la prescription des Psychotropes en pédopsychiatrie dans l’enfance

Présentation au sujet: "la prescription des Psychotropes en pédopsychiatrie dans l’enfance"— Transcription de la présentation:

1 la prescription des Psychotropes en pédopsychiatrie dans l’enfance
Séminaires pour les assistants en pédopsychiatrie de l’ULg, les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014 Jean-Marc Scholl, ULg

2 la prescription des Psychotropes en pédopsychiatrie dans l’enfance
Avertissement La présentation qui suit est adressée spécifiquement à des pédopsychiatres, provient d’une longue expérience personnelle, et présuppose une éthique de la relation humaine et de la prescription, et une très bonne capacité à la reconnaissance des signes cliniques permettant de poser des diagnostics pédopsychiatriques précis en repérant l’ensemble des comorbidités présentes chez un enfant donné. Jean-Marc Scholl, ULg

3 Énimie 4 ans et 11 mois: début psychothérapie. 5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique. Antécédents Naissance et accouchement : s.p. Bébé : calme, dormait bien. À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien passé » ) Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant. Histoire Parents séparés. Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans. = motif de la demande

4 À l'école L'institutrice la décrit « tellement speedée » Ne sait pas se concentrer L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se tienne à son travail N.B. Depuis l'année scolaire précédente les difficultés vont en crescendo Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les élèves ne savent plus la supporter or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec moi » N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que ça aille comme elle a décidé. Punitions fréquentes.

5 Autres aspects Tendance à casser ses jouets Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos , ambulances,...) met les mains sur les oreilles. Réactions vives face à des visages caricaturaux (Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas celui-là, il me fait peur ! »). Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les rêves. "Peur bleue" des chiens. Évitait les jeux la mettant en mouvement (carrousels, tours de manège,...) [Actuellement, O.K. si très lent]. QI T. : 94 (V : 96, P : 94)

6 6 ans 0 mois Envers mère : « je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++ Trop "collante" envers sa mère Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus" « On ne veut pas me prendre pour amie »

7 Lecture sémiologique Difficultés en crescendo Dans les différents milieux de vie (école, mère, père, autres) Pas d'amie Projections "Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui atteignent l'interlocuteur Relation « amour-haine » Refus de l'autorité Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien passé ! » Contre-transfert parental révélateur

8 Manque d'intersubjectivité Manque d'agentivité possible
Lecture sémiologique Manque d'intersubjectivité Manque d'agentivité possible Pourtant une bonne intelligence. Troubles de la régulation hypersensibilité aux bruits altération du décodage des expressions des visages difficultés du traitement de l'information des messages analogiques visuels insécurité gravitationnelle Conclusion : Des difficultés psychotiques de type paranoïde À l'arrière plan : trouble de l'attention…

9 6 ans 0 mois 23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole 6 ans 2 semaines (après 2 semaines) Plus calme Écoute davantage ; aussi à l'école. Se fait des amies (N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » : conserve une spontanéité). Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui fait une remarque...)

10 6 ans 8 mois (après 7 mois) Arrêt du traitement en été : Assez bien au début Puis, devenue insupportable "Ça n'allait plus avec les amies" Baisse du travail scolaire Des accès de violence

11 6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)
Reprise de l'aripiprazole 7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement) « J'aime bien mon caractère comme maintenant » « Mon caractère me plaît mieux qu'avant » A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le traitement ; Ses idées l'encombraient à l'école Tout à fait autocritique avec le traitement

12 Les neuroleptiques 1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) : chlorpromazine Antidopaminergique Neuroleptiques = antipsychotiques typiques = 1ère génération Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol (Clopixol®),… Caractéristique commune des neuroleptiques : Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

13 Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)
1994 : rispéridone Antisérotoninergique > antidopaminergique = seconde génération 1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck) 2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis) 3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly) 4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen) 5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca) 6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen) 7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck) 8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer) Agoniste partiel ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck) 

14 Indications officielles des antipsychotiques atypiques
Indications officielles chez l'enfant en Belgique ! Rispéridone : à partir de 6 ans Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie 13 ans  tr bipolaire (USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans  schizophrénie) Quétiapine : pas en Belgique (USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

