Heart failure : devices and interventions

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1 Heart failure : devices and interventions
1.BIOSCIENCE 2.ANTHEM-HF 3.BIOPACE 4.SEPTAL-CRT 5.STAR-AF2 ESC Barcelona 2014 Christian BOSSEAU, Rennes congress365.escardio.org

2 BIOSCIENCE trial Thomas Pilgrim, Suisse
Evaluation d’un nouveau stent ultrafin en cobalt-chromium délivrant du sirolimus (polymère biodégradable) Randomized comparison of a novel, ultrathin strut biodegradable polymer sirolimus- eluting stent with a durable polymer everolimus-eluting stent for percutaneous coronary revascularization Objectif : comparer stent ultra-fin résorbable DES ORSIRO (sirolimus) vs stent durable en polymère XIENCE (everoliumus) Polymère : diminue risque de thrombose tardive stent, nécessité de revascularisation Evaluation nouveau stent résorbable Méthodes : patients avec stent pour ACS ou IDM, randomisation 1/1 Essai de non-infériorité, 9 centres en Suisse Population : sténose > 50% sans limite de lésions (nombre, taille) NON-infériorité, 2060 sujets nécessaires 2119 inclus, populations comparables FEVG 55%, lésions comparables 1,3 stent par personne

3 Critère principal composite
Se compose des décès, succès de revascularisation de lésion coupable, résultat de revascularisation à 12 mois Résultats 3139 lésions traitées Non significatif sur le critère principal composite (6,5 vs 6,6%) à 12 mois Sauf pour sous-population STEMI (analyse stratifiée : 3,3 vs 8,7%) Thrombose de stent : absence de différence significative (0,9 vs 0,4%) Limites : 1/3 avaient déjà un stent implanté Suivi 12 mois

4 Conclusions Non-infériorité à 1 an dans une population non sélectionnée Nouveau stent remplissant les critères d’efficacité et de sécurité Bénéfice chez la sous-populations STEMI mais à confirmer (analyse stratifiée)

5 Commentaires Patrick Serruys, Pays-Bas
Bénéfice dans STEMI à tempérer car événements faibles (il suffit de quelques événements pour changer la donne…) : 7 vs 17 évènements Bénéfice précoce ? D’où cela vient-il ? Attention : essai de non-infériorité Critère principal critiqué : « target lesion failure », « target lesion revascularization »… Comlexe, composite… Décès, événements cardiaques plus pertinents 25% ont encore de l’angor après l’angioplastie : s’attacher à traiter symptômes ? Note : durabilité d’environ mois

6 ANTHEM-HF study S. Anand, Minneapolis, USA
Insuffisance cardiaque : activité sympathique augmentée Hypothèse : stimulation du nerf vague pourrait compenser ce déséquilibre Autonomic regulation therapy for the improvement of left ventricular function and heart failure symptoms Objectif : évaluer si la régulation du système autonome (ART) apporte un bénéfice dans le traitement de l’insuffisance cardiaque Etude sponsorisée par Cyberonics, menée en Inde Population : NYHA II-III, FEVG<40%, DTDVG>50mm, QRS<150 msec FEVG, VTSVG à 6 mois correspondant aux critères d’efficacité (critère de jugement principal composite)

7 Design Randomisation puis activation du système 2 semaines après
10 semaines : titration du système 6 mois de traitement puis évaluation à 3 puis 6 mois Système : VNS therapy system (USA, Cyberonics) Stimulation intermittemente 10 Hz, pulsations de 250µsec 78 inclus, 29 vs 31 (côté droit et gauche). 1 décès sur table (EP)

8 Population et résultats
51,5 ans, 87% d’hommes, FEVG 32,4% Population bien traitée (100% sous bêta-bloquant, 85% sous IEC, …) Résultats : Sécurité : Pas d’infection, dysfonction de matériel Toux (13 patients), changement de voix (19 patients), … 21 SAES (Serious Adverse EventS) 1 évènement embolique chez 1 patient ayant une histoire d’athérosclérose Amélioration FEVG (+4,5%) sans changement des volumes (télésystolique) Amélioration de certains critères secondaires : FC (-8/min), test marche (+56 m. mais résultat meilleur à droite…34 vs 77 m.), NYHA…

9 Limites et conclusions…
Étude ouverte Monocentrique Influence du côté de stimulation ? Etude ménée en Inde (généralisable ?) Conclusion : Faisable, bien-toléré Amélioration en terme de fonction cardiaque, de symptômes

