REVUE DE DOSSIER OCTOBRE 2004

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1 REVUE DE DOSSIER OCTOBRE 2004

2 CAS CLINIQUE 1

3 REGULATION 19:53: appel par le 15 pour son épouse qui présente une douleur thoracique - ATCD de PNO opéré et asthme - lieu 300m du domicile engagement SP CONTRE APPEL: angoisse car arrive à parler - gravité sous estimée 20:00: 2ème appel du mari :sa femme est inconsciente -> SMUR 20:09: bilan SP: cyanose, inconsciente, convulsions QUESTION ? Critères de gravité: parole? Appel d’un asthmatique +++ Attitude différente? SMUR d’emblée +++

4 PRE-HOSPITALIER Arrivée SMUR: 20:13 (20 min): cyanose généralisée
convulsion tonico-clonique cède sous rivotril glasgow à 3 auscultation: sibilants à droite et silence auscultatoire à gauche + tympanisme

5 PRE-HOSPITALIER Intubation puis exsufflation?
Exufflation 4ème EICG axillaire: 20 ml d ’air et 10 ml de sang 2éme exufflation 2ème EICG antérieur: air + aspiration en déclive intubée sous étomidate et célocurine: sat 50% -> 100%, ETCO2 à 90 mmHg URGENCES DECHOCAGE PNO ou silence auscultatoire? Intubation puis exsufflation?

6 URGENCES ATCD: ex clinique: apyrétique - FC = 146/min
asthme depuis l ’âge de 11 ans 5 PNO -> pleurectomie il y a 1 mois allergie pollen, peni et céphalosporine ex clinique: apyrétique - FC = 146/min sous ventilation: bronchospasme bilatéral majeur myosis bilatéral GDS: acidose respiratoire majeure pH = 7,02 PaCO2 = 92 mmHg PaO2 = 356 mmHg HCO3 = 23 mmoll-1 Sat = 99% RP: absence de PNO BB: glycémie = 3,88 g/l K = 5,4 mmoll- Na = 135 mmoll- Créat = 97 µmoll-Tropo = 1 µg/l NFS: Leuco: /mm

7 URGENCES Thérapeutique: ablation du trocart de Kuss
sédation hypnovel-fentanyl continuée Bricanyl IV injection de solumédrol 40 mg Célocurine 50 mg

8 QUESTIONS Intérêt adrénaline IV ou IT?
Sédation meilleur Kétalar? OUI pour intubation Célocurine? Préférer un autre curare Modalités de ventilation? Théophilline?

9 REANIMATION EVOLUTION
Toujours bronchospasme bilatéral glasgow à 7 sous sédation thérapeutique: bricanyl IV solumédrol 60 mg/j adrénaline 0,3/kg/min à visé hémodynamique et ventilatoire sédation et curare

10 REANIMATION EVOLUTION
Évolution ventilation: disparition des sibilants à J2 extubation à J5 disparition du PNO gauche Évolution hémodynamique: hypotension persistante -> échographie : hypokinésie globale et fraction éjection à 30% -> Dobu sidération myocardique sur hypoxie myocardite virale coronaropathie

11 CONCLUSION AAG d ’évolution favorable compliqué par un pneumothorax?
convulsion hypoxique insuffisance cardiaque gauche et dilatation ventriculaire gauche à explorer probablement virale

12 CAS CLINIQUE 2

13 REGULATION > diagnostic? > moyens à engager
CENTRE 15 contacté 00:08 pour un H de 55 ans aux ATCD d ’ictus amnésique et HTA , retrouvé par son épouse par terre, le teint grisâtre, sans trouble respiratoire, aphasique et conscient (yeux ouverts) > diagnostic? > moyens à engager

14 REGULATION PEC par une AP confirme le bilan en ajoutant des vomissements - mise sous O2 départ de lieux à 00:38 (30 min) arrivée hôpital Poitiers 01:25 ( 47 min)

15 URGENCES HYPOTHERMIE à 35°C obnubilé et aphasique
pas de signe déficitaire - pas de BBK teint cyanosé - gris sans dyspnée auscultation normale, sat à 87% sous 10 l/min TA =140/80 - FC = 76/min Diagnostic?

16 URGENCES RP: normale GDS: pH à 7,39 - PaO2 = 105 mmHg - PaCO2 = 40 mmHg - HCO3 = 29 mmoll-1 biolo et fonction rénale normale - NFS, BH normal - TP 100% Méthémoglobine à 68,4% TDM crane normal toxique négative et alcool = 0

17 URGENCES Injection de bleu de méthylène (2ml/kg) et vit C
transfert en réa méd

18 REANIMATION EVOLUTION
Intoxication par ingestion d’aniline évolution défavorable par anoxie très sévère avec MHb > 65% résistant au bleu de méthylène et la réalisation de 2 échanges érythrocytaires et 1 échange plasmatique tableau de défaillance circulatoire et polyviscérale apparaissant à H24 de la prise toxique

19 METHEMOGLOBINEMIE = accumulation intra érythrocytaire de MetHb, dérivé de Hb impropre au transfert O2 (fer à l’état ferrique) différentes situations où les systèmes enzymatiques sont impuissants, absents ou débordés anomalie de l ’Hb (hémoglobinopathie M) anomalie du système enzymatique intoxications +++

20 DIAGNOSTIC MetHb Clinique: mesure du taux de MetHb
cyanose centrale, gris ardoisé, généralisée, en l ’absence de toute cause cardiaque et respiratoire teint brun chocolat du sang non modifié par l ’agitation GDS: PaO2 nale - SatO2 abaissée absence de correction des symptômes sous O2 pur mesure du taux de MetHb circonstances de l ’intox et les produits en causes

21 ANILINE = benzèneamine ou phénylamine
utilisée dans la fabrication nombreux produits phytosanitaire, industrie caoutchouc, polymère liposoluble - intox cutanée, inhalation, ingestion intox aiguë: Formation accrue et rapide de MetHb, coloration bleu-ardoise= signe majeur et précoce lorsque 10 à 15% MetHb faible dose

22 TRAITEMENT Traitement symptomatique: hypotension, O2 avec FiO2 100%
Traitement évacuateur: étape capitale - déshabillage (protection gants) - lavage gastrique + charbon activé pendant les 48h premières heures

23 TRAITEMENT Traitement spécifique: bleu de méthylène :
si signe d ’hypoxie et ou si MetHb supérieur à 30% 2 ml/kg dilué dans sérum phy sur 10 à 15 min cyanose doit s ’atténuer dans l ’heure si échec traitement: déficit en G6PD exsanguinotransfusion: pronostic vital et échec du bleu méthylène prévisible car taux méthémoglobine > à 60%