15 Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique : Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité neuronale (neuroplasticité) Réduit les symptômes négatifs Améliore des fonctions exécutives et cognitives Améliore la discrimination des stimuli (au niveau du thalamus) Améliore l’intégration /gestion des informations Améliore la synthèse des perceptions Réduit les symptômes positifs Réduit les troubles de l'agentivité Améliore la discrimination soi/non soi Améliore la perception des émotions (rispéridone)

16 Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique : Réduit la désorganisation Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous corticaux Améliore l’intégration développementale dans certains retards du développement Peut réduire des tics (et parfois les accentuer) Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la Tourette (en monothérapie) Réduit les TOC (en association avec les SSRI) Améliore les réactions comportementales liées au «Trouble de la Régulation du traitement des stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle en tant que telle n’est pas régulée)

17 Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique : Régulateur de l'énergie (thymorégulateur) Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut niveau énergétique maniaque) Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité d’être seul avec soi-même au calme») Réduit la labilité émotionnelle Réduit la fluence verbale Réduit une « image négative de soi » liée à une dérégulation« du miroir interne déformant de l'image de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans) Réduit l’irritabilité

18 Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience clinique)
«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant Enfants paranoïdes (symptômes positifs) Enfants paranoïaques (trouble délirant) Psychose à symptômes négatifs Psychose désorganisée Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant Severe mood dysregulation État maniaque à composante mixte Troubles bipolaires Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify) Troubles schizo-affectifs Troubles de la Régulation du traitement des stimuli sensoriels (de la petite enfance)

19 Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience clinique)
Autisme (Troubles Envahissants du Développement) Retard de développement lié à des troubles de la régulation « Mal-être en situation d’être seul » (collage, accaparement) Anxiété de séparation Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI) Tics Syndrome de Gilles de la Tourette Trichotillomanie (avec SSRI) Trouble de la personnalité borderline

20 INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur certains symptômes (selon notre expérience clinique)
Inefficace dans : Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit Absence de sentiment de culpabilité (psychopathie) Perte majeure par symptômes négatifs Troubles désintégratifs Syndrome d’Asperger (en tant que tel) Anomalies de structuration de connectivité Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de mal épileptique prolongé…) Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans l’enfance (hypoglycémies graves répétées)

21 Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans) Rispéridone : Risperdal – flacon de 30 ml 0,1 ml = 0,1 mgr – flacon de 100 ml 0,1 ml = 0,1 mgr – cps de 1 , 2 , 3 … mg  sécables [20, 60, 100 cps]  orodispersibles = Instasolv [28 cps] (si difficultés pour avaler un cp)

22 Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans) Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos  0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos (20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7 ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir) Pour une première prescription : 1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos ( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4 ml/soir) 2) ensuite un rendez-vous d’évaluation, 3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir) (ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir) N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

23 Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans) Rispéridone : – toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus), mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !  permet d’éviter des effets secondaires  permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets positifs  permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets secondaires donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs avant d’éventuels effets négatifs – préférer de faibles posologies, mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !  car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique (différentes des posologies plus importantes)  évite l’apparition d’effets secondaires (dont les dystonies et dyskinésies tardives)

24 Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans) Rispéridone : – ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !  au-delà, pas d’effet positif supplémentaire  au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !) – chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg ! au-delà, effets secondaires … au-delà, altération de la motricité fine et générale – si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :  se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte relationnel ?, … – s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors : ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation, réduire la rispéridone…)

25 Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans) Aripiprazole : Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k), = posologie suffisante dans la majorité des cas, (15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ; 30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …) Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !

26 Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans) Aripiprazole Pour une première prescription : 1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos 2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h) (au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires) 3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin » N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée (capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler) Conseils – pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique, – si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique thérapeutique minimum satisfaisant – ne jamais dépasser 2 mg/10 kg

27 Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans) Aripiprazole Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique déjà prescrit: 1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie identique 2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos en une seule prise, 1/jour, matin ou soir N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action dédoublée sur les récepteurs D2 3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus, 4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)

28 Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans) Aripiprazole Au cours du switch  les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent) Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer l’aripiprazole) Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement

29 Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans) Quétiapine : Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable ! Titration très progressive (+ 30 mg par semaine) Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyper-énergétique important ne répondant pas suffisamment aux antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole) Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de capacités) et/ou anhédonie important(e)s

