorragie abondante : sonde de tamponnement Si Child C + 2 défaillances d ’organes graves: discuter poursuite traitement Autres situations: TIPS

44 Il est recommandé de commencer le plus tôt possible
une substance vaso-active (terlipressine, somatostatine ou ses analogues) lorsque le diagnostic de rupture de varices oesophagiennes est cliniquement probable. Le traitement doit être prolongé 2 à 5 jours. L’endoscopie est indispensable pour affirmer l’origine du saignement. Le moment de sa réalisation dépend de l’efficacité du traitement médical : - Si l’hémorragie n’est pas contrôlée, l’endoscopie est à faire dès que les conditions de sécurité sont remplies. -        Si le malade est stable, l’endoscopie peut être différée au delà de la sixième heure pour effectuer le geste dans de meilleures conditions.

45 Il existe des arguments pour associer le traitement
endoscopique au traitement pharmacologique : En cas d’hémorragie active à l’endoscopie, la ligature, si elle est possible, doit être préférée à la sclérose. Si l’hémorragie est arrêtée lors de l’endoscopie, l’utilité d’un geste thérapeutique endoscopique immédiat n’a pas été démontrée. Si un geste endoscopique est décidé, la sclérose n’est pas recommandée. La ligature est alors la technique de choix.

46 Echec des traitements endoscopiques et
pharmacologiques En cas de persistance ou de récidive précoce de l’hémorragie (20 à 30% des cas), une nouvelle endoscopie est justifiée en vue d’un geste d’hémostase. Il n’est pas certain que le changement de traitement pharmacologique soit utile. Si malgré tout l’hémorragie persiste ou récidive précocement, il s’agit alors d’une hémorragie réfractaire (5 à 10% des ruptures de varices oesophagiennes). Si l’hémorragie est abondante, une sonde de tamponnement peut être mise en place avant la réalisation d’un traitement plus radical. A ce stade un malade Child C qui présente au moins deux défaillances d’organes graves fait discuter l’utilité de poursuivre des gestes thérapeutiques hémostatiques. Pour les autres, la pose d’un TIPS doit être envisagée en premier lieu.

47 Conclusion UGD hémorragiques HTP Evaluation de la gravité
Geste endoscopique en fonction de l’activité Penser à HP HTP Toujours grave Geste endoscopique en fonction de la gravité Prévenir la récidive