10 Commentaires Gerhard Hindricks, Allemagne
Population de petite taille (60 patients). Etude non-randomisée, sans contrôle, sans aveugle. Bais liée au placebo, à l’absence d’aveugle (notamment pour certains critères évalués) Sécurité remise en cause … 21 SAES, 10% mortalité à gauche, 40 effets indésirables… Critère principal non significatif… mais seulement critères secondaires NECTAR-HF revenue négative, à relier à l’étude actuelle (pas de placebo notamment)

11 BIOPACE : résultats préliminaires Jean-Jacques Blanc, Brest
Stimulation bi-ventriculaire pour le traitement du BAV afin de prévenir la désychronisation cardiaque Biventricular pacing for atrIo-ventricular BlOck to Prevent cArdiaC dEsynchronization Etude sponsorisée par St Jude Contexte : BAV fréquent chez le sujet âgé Effet délétère de la stimulation VD (désynchronisation) Objectif : évaluer intérêt de la stimulation biventriculaire chez ces patients nécessitant stimulation ventriculaire prolongée.

12 Méthodes Etude de supériorité Multi-centrique
Inclusion : BAV haut-grade, BAV1 avec indication de stimulation, FA lente Critère principal composite : décès ou hospitalisation Analyse en ITT, NSN 1800 patients

13 Population incluse 1810 patients, randomisation 1/1 Suivi : 5,6 ans
Age moyen de 73 ans, stimulation de 88% à 1 mois FEVG de base 55%

14 Résultats HR 0,87 p=0,08 pour le critère principal ce qui signe une tendance non significative en faveur de la stimulation BiV En fait, les courbes (BiV vs stimulation VD) restent superposables jusqu’à 50 mois environ où un bénéfice semble apparaître en faveur du BiV (FEVG, critère primaire) Stratification suivant FEVG : < 50% : HR=0,92 avec p=0,47 > 50% : HR=0,88 avec p=0,21 Echec d’implantation plus élevée pour le BiV (14,8 vs 0%), significatif Infections plus importantes dans le groupe BiV mais non significatif

15 Conclusions Grand essai, long suivi, effet évalué suivant FEVG initiale Limites sur l’échec d’implantation de sondes (BiV) ! Avantage NS de la stimulation BiV (bénéfice semble apparaître à distance) Quel intérêt chez les personnes « âgées » ? Analyses supplémentaires nécessaires pour statuer sur les populations qui peuvent en tirer le bénéfice le plus important

16 Commentaires Angelo Auricchio, Suisse
Recommandations actuelles CRT quand FEVG altérée avec stimulation ventriculaire fréquente pour prévenir aggravation de l’insuffisance cardiaque (IIaB) sans grande donnée sur la mortalité Grade de recommandation B en raison des résultats de l’étude BLOCK-HF (NEJM, 2013) : FEVG moyenne 40%, FA et BAV III beaucoup plus fréquents que dans BIOPACE (vs 24 et 22%) Balance bénéfice risque dont il faut tenir compte dans la décision du système à implanter Coût, longévité meilleure Risque d’infection, liée à la procédure ou à l’extraction BIOPACE décevant chez les patients ayant une FEVG préservée avec une indication classique de stimulation Population limitée quand FEVG altérée dans cette étude

17 SEPTAL-CRT Christophe Leclercq, Rennes
Position de la sonde VD non consensuelle actuellement, peu de données sur la position idéale Position apicale de la sonde VD est la position classique dans le CRT Mais susceptible d’entraîner un asynchronisme Hypothèse : position mid-septale serait meilleure (réponse à la CRT) Etude de non-infériorité Critère principal : volume télésystolique du VG à 6 mois Etude multi-centrique, prospective, en Europe (25 centres)

18 Etude FEVG<35%, NYHA II-IV
Randomisation sur les 2 positions de sonde Position apicale versus mid-septale Sonde VG en position classique dans le sinus coronaire 263 patients randomisés mais seulement 182 patients analysables Populations : cardiopathies non-ischémiques (65%), 72% hommes, 63 ans de moyenne, NYHA classe III essentiellement

19 Résultats Population per-protocole et en intention de traiter
Absence de différence sur le critère principal en non-infériorité VTSVG : - 25 vs -29 mL (p=0,79) Critères secondaires Pas de différence sur l’ECG ou sur les « echo-responders » (réduction VTSVG>15%) Test de marche 6 min et score de Milton Packer similaires Mortalité : absence de différence (3,4% en moyenne) sans décès imputable à la position de la sonde Temps jusqu’à la première hospitalisation : aucune différence