30 Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans) Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable ! Titration très progressive (+ 30 mg par semaine) La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) : S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne tolérance)

31 Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans) Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans): 1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept jours, puis, 90 mg/soir ; N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg, 2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée, et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous contacter par téléphone pour nous en informer) 3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation, 4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir  100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir) N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour les symptômes négatifs N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ; l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois

32 Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans) Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k) titration progressive (en 2 à 4 semaines) Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg) d'emblée la posologie thérapeutique Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans) Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant ! Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité (pour éviter les effets secondaires des surdosages) Toujours associer une psychothérapie En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les assumer Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de problème

33 Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans) Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k) titration progressive (en 2 à 4semaines) Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg) d'emblée la posologie thérapeutique Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans) Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :  peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids approximatif de référence de départ  peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation  surveiller une prise de poids anormale Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

34 Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée à 10 semaines avec un traitement antipsychotique Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

35 Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Temps s’écoulant avant la survenue d’un syndrome métabolique: différence entre 2 antipsychotiques atypiques chez l’adulte Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique chez des patients adultes atteints de schizophrénie Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole Test Log-rank : p = 0,003 Aripiprazole vs olanzapine : Réduction du risque relatif de 69% Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

36 Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive (sans aucune prise de médication) ! La prise de poids n’est pas toujours due à la médication ! L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids dans une population d’enfants bipolaires Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité) Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le bureau !!!

37 Effets secondaires de la rispéridone dans notre expérience clinique
Somnolence  posologie unique en soirée Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants) Augmentation de la prolactine Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante) Dystonies tardives: particulièrement contractures péri- buccales (dose dépendante) Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience clinique Somnolence réveil difficile Moindre prise de poids

38 Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement (disparaissent systématiquement) Une augmentation de la sensibilité sensorielle/ psychologique (particulièrement les 4 premières semaines) N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité de l’enfant à l’univers des relations Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais davantage chez des adolescents): acathisie Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité » Exceptionnellement, une somnolence constante toute la journée (persistante !) Des troubles du sommeil en début de traitement (qui habituellement disparaissent) SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante) Dystonies tardives: particulièrement contractures péri- buccales

39 Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG) Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine Pas d'altération de la fertilité Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur) N.B. peu d'études chez l'enfant L'Abilify n'est pas recommandé en période d'allaitement (absence de données; possibilité de passage dans le lait maternel)

40 Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool Certains antidépresseurs augmentent l'effet de l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…) La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de l'aripiprazole (qui doit être augmenté) Le valproate n'a pas d'interactions

41 Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Abilify Olanzapine Zyprexa Risperidone Risperdal Quetiapine Séroquel Clozapine Léponex Haloperidol Haldol D2 0,45 +++ 11 4 ++ 160 126 0,7 +++ 5-HT1A 4.4 >7100 210 >830 875 2600 5-HT2A 3.4 ++ 295 16 45 5-HT2C 15 23 ++ 25 1500 1 57 19 + 7 ++ 6 H1 61 7 +++ 20 + 11 ++ 6 +++ 440 M1 >10,000 120 ++ >1500 ? Troubles métaboliques ? Hypotension, vertiges, somnolence Somnolence, poids Somnolence, Constipation Bouche sèche *all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies. Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004 Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002

42 Antipsychotiques atypiques : Conclusion
Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques. Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité. L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication (autisme). Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs. Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres approches. Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie. L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives, parfois spectaculaires et durables. Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour réaliser un diagnostic et une prescription. Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire. Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de la psychothérapie. Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que grâce à l'effet du traitement médicamenteux.

43 Petit bonhomme 1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois Motif Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S. Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe deviennent ingérables) Antécédents familiaux Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif Antécédents Naissance et accouchement : s.p. Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère. Marche : 11,5 mois. Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires. Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.

44 Histoire Une soeur aînée, de 8 ans. Parents séparés depuis 4 mois. Difficultés comportementales en crescendo depuis la 1ère maternelle. À l'école 1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une chose à l'autre, comportements désinhibés, autopunitions, colères. En crescendo de 3 à 5 ans.

45 Lecture sémiologique 1. Forme « super-énergétique » Plein d'énergie
Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour autant de s'activer. 2. Clinique du sommeil Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas endormi trop tardivement) Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant) Il est parfois actif la nuit Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement est prolongé

46 3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)
Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour s'endormir (Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial), il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours d'école en première année maternelle Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un animal S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où se trouve l'adulte Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier, mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal, (il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir" le départ du parent) Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée, il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles. N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher, nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre), 4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de communication Internet

47 4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives Souvent, ce sont des enfants attachants Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité, remplis d'eux-mêmes et de leurs affects b) Hyperlabilité émotionnelle Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des difficultés à gérer leurs modulations. 5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences Intensité de l’effet plaisir/déplaisir Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements) Parfois, ils ont une tendance boulimique Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la population générale Parfois, des comportements d'allure désinhibée Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

48 6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention convergente
Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe d'une chose à l'autre, zappe Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions, voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs) Bavard Difficilement concentré un long moment sur une activité Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée et peut présenter un retard de langage Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance" et de son individualisation 7. Tendance à l'hyperactivité Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant) A tendance à bouger à table lors des repas Souvent, aime les sports et les jeux moteurs …

49 Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « super-énergétique » 2. Clinique du sommeil 3. Le Mal-être en situation d'être seul 4. Couleurs affectives expressives 5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences 6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention convergente 7. Tendance à l'hyperactivité

50 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD » Sur le plan sémiologique : La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD. Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la bipolarité. Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont : la prépondérance de l'attention divergente l'hyperactivité la tendance à être en superforme. Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont : la clinique du sommeil « le mal-être en situation d'être seul" les couleurs affectives expressives l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les appétences

51 Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)
5 ans et 2 mois Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos) 5 ans et 3 mois + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi 5 ans et 4 mois Accepte les limites, demande la permission pour... 6 ans et 7 mois prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) ! rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

52 Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement = Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques) Incluant l'ADHD Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire : Il faut distinguer la forme de bipolarité : Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de variation) Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image négative de soi  irritable !) Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie basse pendant quelques jours à quelques semaines) Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes cliniques de la bipolarité Évaluation des composantes cliniques Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil ! Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de soi, irritabilité ! N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

53 Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyper-énergétique » 2. Clinique du sommeil 3. Le Mal-être en situation d'être seul Risperdal, pour enfants < 10 ans (N.B. chez l’adulte, uniquement l’olanzapine) 4. Couleurs affectives expressives Labilité émotionnelle 5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences 6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention convergente 7. Tendance à l'hyperactivité

54 Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :
Instauration d’un traitement dans la petite enfance D’abord Risperdal ou Abilify Si réponse insuffisante: passer au Séroquel Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyper-énergétique) Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil ! ↗ Posologie :  réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil

55 Actions différenciées entre les différents antipsychotiques atypiques
La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ; mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives ! Un exemple concret Réactions possibles pour un même enfant, avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante (production de multiples feuilles de dessin)

56 Labilité émotionnelle (« démarre au quart de tour »)
Lieux d’action du méthylphénidate 1. Forme « super-énergétique » 2. Clinique du sommeil 3. Le Mal-être en situation d'être seul 4. Couleurs affectives expressives Labilité émotionnelle 5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences, l’impulsivité (« démarre au quart de tour ») 6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention convergente 7. Tendance à l'hyperactivité

57 Le méthylphénidate Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués) - l'hyperactivité - l'impulsivité - des déficits de fonctions exécutives (organisation,…) Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue : – les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde) Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contre-indication N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous Rilatine Présentation : – Rilatine 10 mg : 20 cps sécables – Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules M.R. = Modified Release (libération prolongée) – Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules

58 Le méthylphénidate Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.) – (en Belgique) entre 6 et 17 ans – formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre – valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.) Posologie : – instauration progressive en 14 jours – posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé par deux en mg Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ; 40 kg : min. = 20 mg/jour ;… – posologie habituelle par jour : son propre poids en mg – posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5

59 Le méthylphénidate Cinétique : Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise – durée d’action maximum : 4 heures  1/matin, 1/midi, et 1/16 h Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) : – agit ±30 minutes après la prise – durée d’action maximum : 5 à 6 heures N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg  Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun remboursement)

60 Le méthylphénidate Pour une première prescription :
Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique : Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant l’instauration du méthylphénidate Prescription du méthylphénidate : – toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg – titration progressive en 14 jours – ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour  ¼ cp/matin deux jours ; puis ½ cp/matin quatre jours ; puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ; puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ; puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter (selon la réponse clinique): ¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ; puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ; N.B. = 20 mg/jour (= le poids en mg/jour = posologie habituelle) puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique): 1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h