20 Conclusions 1ère étude de ce type (prospective, multicentrique, randomisée) Non-infériorité démontrée sur la réponse au CRT Les 2 positions peuvent être utilisées pour l’implantation Même taux de succès d’implantation et de complications

21 Commentaires Jagmeet Singh, Boston, USA
33% d’attrition mais résultats comparables entre ITT et per-protocole Importance de la sonde VD dans la CRT (et pas seulement sonde VG) Multiples facteurs pouvant influencer la réponse au CRT Position des sondes, substrat cardiaque, proximité du réseau de Purkinje… Implications cliniques Position de la sonde VD n’influence pas la sécurité, la réponse au CRT Faut-il analyser la distance sonde VG-VD ?

22 STAR AF 2 Atul Verma, Canada
Ablation efficace pour le traitement de la FA paroxystique Isolation des veines pulmonaires : référence Ablation de la FA persistante difficile Stratégie d’ablation optimale non établie Pour améliorer résultats dans la FA persistante, les recommandations suggérent de traiter un substrat additionnel en plus de l’isolation des veines pulmonaires Comparaison : PVI (pulmonary vein isolation) PVI + CFE (complex fractionated electrograms) PVI + ablations linéaires (LINES) 589 patients ont été randomisés

23 Inclusion et design FA persistante et symptomatique réfractaire au traitement médical Durée > 7 jours (< 3 ans) 1ère ablation, possibilité d’une réintervention autorisée dans les 3-6 mois avec une stratégie similaire Randomisation en 1/4/4 suivant les 3 stratégies PVI : 67 patients, CFE : 263 patients, LINES : 259 patients Etude en aveugle, multicentrique (12 pays)

24 Suivi et critère de jugement
Durée de l’étude : 18 mois Suivi des patients : ECG, Holter tous les 3 mois puis à 18 mois Critère principal : Temps avant récidive de FA (épisode > 30 secondes) après 1 ablation unique quelque soit le traitement anti-arythmique

25 Résultats 589 patients inclus : 79% hommes, âge moyen 60 ans, taille OG 45 mm La plupart des patients étaient en FA > 6 mois avant l’ablation (76%) Durée médiane de FA : 2,2 ans Succès d’isolation pulmonaire dans 97% Arrêt de la FA post-procédure : 45% dans PVI+CFE, 22% dans PVI+LINES et dans 8% quand PVI isolée Temps de procédure augmente avec la complexité de la procédure 167 min. (PVI) vs 229 (+CFE) et 223 (LINES) Critère principal : pas de différence (p=0,18) A 18 mois absence de récidive de FA Dans 59% du bras PVI Dans 48% du bras PVI+CFE Dans 44% du bras PVI+LINES Tendance à plus d’événements secondaires (AVC, …)

26 Conclusions Etude la plus importante dans la FA persistante
Absence de bénéfice d’une procédure étendue Intérêt d’une isolation des veines pulmonaires en 1ère intention Augmentation substantielle du temps de procédure

27 Commentaires Kirchof Paulus, UK
Ablation recommandée chez les patients réfractaires au traitement médical, plus efficace que le traitement anti-arythmique Etude bien conduite (aveugle, randomisée, multi-centrique, suivi systématique) Sécurité comparable mais +41% de scopie, temps de procédure +1 h (+35%) Efficacité : pas de différence Pas réellement différent de RAAFT-2 ni SL-AFNET 3 Faire PVI en 1ère intention, bons résultats Nécessité de déterminer les facteurs permettant de discriminer les patients qui nécessitent une ablation extensive Fibrose ? Étiologie? Marqueurs cliniques ?

28 Conclusions générales
Non-infériorité démontrée d’un stent « résorbable » Orsiro (sirolimus) vs Xience Mais critère de jugement complexe, bénéfice dans la sous-population STEMI à confirmer ART semble efficace dans l’insuffisance cardiaque Mais étude critiquée Population de petite taille, étude ouverte sans placebo Sécurité du dispositif à clarifier ? Intérêt non démontré de la stimulation biV dans le BAV Bénéfice apparaît à distance (tendance) Non-infériorité de la position mid-septale de la sonde VD dans le CRT Pas d’intérêt à une procédure d’ablation étendue en 1ère intention dans la FA persistante