61 Le méthylphénidate Effets secondaires : Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le repas Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un enfant longiligne maigre sans appétit – des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la cause étiologique, indépendante de la médication) Endormissement plus tardif: – rare, et souvent évité si la titration est progressive – apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin – le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours Coliques abdominales: – très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement

62 Le méthylphénidate Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils demeurent statu quo Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le méthylphénidate peut induire une thymie dépressive – cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie Excitabilité générale du petit enfant : – très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux : nécessite l’arrêt du traitement N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à Paris) – le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée – par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement après instauration du traitement Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie schizophrène présentant des angoisses de morcellement – le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse de morcellement

63 Atomoxétine Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées) Posologie : - instauration progressive : en ±10 premiers jours - puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour - action progressive en 6 semaines Pour une première prescription : – ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ; puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastro-intestinaux de début de traitement Le Strattera a une action continue sur 24 h Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur l’hyperactivité Il semble également avoir un léger effet anxiolytique Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)

64 Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « super-énergétique » 2. Clinique du sommeil 3. Le Mal-être en situation d'être seul 4. Couleurs affectives expressives, labilité émotionnelle 5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences 6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention convergente 7. Tendance à l'hyperactivité

65 Tempérament maniaque bipolaire mixte :
Instauration d’un traitement dans la petite enfance Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel) parfois avec Rilatine Évaluation de la composante mixte En fonction du baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de soi, irritabilité ! sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se décourage, se met en échec,…

66 Tempérament maniaque bipolaire Épisode dépressif majeur intercurrent
Les états bipolaires : trois sous-groupes sémiologiques Image positive de soi (augmentant jusqu’à une image mégalomaniaque) Épisode maniaque Tempérament maniaque bipolaire Épisode dépressif majeur intercurrent (irritabilité) Forme mixte Bas niveau d’énergie Niveau énergétique élevé Épisode dépressif Épisode mixte Image négative de soi (vue comme à travers un miroir déformant de l’image de soi)

67 Tempérament maniaque bipolaire mixte :
Instauration d’un traitement dans la petite enfance Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel) parfois avec Rilatine Évaluation de la composante mixte En fonction du baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de soi, irritabilité ! sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se décourage, se met en échec,…  Ajouter un antidépresseur ! Durant quelques semaines à quelques mois (selon la durée de la variation cyclique à composante mixte)

68 Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet antidépresseur ! Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des antidépresseurs , par exemple dans : - des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité), avec des associations médicamenteuses. - des troubles du comportement. - … Les formes en solution permettent des titrations progressives (Seroxat : paroxétine)

69 Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important : Traitement médicamenteux antérieur Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel) Souvent avec Rilatine Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique (en fonction du baromètre du sommeil) Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10 kg, puis 2 mg /10 kg) une réduction de la composante maniaque peut normaliser la dérégulation dépressive mixte Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors : Seroxat : titration très progressive

70 Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 6 ans) Paroxétine : = Seroxat en solution (un flacon de 150 ml) 2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml) titration progressive ! Pour une première prescription : 1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) – à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin 2) ensuite un rendez-vous d’évaluation, 3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin Évaluer : – la diminution de la composante dépressive mixte – et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

71 En cas de répétition d’épisodes mixtes :
Essai d’un traitement préventif par lamotrigine Lamotrigine = Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité) = Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie) N’agit que sur la composante dépressive (pas sur la composante maniaque) Titration très progressive sur deux mois Une posologie très réduite les trois premières semaines  expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée  arrêt du traitement !

72 Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe! Une contention physique et le calme sont souvent préférables à une injection. Pour un usage habituel chronique mais transitoire : d'abord une recherche précise du diagnostic et des comorbidités les médications précédentes sont souvent suffisantes Prescriptions possibles : neuroleptiques : Dipipéron,… benzodiazépines : Tranxene (clorazépate) Lysanxia (prazépam) S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux tranquillisants

73 Merci pour votre attention

74 la prescription des Psychotropes en pédopsychiatrie dans l’enfance
Séminaires pour les assistants en pédopsychiatrie de l’ULg, les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014 Jean-Marc Scholl, ULg